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    新型冠狀病毒奧密克戎變異株感染者核酸轉(zhuǎn)陰后中醫(yī)證候分布與演變規(guī)律研究*

    2023-03-02 01:19:50姜楠王凱李曉丹李亞?wèn)|鄭文科田盈劉曉敏薛曉雪倪道艷張碩周勝元封繼宏雒明池
    天津中醫(yī)藥 2023年2期
    關(guān)鍵詞:康復(fù)癥狀

    姜楠 ,王凱 ,李曉丹 ,李亞?wèn)| ,鄭文科 ,田盈 ,劉曉敏 ,薛曉雪 ,倪道艷 ,張碩 ,周勝元 ,封繼宏 ,雒明池

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250;2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617)

    新型冠狀病毒(以下簡(jiǎn)稱新冠病毒)的奧密克戎變異株自2021年11月首次被檢測(cè)出后,在世界各地傳播迅速,使全球新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情再次加劇,感染及病死人數(shù)居高不下。既往的研究表明新冠病毒在侵入人體后可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥和后遺癥,至今仍有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的新冠病毒感染者持續(xù)受到各種慢性病癥的困擾[1]。2021年1月,奧密克戎變異株肆虐津城,因此,天津在開(kāi)展新冠肺炎患者救治工作的同時(shí),為促進(jìn)新冠肺炎出院患者生理與心理的全面康復(fù),啟用天津市第一中心醫(yī)院(水西院區(qū))作為定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院,2022年1月26日天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《天津市新冠肺炎恢復(fù)期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案(試行)》[2],派遣專業(yè)的中醫(yī)康復(fù)團(tuán)隊(duì),指導(dǎo)新冠肺炎出院患者進(jìn)行集中康復(fù)[3]。研究通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查的方法,收集天津首輪奧密克戎疫情全部430例感染者核酸轉(zhuǎn)陰后的臨床癥狀、舌象、理化檢查等,從證素及證候方面入手,對(duì)核酸轉(zhuǎn)陰后患者證素、證候的分布情況及演變規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié),旨在明確奧密克戎變異株感染者核酸轉(zhuǎn)陰后的中醫(yī)證候特點(diǎn),為規(guī)范開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合康復(fù),實(shí)現(xiàn)“早期康復(fù)、綜合康復(fù)、自我康復(fù)”的目標(biāo)而提供重要的參考依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 納入天津在2022年1月8日—2022年2月7日期間感染奧密克戎變異株治愈后進(jìn)入定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)的全部新冠肺炎患者共計(jì)430例。其中男191例(占比44.4%),女239例(占比55.6%)?;颊咧形荒挲g為36歲,0~17歲的未成年人114例(占比26.5%),18歲及以上的成年人316例(占比73.5%)。原新冠肺炎疾病分型參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[4],有無(wú)癥狀感染者7例(占比1.6%),輕型205例(占比47.7%),普通型216例(占比50.2%),重癥2例(占比0.5%)。本研究已通過(guò)天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理審查批件號(hào):2020-026-01),對(duì)患者臨床證候進(jìn)行觀察前均已征得患者或其法定監(jiān)護(hù)人的同意,全部430例患者均完成至少14 d的隨訪,觀察過(guò)程中無(wú)脫落。

    1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[4],結(jié)合流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn),具備病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)者確診為新冠肺炎。經(jīng)治療后復(fù)查至少兩次核酸陰性,符合定點(diǎn)救治醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.3 中醫(yī)臨床癥狀收集 結(jié)合新冠肺炎急性期癥狀和文獻(xiàn)報(bào)道的臨床后遺癥[5-6],制定中醫(yī)證候調(diào)查表,包括發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咽部不適(咽癢、咽痛、咽部發(fā)緊等)、口干、氣短、胸悶、心慌、心煩、胸痛、身痛、頭暈、肢體麻木、頭痛、納差、腹脹、不寐、汗出、便秘、便溏、味覺(jué)異常、嗅覺(jué)異常、皮疹、瘙癢共計(jì)25個(gè)癥狀,由中級(jí)職稱及以上的中醫(yī)醫(yī)師完成對(duì)患者的中醫(yī)臨床癥狀收集,對(duì)于不具備表述能力的兒童及存在意識(shí)障礙患者的癥狀采集,按照其法定監(jiān)護(hù)人及責(zé)任醫(yī)護(hù)觀察記錄的癥狀為準(zhǔn)。

