雞尾酒療法聯(lián)合加速康復(fù)理念對老年單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的影響

劉冰潔，王趙洋，陳艷艷，李慧勉

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是重度骨關(guān)節(jié)炎保守治療無效時使用的重要治療手段[1]，可以有效恢復(fù)患肢的運動功能，提高生活質(zhì)量。由于TKA創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛是臨床最常見的并發(fā)癥[2]，也是影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和患者滿意度的重要因素。2003年，BIANCONIM等[3]提出雞尾酒療法，并應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換中。雞尾酒療法是指將一定配比的混合藥物以局部浸潤的方式注射于關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)周圍組織，成分主要以局麻藥為主，聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物、腎上腺素、類固醇激素、非甾體抗炎藥等。其操作簡便，鎮(zhèn)痛效果顯著，目前臨床上已廣泛應(yīng)用，有助于患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，還可以減少阿片類藥物的使用及藥物不良反應(yīng)[4]。加速康復(fù)外科(ERAS)融合多學(xué)科的理念，在圍手術(shù)期應(yīng)用一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的處理措施，減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥、緩解術(shù)后疼痛，加速患者術(shù)后康復(fù)[5]。本研究主要探討雞尾酒療法聯(lián)合ERAS理念對老年TKA患者術(shù)后疼痛控制及膝關(guān)節(jié)功能的影響，為TKA術(shù)后早期鎮(zhèn)痛、促進膝關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科病區(qū)2021年1月至2022年5月因骨性關(guān)節(jié)炎行初次、單側(cè)TKA的患者70例，將研究對象應(yīng)用隨機數(shù)字表分為兩組，每組35例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、術(shù)前靜息及活動狀態(tài)下痛視覺模擬評分法(VAS)評分、膝關(guān)節(jié)活動度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)(倫理批號：2022184)，且所有患者或其家屬均已知情同意并簽字。

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n，(±s)]

注：BMI＝體質(zhì)指數(shù)，VAS＝視覺模擬評分法，下同。

組別 例數(shù) 性別(男/女) 年齡/歲 BMI/(kg·m-2) 術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度/(°) 術(shù)前靜息狀態(tài)VAS評分/分 術(shù)前活動VAS評分/分實驗組 35 12/23 35 13/22 69.37±8.53 25.15±1.82 92.46±7.86 2.53±0.59 6.68±0.11對照組 70.65±7.12 24.63±2.64 94.47±8.19 2.48±0.94 6.57±1.14統(tǒng)計值 0.06 0.68 0.96 1.04 0.26 0.57 P值 0.80 0.49 0.34 0.29 0.79 0.57

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2021年中華醫(yī)學(xué)會對重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；初次、單側(cè)TKA手術(shù)者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～80歲；術(shù)前常規(guī)檢查無明確手術(shù)禁忌證者；患者依從性良好，并能充分理解VAS。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者長期口服抗凝藥物或停用抗凝藥物不足1周者；同期雙膝關(guān)節(jié)置換者；嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病者；明確對雞尾酒療法中的藥物過敏或有使用禁忌證者。

1.3 方法 在圍手術(shù)期，實驗組按ERAS理念給予干預(yù)，對照組給予常規(guī)干預(yù)。

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 實驗組：入院后進行術(shù)前教育，完善相關(guān)術(shù)前檢查，術(shù)前戒煙、戒酒、高蛋白飲食、糾正貧血、控制血糖、血壓。麻醉前6 h禁食，麻醉前2 h 攝入質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖250 mL。術(shù)前不做常規(guī)導(dǎo)尿或術(shù)后24 h內(nèi)盡早拔除。術(shù)前2 d給予非甾體抗炎藥物超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前半小時給予抗生素抗感染。

