認(rèn)知行為療法聯(lián)合心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于PCI術(shù)后STAMI患者的效果

韓會會，毛明月，馮欣，楊銘霞

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI) 因冠狀動脈病變發(fā)生的急性心肌缺血壞死，會嚴(yán)重威脅患者的生命安全， 臨床上使用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可以達(dá)到較好的治療效果[1]，術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù)治療指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度的運(yùn)動可促進(jìn)血液流通，恢復(fù)患者心功能水平，減少STEMI的再發(fā)概率[2]。部分患者在經(jīng)歷過手術(shù)治療后會害怕運(yùn)動過度造成的胸痛、頭暈、支架脫落等情況，導(dǎo)致運(yùn)動耐量水平較低，恐懼情緒增加，因此心臟康復(fù)治療效果不理想，使部分患者PCI術(shù)后仍會出現(xiàn)STEMI的再發(fā)[3]。這類患者因病情較重，需要在短時間內(nèi)再次進(jìn)行PCI手術(shù)。PCI作為有創(chuàng)性手術(shù)治療方式，反復(fù)的PCI手術(shù)治療極容易造成患者對治療效果、治療費(fèi)用、手術(shù)風(fēng)險等的巨大壓力，引起不同程度的心理障礙，其中以抑郁、焦慮情緒最為常見[4]。因此對于PCI術(shù)后STEMI患者的心理治療顯得尤為重要。認(rèn)知行為療法強(qiáng)調(diào)患者對事物的不同看法，正確感知周圍環(huán)境，正確了解疾病，找到積極樂觀的態(tài)度，避免固執(zhí)思維的影響[5]。基于認(rèn)知行為療法在心理學(xué)上的積極作用，本研究通過將認(rèn)知行為療法聯(lián)合心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于PCI 術(shù)后STAMI患者，探討其對患者情緒狀態(tài)以及生活質(zhì)量方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意后(醫(yī)學(xué)倫理2022-004-011)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將2022年4月至11月來河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受治療的84例PCI術(shù)后STEMI患者分為對照組42例與研究組42例。對照組：年齡53～81歲，平均年齡(67.13±4.32)歲，男33例，女9例，再次發(fā)病到治療平均時間(6.23±2.01)h，吸煙28例。研究組：年齡55～78歲，平均年齡(66.87±5.01)歲，男30例，女12例，再次發(fā)病到治療平均時間(6.06±1.88)h，吸煙27例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；再次發(fā)病均在10 h內(nèi)接受PCI治療；合作配合，可協(xié)助完成相應(yīng)量表檢查；術(shù)后存在抑郁情緒，貝克抑郁自評量表(Beck depression inventory，BDI) 評分≥7分患者；簡易精神狀況檢查量表(mini-mental state examination，MMSE) 評分≥24分患者；患者及家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心源性休克患者；既往有精神疾病患者；伴有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾?。话橛心[瘤疾病患者。