    1.4 舌象采集 在靜息狀態(tài)下,患者取坐位或平臥位,將下頜放在固定位置上伸舌,舌尖略向下,使舌面充分暴露,由兩位高級(jí)職稱的中醫(yī)專家對(duì)舌象進(jìn)行判讀,在中醫(yī)證候調(diào)查表中記錄舌色(淡、淡暗、淡紅、紅、暗紅、絳、絳紫),舌形(胖、瘦、瘀點(diǎn)或瘀斑、齒痕、裂紋),苔色(白、黃、焦黃、灰黑、焦黑),苔質(zhì)(薄苔、厚苔、膩苔、剝苔、少苔、無(wú)苔),津液(滑苔、燥苔)等情況,并在征求患者同意后拍照存檔。

    1.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 采集患者外周血,進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能等檢查,由天津市第一中心醫(yī)院(水西院區(qū))完成。

    1.6 證素診斷標(biāo)準(zhǔn) 以臟腑辨證、氣血津液辨證等中醫(yī)辨證診治體系進(jìn)行證候的綜合辨證,證素診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《證素辨證學(xué)》[7]制定。

    1.7 證候分布及演變規(guī)律分析 將首次采集到感染者癥狀、舌象等中醫(yī)證候資料作為觀察第1天,并在第7、14天再次收集中醫(yī)證候資料,統(tǒng)計(jì)第1、7、14天各中醫(yī)臨床癥狀、舌象因子、病位證素、病性證素的頻數(shù)和頻率,分析證候分布特征及變化情況。應(yīng)用聚類分析方法對(duì)430例感染者核酸轉(zhuǎn)陰后首診觀察到的證素進(jìn)行歸納,再由兩位主任醫(yī)師對(duì)聚類分析結(jié)果進(jìn)行分析確認(rèn)其是否符合臨床實(shí)際。根據(jù)感染者恢復(fù)期應(yīng)用中藥情況,分為用藥組(178例)和非用藥組(252例),兩組均給予基礎(chǔ)康復(fù)治療包括對(duì)癥處理、呼吸訓(xùn)練、心理干預(yù)、康復(fù)功鍛煉等,用藥組在此基礎(chǔ)上給予清金益氣顆粒(備案號(hào):津制藥備字Z20210029000)治療,由天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司樂(lè)仁堂制藥廠提供,連續(xù)服用2周,成人每日2次,每次15g口服,兒童每日2次,每次7.5 g口服,統(tǒng)計(jì)兩組第7、14天各證素的轉(zhuǎn)變情況。

    1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 26進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(構(gòu)成比)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,應(yīng)用系統(tǒng)聚類法對(duì)中醫(yī)證素進(jìn)行聚類分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 中醫(yī)臨床癥狀分布及演變情況 將出現(xiàn)頻率小于10次的癥狀舍去,最后得到核酸轉(zhuǎn)陰后14個(gè)主要臨床癥狀,如表1所示。其中第1天最為常見(jiàn)的癥狀依次為:咳嗽、咽部不適、咯痰、乏力、口干、氣短、便秘、不寐、腹脹、納差、胸悶、心煩、汗出和頭暈;第7天時(shí),14個(gè)主要臨床癥狀出現(xiàn)頻率均較前有所下降,咳嗽、咽部不適、咯痰等呼吸系統(tǒng)癥狀仍為最主要的癥狀;第14天時(shí),乏力成為出現(xiàn)頻率最高的癥狀,隨后依次為咳嗽、咽部不適、咯痰、不寐、便秘、口干、氣短、納差、腹脹、心煩、胸悶等。

