地黃飲子治療腎虛血瘀型血管性癡呆的臨床研究

胡長春，秦合偉，姬令山，趙平麗

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是腦血管病變引起的腦損害所致的癡呆，以記憶減退、認(rèn)知功能和執(zhí)行能力障礙為主要表現(xiàn)的一類中樞退行性疾病，是僅次于阿爾茨海默病的第二位常見的癡呆類型[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，血管性癡呆發(fā)病機(jī)制與腦缺血后鈣超載、腦組織酸中毒、炎癥反應(yīng)和相關(guān)凋亡通路的激活等有關(guān)，西醫(yī)藥治療血管性癡呆的臨床療效欠佳，而中醫(yī)藥治療血管性癡呆取得了較好的療效，中醫(yī)藥在臨床應(yīng)用中不斷體現(xiàn)出優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)地黃飲子能夠改善患者的認(rèn)知能力和動物模型的行為學(xué)能力，但其具體作用機(jī)制尚未完全闡明[3-7]?；诖?，本研究采用地黃飲子治療血管性癡呆，觀察地黃飲子對血管性癡呆患者認(rèn)知功能的影響及可能的作用機(jī)制。具體研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究采用多中心隨機(jī)對照試驗設(shè)計，以2019年2月至2022年2月駐馬店市中醫(yī)院和河南省中醫(yī)院收治的100例血管性癡呆患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組，觀察組和對照組各50例。觀察組男25例，女25例；年齡50～73歲，平均年齡(67.83±8.03)歲；受教育程度：初中以上21例，初中13例，小學(xué)16例；平均病程(5.01±0.66)個月。對照組男26例，女24例；年齡52～74歲，平均年齡(66.99±9.77)歲；受教育程度：初中以上23例，初中14例，小學(xué)13例；平均病程(4.98±0.61)個月。兩組患者基本資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《神經(jīng)病學(xué)》[8](DSM-Ⅳ)和《2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(十一)：非阿爾茨海默病癡呆的治療》[9]中血管性癡呆相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在以下多方面認(rèn)知缺陷：①記憶缺損。②a失語，b失用，c失認(rèn)，d執(zhí)行管理能力減弱，以上至少出現(xiàn)一項；①與②中任一認(rèn)知缺陷導(dǎo)致患者的社交能力或職業(yè)減退；存在可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的病因?qū)W證據(jù)：如局灶神經(jīng)功能缺損癥狀或體征，或有提示腦血管疾病的影像學(xué)依據(jù)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]和1997年田金洲等制訂的血管性癡呆中醫(yī)辨證量表(SDSVD)[11]對呆病-腎虛血瘀證的規(guī)定，主癥為智能減退；次癥：神情呆滯，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，喜怒無常，咽干目澀，脘悶納呆，失眠多夢；舌脈：舌質(zhì)黯淡，舌苔白膩，脈沉細(xì)[12]。

1.3 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)呆病-腎精虧虛兼痰瘀阻絡(luò)證(腎虛血瘀證) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；參照臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating，CDR)進(jìn)行分級診斷為輕度癡呆(CDR＝1.0)、中度癡呆(CDR＝2.0)；蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)＜26分(教育年限＜12年加1分)；中醫(yī)證候積分≥7分；性別不限，年齡范圍在50～79歲，病程3～12個月；腦卒中后6個月內(nèi)發(fā)病者，且病情基本穩(wěn)定；研究遵照赫爾辛基宣言及《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過(TCM20190189)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿爾茨海默病和其他類型的癡呆；有精神類疾患病史；既往有其他腦部疾病引起認(rèn)知障礙的病史；各種原因不能接受中藥治療者。

1.4 治療方法 對照組：給予吡拉西坦片(東北制藥集團(tuán)股份有限公司，0.4 g/片，批號20181102、20190602、20201202)，1.6 g/次，3次/d，連續(xù)治療12周。觀察組：采用地黃飲子治療。地黃飲子組方[12]：熟地黃15 g、肉蓯蓉12 g、山茱萸12 g、肉桂10 g、巴戟天12 g、五味子15 g、制附子12 g、茯苓12 g、麥冬15 g、石斛12 g、石菖蒲15 g、遠(yuǎn)志12 g、薄荷9 g、生姜10 g、大棗5 g。以水濃煎，去渣取汁，每次煎取200 mL，煎2次，早晚各一次溫服，共治療12周。