1.3 方法 兩組患者入院后均接受常規(guī)的基礎(chǔ)治療，術(shù)后護(hù)理。對照組采取心臟康復(fù)護(hù)理，對患者進(jìn)行統(tǒng)一的飲食、休息、運(yùn)動指導(dǎo)以及疼痛護(hù)理?；颊咝g(shù)后24 h內(nèi)保持絕對臥床，醫(yī)護(hù)人員及其家屬協(xié)助患者進(jìn)行翻身運(yùn)動，按摩四肢肌群。術(shù)后2 d，經(jīng)主治醫(yī)生評估患者情況，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行腹式呼吸以及適當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)端肢體運(yùn)動，如握拳、轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)等。術(shù)后3 d，可協(xié)助患者坐起，自主進(jìn)食和排便，進(jìn)行簡單的四肢伸展、屈曲運(yùn)動，15～20 min/次，3次/d。術(shù)后4 d，可指導(dǎo)患者下床站立、緩慢行走，20～30 min/次，1～2次/d。術(shù)后一周對患者進(jìn)行疾病宣講，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動，30 min/次，4次/周。連續(xù)治療1個月。研究組在對照組的基礎(chǔ)上接受認(rèn)知行為療法，術(shù)后24 h內(nèi)由心理治療師評估病房環(huán)境，為患者及其家屬講解疾病情況，溝通治療方式，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，協(xié)助患者完成相關(guān)量表評分。術(shù)后1 d通過訪談的方式尋找問題，分析患者發(fā)生抑郁情緒的原因，通過臨床實(shí)驗證據(jù)，糾正患者不正確的觀點(diǎn)，引導(dǎo)患者將注意力放到生活中其他地方，通過正確的認(rèn)知和分散患者注意力的方式擺脫對疾病的困擾。通過想象厭惡療法，引導(dǎo)患者想象因不良情緒導(dǎo)致的運(yùn)動量不夠會引起心梗的復(fù)發(fā)，不利于心臟恢復(fù)，增加再次入院的概率，通過厭惡想象糾正患者的不良行為，提高康復(fù)運(yùn)動的積極性。肌肉放松療法引導(dǎo)患者感受肌肉收縮和舒張的過程，通過增加對肌肉的壓力傳達(dá)降低患者感受反應(yīng)，達(dá)到身心放松的作用。在舒適的環(huán)境中，通過對上肢、下肢、肩頸部、胸腹部等肌肉收縮的控制，喚起對身體肌肉的支配，達(dá)到對運(yùn)動的正常耐量。每隔一周評估一次患者情況，糾正錯誤觀點(diǎn)，鞏固核心信念，改變認(rèn)知。1次/周，1 h/次。連續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①血清學(xué)指標(biāo)。對比兩組患者治療前后的血清學(xué)指標(biāo)[7]，采取患者靜脈血5 mL，使用邁瑞Mindray BC-5000全自動血液細(xì)胞分析儀檢查血小板(blood platelet，PLT)、心鈉肽(atrial natriuretic peptide，ANP)、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)以及白介素6(Interleukin-6，IL-6)水平。②情緒狀況。根據(jù)BDI 評分、功能失調(diào)態(tài)度量表(dysfunctional attitude scale，DAS)量表評分，對比兩組患者治療前后的抑郁改善情況[8]，根據(jù)改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index，MBI)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表 (Montreal cognitive assessment，MoCA)，評價兩組患者治療前后的認(rèn)知功能以及生活質(zhì)量[9]。BDI量表總分63分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁情緒越重；DAS量表由40個項目構(gòu)成，采取1～7級評分法，總分40～280分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能失調(diào)越嚴(yán)重；MBI量表總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越好；MoCA量表總分30分，分?jǐn)?shù)越高，表示認(rèn)知功能越好。③不良反應(yīng)發(fā)生情況。對比兩組患者治療結(jié)束后發(fā)生水腫、乏力、心絞痛、心律失常等不良反應(yīng)的情況[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者接受治 療1 個 月 后PLT、ANP、CRP 以 及IL-6 水 平 均 低于治療前，且研究組明顯低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：PLT＝血小板，ANP＝心鈉肽，CRP＝血清C反應(yīng)蛋白，IL-6＝白介素；與同組術(shù)后1 d比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) PLT/(109個·L-1) ANP/(nmol·L-1) CRP/(mg·L-1) IL-6/(ng·L-1)術(shù)后1 d 1個月后 術(shù)后1 d 1個月后 術(shù)后1 d 1個月后 術(shù)后1 d 1個月后對照組 42 335.12±24.37 287.44±26.91* 1.11±0.26 0.77±0.18* 4.11±1.19 2.76±0.45* 52.14±6.04 36.43±6.02*研究組 42 334.17±27.14 245.66±21.78* 1.09±0.23 0.59±0.12* 4.45±0.89 1.51±0.49* 52.19±5.79 24.27±4.89*t值 0.169 7.821 0.373 5.392 1.483 12.177 0.039 10.161 P值 0.866 ＜0.001 0.710 ＜0.001 0.142 ＜0.001 0.969 ＜0.001

2.2 兩組患者情緒認(rèn)知狀況評分比較 兩組患者接受治療1個月后BDI、DAS量表評分均低于治療前，且研究組明顯低于對照組(P＜0.05)；MBI、MoCA量表評分均高于治療前，且研究組明顯高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者情緒認(rèn)知狀況評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者情緒認(rèn)知狀況評分比較(±s) 單位：分

注：BDI＝貝克抑郁自評量表，DAS＝功能失調(diào)態(tài)度量表，MBI＝改良Barthel指數(shù)量表，MoCA＝蒙特利爾認(rèn)知評估量表；與同組術(shù)后1 d比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) BDI DAS MBI MoCA術(shù)后1 d 1個月后 術(shù)后1 d 1個月后 術(shù)后1 d 1個月后 術(shù)后1 d 1個月后對照組 42 8.01±2.19 6.22±1.78* 150.23±14.11 138.23±10.78* 34.56±6.45 78.87±5.22* 16.76±3.11 21.98±2.67*研究組 42 7.89±1.98 4.35±1.29* 151.26±15.23 116.56±12.34* 35.19±5.87 85.29±6.45* 16.89±3.08 25.13±2.33*t值 0.263 5.513 0.322 842.571 0.468 5.014 0.192 5.761 P值 0.793 ＜0.001 0.749 ＜0.001 0.641 ＜0.001 0.848 ＜0.001

2.3 兩組患者心肌梗死發(fā)作情況比較 兩組患者接受治療1個月后的心肌梗死發(fā)作次數(shù)、時間均低于治療前，且研究組明顯低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者心肌梗死發(fā)作情況比較(±s)