    表1 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后中醫(yī)臨床癥狀分布及演變情況Tab.1 Distribution and evolution of traditional Chinese medicine clinical symptoms in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例(%)

    2.2 舌象因子分布及演變情況 將出現(xiàn)頻率小于10次的舌象因子舍去,最后得到17個(gè)主要舌象因子,如表2所示。其中第1天最為常見(jiàn)的舌象因子依次為:苔白、舌淡紅、厚苔、薄苔、舌邊有齒痕、舌胖、苔黃、膩苔、舌紅、燥苔、舌有裂紋、舌淡暗、舌淡、舌暗紅、舌瘦、舌絳;除外舌淡紅、苔白、薄苔這3項(xiàng)正常的舌象因子,在第7天時(shí)厚苔、膩苔、舌胖、舌邊有齒痕、苔黃、舌有裂紋出現(xiàn)頻率均較前有所上升;在第14天時(shí)舌淡紅、苔白、薄苔成為最主要的舌象因子,其次是舌胖、舌邊有齒痕,而厚苔、膩苔、苔黃、舌有裂紋、燥苔等出現(xiàn)頻率均較第7天時(shí)明顯下降。

    表2 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后舌象因子分布及演變情況Tab.2 Distribution and evolution of tongue image factors in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例(%)

    2.3 中醫(yī)證素分布及變化情況 將430例感染者核酸轉(zhuǎn)陰后的中醫(yī)臨床癥狀、舌象、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等進(jìn)行綜合分析,判斷其病位及病性證素,將出現(xiàn)頻率小于10次的證素(包括肌膚、筋骨、經(jīng)絡(luò)、腎、陽(yáng)虛、風(fēng)、燥等)舍去,如表3及表4所示。病位證素方面,第1、7、14天時(shí)按照頻率由高到低依次均為:脾、肺、心、大腸、胃、肝,第7天及第14天時(shí)各病位證素出現(xiàn)的頻率均較前有所下降。病性證素方面,第1天時(shí)按照頻率由高到低依次為:氣虛、熱、濕、痰、陰虛、氣滯、血虛、血瘀,第7天時(shí)熱和濕的頻率有所上升,余病性證素頻率均較前下降,第14天時(shí)濕的頻率較第1天有所上升,余病性證素頻率均較前下降,由高到低依次為:氣虛、濕、熱、痰、陰虛、氣滯、血瘀、血虛。

    表3 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后病位證素分布及演變情況Tab.3 Distribution and evolution of disease locaton syndrome elements in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例(%)

    表4 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后病性證素分布及演變情況Tab.4 Distribution and evolution of disease nature syndrome elements in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例(%)

    2.4 證素聚類分析結(jié)果 對(duì)首診觀察到的頻率大于10次的病位及病性證素進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,聚類方法選擇瓦爾德法,距離測(cè)度方法選擇二值變量的平方歐氏距離,圖1所示為聚二類結(jié)果,聚類分析結(jié)果經(jīng)本研究團(tuán)隊(duì)專家討論,其中1類所列病位為脾、肺,病性為氣虛、陰虛、痰、濕、熱,體現(xiàn)了核酸轉(zhuǎn)陰后普遍存在的核心證候,2類所列病位為心、大腸、胃、肝,病性為氣滯、血瘀、血虛,體現(xiàn)了核酸轉(zhuǎn)陰后較為常見(jiàn)的兼證。

    圖1 中醫(yī)證素聚類情況Fig.1 Cluster of traditional Chinese medicine syndrome elements

    2.5 中藥干預(yù)對(duì)核酸轉(zhuǎn)陰后中醫(yī)證候演變的影響根據(jù)患者是否服用清金益氣顆粒,分為用藥組和非用藥組,統(tǒng)計(jì)兩組第7、14天各證素轉(zhuǎn)變情況(即該證素與第1天比較的新增例數(shù)、不變例數(shù)、減少例數(shù)),采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較,結(jié)果如表5及表6所示。第7天時(shí)與非用藥組比較,用藥組病位證素脾、肺,病性證素?zé)帷?、痰、陰虛、氣滯、血虛的頻數(shù)明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或 P<0.01)。第14天時(shí)與非用藥組比較,用藥組病位證素脾、肺,病性證素氣虛、熱、濕、痰、陰虛的頻數(shù)明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或 P<0.01)。