1.5 觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能評定：采用簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)[13]、MoCA[14]評價認(rèn)知功能；采用改良Barthel指數(shù)計分法[15]評價日常生活能力。②認(rèn)知功能相關(guān)遞質(zhì)水平檢測：采用酶聯(lián)免疫法檢測靜脈血降鈣素原基因肽(CGRP) 與5-羥色胺(5-HT)水平。③神經(jīng)元凋亡相關(guān)因子水平檢測：采用RT-PCR法檢測靜脈血B細(xì)胞淋巴瘤-2(BCL-2)、BCL-2相關(guān)X蛋白(Bax)、半胱氨酸蛋白酶(Caspase)-3神經(jīng)元凋亡相關(guān)因子的表達(dá)水平[16]。

1.6 臨床療效評價 參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[17-18]，以MMSE量表評分為參考指標(biāo)，以百分率的變化來表示病情的變化。療效指數(shù)＝(治療后評分- 治療前評分)/治療前評分×100%。顯效：療效指數(shù)≥20%；有效：療效指數(shù)≥12%且＜20%；無效：療效指數(shù)＜12%。總有效率＝(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率[n(%)]表示，采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MSE、MoCA和Barthel指數(shù)評分比較 治療前，兩組MMSE、MoCA和Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)；治療后，兩 組MMSE、MoCA 和Barthel 指 數(shù) 評 分 均 較 治 療前明顯升高(P均＜0.05)，且觀察組MMSE、MoCA和Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組(P均＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者M(jìn)MSE、MoCA和Barthel評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者M(jìn)MSE、MoCA和Barthel評分比較(±s) 單位：分

注：MoCA＝蒙特利爾認(rèn)知評估量表，MMSE＝簡明精神狀態(tài)量表；與治療前比較，*P＜0.05；治療后與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) MoCA MMSE治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 14.59±4.17 27.48±5.11*▲ 17.03±5.12 29.08±3.86*▲ 34.67±5.57 75.56±10.05*▲對照組 50 15.01±5.09 21.01±4.15* 16.96±3.68 22.17±4.24* 34.49±7.03 56.86±8.03*t值 0.319 12.533 0.226 13.678 0.224 13.685 P值 0.766 ＜0.001 0.822 ＜0.001 0.827 ＜0.001 Barthel指數(shù)

2.2 兩組患者CGRP、5-HT水平比較 治療前，兩組患者血清認(rèn)知相關(guān)遞質(zhì)CGRP、5-HT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。治療后，兩組患者血清認(rèn)知相關(guān)遞質(zhì)CGRP、5-HT水平明顯高于治療前(P均＜0.05)，且觀察組血清認(rèn)知相關(guān)遞質(zhì)CGRP、5-HT水平明顯高于對照組(P均＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者CGRP、5-HT水平比較(±s) 單位：pg/mL

表2 兩組患者CGRP、5-HT水平比較(±s) 單位：pg/mL

注：CGRP＝降鈣素原基因肽，5-HT＝5- 羥色胺；與治療前比較，*P＜0.05；治療后與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) CGRP 5-HT治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 88.92±16.91 123.67±29.78*▲ 127.09±31.08 167.45±24.17*▲對照組 50 88.83±19.88 99.13±15.66* 126.98±34.59 136.88±33.66*t值 0.733 20.223 0.587 19.325 P值 0.471 ＜0.001 0.478 ＜0.001

2.3 兩組患者BCL-2、Bax和Caspase-3 水平比較

治療前，兩組患者BCL-2、Bax和Caspase-3等神經(jīng)元凋亡相關(guān)因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。治療后，兩組患者神經(jīng)元凋亡相關(guān)因子BCL-2水平明顯高于治療前(P＜0.05)，且觀察組BCL-2水平明顯高于對照組(P＜0.05)；治療后，兩組患者Bax、Caspase-3水平明顯低于治療前(P均＜0.05)，且觀察組Bax、Caspase-3水平明顯低于對照組(P均＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者BCL-2、Bax和Caspase-3水平比較(±s)

表3 兩組患者BCL-2、Bax和Caspase-3水平比較(±s)

注：BCL-2＝B細(xì)胞淋巴瘤-2，Bax＝BCL-2相關(guān)X蛋白，Caspase-3＝半胱氨酸蛋白酶-3；與治療前比較，*P＜0.05；治療后與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) BCL-2 Bax治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 0.28±0.07 0.86±0.11*▲ 1.05±0.03 0.32±0.06*▲ 1.56±0.31 0.61±0.11*▲對照組 50 0.27±0.06 0.58±0.09* 1.07±0.04 0.58±0.08* 1.53±0.21 0.87±0.10*t值 0.333 12.567 0.215 13.619 0.246 13.677 P值 0.715 ＜0.001 0.803 ＜0.001 0.822 ＜0.001 Caspase-3