表3 兩組患者心肌梗死發(fā)作情況比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 發(fā)作次數(shù)/(次·周-1) 發(fā)作時間/(min·次-1)治療前 1個月后 治療前 1個月后對照組 42 4.58±1.69 2.36±0.65* 14.67±3.29 10.29±2.16*研究組 42 4.63±1.71 0.92±0.23* 14.28±3.40 4.28±1.17*t值 -0.135 13.535 0.534 15.855 P值 0.893 ＜0.001 0.595 ＜0.001

3 討論

PCI可有效重建STEMI患者冠狀動脈血運(yùn)，但因血栓、基礎(chǔ)疾病、心理干預(yù)等情況，可能導(dǎo)致患者心梗的復(fù)發(fā)，患者因病情惡化、反復(fù)手術(shù)、恐懼情緒等會造成巨大的心理壓力，伴發(fā)抑郁狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，不僅要治療患者的軀體疾病，更要關(guān)注患者的心理健康[10]。多項研究表明個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后極容易造成患者的消極情緒，導(dǎo)致康復(fù)治療很難進(jìn)行，不利于疾病的恢復(fù)。心臟康復(fù)治療依賴于患者的主觀能動性，需要患者積極配合治療，增強(qiáng)運(yùn)動訓(xùn)練以此恢復(fù)心功能[11]。認(rèn)知行為療法通過改變患者認(rèn)知以及行為療法，提高患者對治療的信心，增強(qiáng)患者的依從性，治療患者的抑郁狀況，促進(jìn)疾病的恢復(fù)[12]?；谡J(rèn)知行為療法對心理治療的顯著效果，本研究從血清學(xué)指標(biāo)、情緒狀態(tài)、生活質(zhì)量等方面探討認(rèn)知行為療法聯(lián)合心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于PCI術(shù)后STAMI患者的效果。

本研究中發(fā)現(xiàn)研究組的BDI、DAS量表評分均低于對照組，MBI、MoCA量表評分均高于對照組，表示認(rèn)知行為療法聯(lián)合心臟康復(fù)護(hù)理可以減少PCI術(shù)后STAMI患者不良情緒的產(chǎn)生，提高預(yù)后生活質(zhì)量。認(rèn)知行為療法通過糾正患者的錯誤認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)行為變化，引導(dǎo)患者跳出固化思維，改善不良情緒和行為。相關(guān)研究也表示認(rèn)知行為療法可對不良情緒作出積極有效的指導(dǎo)，增強(qiáng)患者對疾病治療的積極性，調(diào)動康復(fù)護(hù)理的依從性，明顯改善患者的抑郁癥狀[13]。患者抑郁狀態(tài)好轉(zhuǎn)后，心理健康水平明顯提高，疾病好轉(zhuǎn)后，生活質(zhì)量明顯提高。

本 研 究 中 發(fā) 現(xiàn) 研 究 組PLT、ANP、CRP 以 及IL-6水平均明顯低于對照組，心肌梗死發(fā)作次數(shù)、時間均低于對照組，表明認(rèn)知行為療法聯(lián)合心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于PCI術(shù)后STAMI患者改善心肌血清學(xué)水平和心肌梗死發(fā)作情況。相關(guān)研究表明心肌梗死與抑郁癥之間的作用機(jī)制可能與PLT的異常激活、ANP異常分泌以及炎癥因子作用有關(guān)[14]。STAMI患者因血運(yùn)情況的異常，導(dǎo)致PLT在血管內(nèi)聚集發(fā)生異常，5- 羥色胺作為神經(jīng)遞質(zhì)常出現(xiàn)PLT密集區(qū)含量更高，導(dǎo)致患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生；ANP會向大腦皮質(zhì)傳遞心臟指令，ANP減少會降低大腦反應(yīng)的靈敏性，造成精神萎靡、情緒低落等癥狀；CRP以及IL-6等炎癥因子的分泌增加會增強(qiáng)核因子-κB的表達(dá)，進(jìn)一步加重抑郁癥狀。抑郁情緒的發(fā)生會加重疾病的進(jìn)展，當(dāng)患者精神狀況好轉(zhuǎn)時也會有利于心功能的恢復(fù)，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)。同時也有研究表明，認(rèn)知行為療法確實(shí)能改善心肌梗死的發(fā)作情況，提高患者的預(yù)后生活質(zhì)量[15]。認(rèn)知行為療法通過改變患者的不正確認(rèn)知，建立新的健康觀念，鞏固患者對抗疾病的信心，改善了患者的抑郁情緒，提高患者預(yù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，認(rèn)知行為療法聯(lián)合心臟康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于PCI術(shù)后STAMI患者改善心肌血清學(xué)水平和心肌梗死發(fā)作情況，減少不良情緒的產(chǎn)生，提高患者的預(yù)后生活質(zhì)量。本研究的不足之處在于樣本量較小，且為單中心研究，研究普遍性受限，后期需進(jìn)行多中心的大樣本研究，進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。