    表5 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后應(yīng)用中藥治療對(duì)病位證素演變的影響Tab.5 Effects of traditional Chinese medicine treatment on the evolution of disease locaton syndrome elements in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例

    表6 430例新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后應(yīng)用中藥治療對(duì)病性證素演變的影響Tab.6 Effects of traditional Chinese medicine treatment on the evolution of disease nature syndrome elements in 430 patients with COVID-19 after nucleic acid turned negative 例

    3 討論

    天津本輪疫情是新冠病毒奧密克戎變異株首次在中國(guó)本土社區(qū)傳播,與之前的幾種變異株相比,奧密克戎引起的急性疾病的嚴(yán)重程度較低。然而,奧密克戎感染引起新冠肺炎長(zhǎng)期癥狀的問(wèn)題仍不能被忽視。新冠肺炎長(zhǎng)期癥狀非常廣泛,主要包括呼吸系統(tǒng)癥狀、心理健康和認(rèn)知問(wèn)題、以及其他癥狀,女性、年輕人和少數(shù)族裔群體更容易有新型冠狀病毒肺炎長(zhǎng)期癥狀[8]。已有研究顯示奧密克戎感染病例中有4.5%的患者會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期癥狀[9],即在急性新冠肺炎開(kāi)始4周或更長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)新癥狀或癥狀持續(xù)存在。本研究結(jié)果顯示,在感染者剛進(jìn)入恢復(fù)期后,咳嗽、咽部不適、咯痰等呼吸道癥狀仍是最主要的癥狀,其次如乏力等軀體功能表現(xiàn),便秘、腹脹、納差等消化系統(tǒng)表現(xiàn),胸悶、氣短等心臟功能表現(xiàn),不寐、心煩、頭暈等精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也較為多見(jiàn);至第14天,各臨床癥狀出現(xiàn)頻率均較前明顯下降,乏力(21.2%)成為出現(xiàn)頻率最高的癥狀,仍有超過(guò)10%的感染者遺留咳嗽、咽部不適、咯痰等呼吸道癥狀以及便秘、腹脹、納差等消化系統(tǒng)癥狀。因此,奧密克戎變異株感染者的病癥值得長(zhǎng)期關(guān)注,早期開(kāi)展中西醫(yī)綜合康復(fù)促進(jìn)其痊愈是非常必要的。

    新冠肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇,既往的研究發(fā)現(xiàn)“濕毒郁肺”為其核心病機(jī),其中醫(yī)證候特點(diǎn)是感染濕毒疫癘之氣,濕毒合邪,“濕、熱、毒、瘀、虛”為主要證候要素[10]。本輪天津疫情仍屬“濕毒疫”范疇,急性感染期多為濕毒郁肺證[11]。而進(jìn)入恢復(fù)期后,如本研究結(jié)果所示:常見(jiàn)的病位證素包括脾,肺、心、大腸、胃、肝,其中脾所占比例最高,達(dá)到74.2%;常見(jiàn)的病性證素包括氣虛、熱、濕、痰、陰虛、氣滯、血虛、血瘀,其中氣虛出現(xiàn)的頻數(shù)最高,占比73.3%,實(shí)性證素以熱、濕、痰多見(jiàn),虛性證素以陰虛和氣虛為主;經(jīng)過(guò)聚類分析得到核酸轉(zhuǎn)陰后普遍存在的核心證候,即氣陰兩虛,兼夾痰濕郁熱,臨床多表現(xiàn)為咽部不適,咳嗽少痰,口干,乏力,氣短,舌淡少津,舌胖大,邊有齒痕等癥;至第14天時(shí),病位證素占比最高的仍為脾,濕的頻率較前有所上升,余病性證素頻率均較前下降,脾虛濕盛成為最為主要的證候,臨床上以乏力、舌胖、邊有齒痕等癥最為多見(jiàn)。由此可見(jiàn),在恢復(fù)期脾為主要的受邪之處,濕邪仍起到了關(guān)鍵的作用。濕為陰邪,脾為濕土之臟,故易傷于濕。脾為后天之本,主司運(yùn)化、升清降濁、營(yíng)養(yǎng)四肢。脾失健運(yùn),氣血生化不足,四肢肌肉失于濡養(yǎng),水谷精微不能上輸于肺,故見(jiàn)乏力、氣短之癥。同時(shí)脾虛則運(yùn)化水濕無(wú)力,痰濕內(nèi)生,濕性重濁,阻遏清陽(yáng),故致乏力倦怠加重。濕性纏綿黏膩,易與其他邪氣雜合而為毒,膠結(jié)日久,極易郁而化熱,傷津耗氣,出現(xiàn)咳嗽少痰、口干、氣短等肺陰虧耗,脾虛氣弱之證。