2.4 兩組患者臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率98.00%明顯高于對照組78.00%(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討論

血管性癡呆是由腦血管疾病所導(dǎo)致的以記憶、認(rèn)知和行為等高級腦功能障礙為主要表現(xiàn)的一種癡呆亞型，具有一定的可治療性和預(yù)防性，作為唯一可以防治的癡呆，越來越多的學(xué)者對血管性癡呆進(jìn)行深層次的研究，臨床治療血管性癡呆尚無特效藥物，血管性癡呆治療目前主要給予鈣拮抗劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、膽堿酯酶抑制劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、改善腦代謝等藥物，但通過單一靶點(diǎn)藥物治療往往難以達(dá)到預(yù)期效果[19]。

新近研究發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆的發(fā)生發(fā)展與認(rèn)知功能相關(guān)遞質(zhì)CGRP和5-HT密切有關(guān)；CGRP為內(nèi)源性活性神經(jīng)肽，能夠擴(kuò)張血管，開放側(cè)支循環(huán)，提高腦灌注血流量，減輕腦組織缺血缺氧，血清CGRP水平與腦梗死認(rèn)知功能障礙預(yù)后有密切關(guān)系；5-HT是一種單胺能神經(jīng)遞質(zhì)，參與記憶功能的形成與保持，可影響患者精神狀態(tài)和高級腦功能[20-21]。動物實(shí)驗研究也發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆的發(fā)生發(fā)展與神經(jīng)元凋亡相關(guān)因子BCL-2、Bax、Caspase-3有關(guān)，BCL-2可抑制病理相關(guān)靶細(xì)胞凋亡，Bax可激活Caspase-3，促進(jìn)細(xì)胞凋亡[17]。

血管性癡呆屬中醫(yī)學(xué)中“呆病”“癲證”“善忘”“健忘”等范疇，病位在腦，但從臟腑辨證來說病位在腎，腎為先天之本，腎藏精，精生髓，腎精充足則腦髓充足，腎精虧虛是本病發(fā)生的基礎(chǔ)，其病因病機(jī)簡單地總結(jié)為髓海不足、脾虛導(dǎo)致氣血虧虛、精髓失充，進(jìn)而出現(xiàn)腦失濡養(yǎng)、心神失養(yǎng)、津停痰生、瘀血內(nèi)阻、痰瘀蒙竅等病機(jī)，治療當(dāng)以益腎填精為主、佐以化痰通竅為法，標(biāo)本兼顧[4]。中藥藥源廣泛、使用安全、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，在治療血管性癡呆方面獨(dú)具優(yōu)勢。本研究采用地黃飲子治療血管性癡呆，觀察地黃飲子對血管性癡呆患者記憶行為學(xué)、血清認(rèn)知相關(guān)遞質(zhì)和神經(jīng)元凋亡相關(guān)分子表達(dá)的影響。地黃飲子方出自《圣濟(jì)總錄》，方中熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎益精；肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽，四藥合用，可治下元虛衰之本，共為君藥；肉桂、制附子(黑順片)溫養(yǎng)下元、攝納浮陽，可引火歸元；麥冬、石斛滋陰養(yǎng)胃；五味子滋陰斂液，配伍山茱萸可固腎澀精，配伍肉桂可接納浮陽；五藥合用，共為臣藥，可助君藥起到溫陽、補(bǔ)腎、滋陰之功。茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志共為佐藥，具有化痰開竅之功；薄荷、生姜、大棗調(diào)和諸藥，功兼佐使，諸藥合用，陰陽并補(bǔ)，標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)腎填精、開竅化痰之功[12]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，地黃飲子能夠明顯改善血管性癡呆患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，并能夠提高血清認(rèn)知相關(guān)遞質(zhì)CGRP、5-HT水平，降低BCL-2、Bax和Caspase-3等神經(jīng)元凋亡相關(guān)因子水平，發(fā)揮了中醫(yī)藥多途徑多靶點(diǎn)起效的優(yōu)勢。但本研究也存在臨床研究樣本量小、對遠(yuǎn)期療效臨床觀察研究不足的缺點(diǎn)。