    根據(jù)上述觀察到的感染者核酸轉(zhuǎn)陰后的中醫(yī)證候特點(diǎn),康復(fù)團(tuán)隊(duì)將中藥制劑清金益氣顆粒作為主要的藥物康復(fù)方法。清金益氣顆粒是由張伯禮院士團(tuán)隊(duì)在總結(jié)武漢、石家莊、天津抗疫康復(fù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上研制而成。該方由人參、麥冬、五味子、茯苓、半夏、玄參、蒼術(shù)、陳皮、甘草片、柴胡、升麻、黃芩片、馬鞭草、蘆根等組成,以培補(bǔ)中氣,養(yǎng)陰生津之藥為君,其后又以升散、芳香、淡滲、溫燥之藥,因勢(shì)利導(dǎo),發(fā)越郁閉之邪,具有益氣養(yǎng)陰,健脾和中,清熱祛濕的功效[12],在既往的新冠肺炎康復(fù)研究中展現(xiàn)了確切的療效及良好的安全性[13],已在《天津市新冠肺炎恢復(fù)期中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案(試行)》中針對(duì)新冠肺炎恢復(fù)期被推薦使用。在集中康復(fù)期間,根據(jù)病情處方用藥,共有178例感染者自愿服用了清金益氣顆粒進(jìn)行康復(fù),結(jié)果顯示第7天時(shí)與非用藥組比較,用藥組病位證素脾、肺,病性證素?zé)?、濕、痰、陰虛、氣滯、血虛的頻數(shù)下降,證素轉(zhuǎn)變情況進(jìn)行組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),第14天時(shí)與非用藥組比較,用藥組病位證素脾、肺,病性證素氣虛、熱、濕、痰、陰虛的頻數(shù)下降,證素轉(zhuǎn)變情況進(jìn)行組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),表明清金益氣顆粒十分契合新冠肺炎患者核酸轉(zhuǎn)陰后之病機(jī),能夠顯著改善氣陰不足,痰濕郁熱之證候,并且能夠加快對(duì)氣滯、血虛等兼證的改善。反觀非用藥組病位證素脾及病性證素濕的頻率均有所上升,提示在自然病程演變過(guò)程中濕邪重濁黏膩,如油入面,最難盡祛,可能是導(dǎo)致后遺癥狀持續(xù)的重要病機(jī),后期持續(xù)給予健脾化濕治療可能對(duì)于減少后遺癥狀、促進(jìn)患者痊愈具有重要的意義。

    綜上所述,奧密克戎變異株感染者雖然臨床癥狀較輕,但后遺癥狀仍值得被長(zhǎng)期關(guān)注。氣陰兩虛,兼夾痰濕郁熱是感染者核酸轉(zhuǎn)陰后普遍存在的核心證候。清金益氣顆粒能夠顯著改善氣陰兩虛、脾虛失運(yùn)、余邪未盡之證候,在核酸轉(zhuǎn)陰后及時(shí)應(yīng)用可以促進(jìn)患者的康復(fù)。

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