1.3.2 手術(shù)過程 所有手術(shù)均由同一高年資主任醫(yī)師主刀完成。腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取平臥位，患肢驅(qū)血，上止血帶，壓力設(shè)置為40 kPa(抑或收縮壓+100 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)。取患肢膝前正中切口，暴露關(guān)節(jié)腔，股骨遠端及脛骨平臺截骨，截骨完成后準(zhǔn)備安裝假體。實驗組：安裝假體前，于關(guān)節(jié)囊周圍、韌帶、肌肉等部位多點浸潤注射共50 mL雞尾酒。放置引流管，縫合切口完畢后從引流管注入關(guān)節(jié)腔50 mL雞尾酒，夾閉引流管。雞尾酒混合液具體配方為鹽酸羅哌卡因注射液150 mg (阿斯利康，批號：H20100103)+鹽酸嗎啡注射液5 mg (東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，批號：H21022436)+鹽酸腎上腺素注射液1 mg (遠大醫(yī)藥有限公司，批號：H42021700)加入質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉注射液至100 mL。對照組：用相同方法于相同部位注射同等劑量的生理鹽水。

1.3.3 術(shù)后處理 麻醉清醒后無惡心嘔吐癥狀盡早進飲、進食。每隔2 h冰敷膝關(guān)節(jié)30 min，聯(lián)合靜脈注射氟比洛芬酯注射液1次/d鎮(zhèn)痛，視患者疼痛情況給予口服弱阿片類藥物補救鎮(zhèn)痛。術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后給予低分子肝素4 000 U，1次/d，術(shù)后24 h給予間歇性充氣加壓泵。術(shù)后第1天即進行股四頭肌訓(xùn)練，膝、踝關(guān)節(jié)主被動屈伸訓(xùn)練，待引流管、尿管拔除后鼓勵患者下地站立或行走，持續(xù)關(guān)節(jié)被動(CPM)訓(xùn)練使膝關(guān)節(jié)在1周內(nèi)可屈曲過90°。出院后進行家庭康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)前一般資料 年齡、性別、BMI、術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)前VAS評分。

1.4.2 術(shù)后觀察指標(biāo) 分別記錄實驗組和對照組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、2 d、3 d及7 d術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)下VAS評分和術(shù)后24 h、2 d、3 d及7 d術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)活動后VAS評分(VAS評分滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈)，術(shù)后24 h、2 d、3 d及7 d膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后并發(fā)癥及住院日。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對符合正態(tài)分布的計量資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛評分情況比較 實驗組術(shù)后6 h、12 h、24 h、2 d靜息狀態(tài)下VAS評分均顯著低于對照組(P＜0.05)，術(shù)后3 d、7 d兩組患者靜息狀態(tài)下VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。實驗組術(shù)后24 h、2 d、3 d活動后VAS評分均顯著低于對照組(P＜0.05)，術(shù)后7 d兩組患者活動后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2～3。2.2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較 實驗組術(shù)后24 h、2 d、3 d膝關(guān)節(jié)活動度均顯著大于對照組(P＜0.05)，術(shù)后7 d兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組患者靜息狀態(tài)下VAS 評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者靜息狀態(tài)下VAS 評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d實驗組 35 2.254±0.49 2.80±0.54 3.42±0.46 2.54±0.71 2.22±0.44對照組 35 3.21±0.54 3.26±0.63 3.62±0.64 3.98±0.52 2.80±0.67 2.24±0.45 t值 6.43 5.34 5.79 4.81 1.63 0.19 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較(±s) 單位：(°)

表4 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較(±s) 單位：(°)

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及住院日比較 實驗組術(shù)后住院日及總住院日均顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組患者術(shù)前住院日差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。實驗組中有2例患者出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐，較之對照組3例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓、傷口感染等并發(fā)癥。

表5 兩組患者住院日比較(±s) 單位：d

表5 兩組患者住院日比較(±s) 單位：d

?35組別 例數(shù) 總住院日 術(shù)前住院日 術(shù)后住院日實驗組 35 7.4±2.3 2.5±2.4 4.4±3.7對照組9.7±6.2 2.3±2.5 7.3±5.6 t值 2.07 0.34 2.63 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

TKA是老年患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期的主要治療手段，可以快速有效恢復(fù)受損膝關(guān)節(jié)的功能。Feng等[7]研究顯示，我國TKA病例數(shù)迅速增長，從2011年到2019年增長了5.9倍。但由于手術(shù)創(chuàng)傷引起受損膝關(guān)節(jié)組織產(chǎn)生并釋放大量炎癥因子[8]，加之損傷部位持續(xù)的刺激以及酸中毒引起外周痛覺感受器超敏化，脊髓神經(jīng)元興奮性增加，使患者對疼痛更加敏感，導(dǎo)致患者出現(xiàn)中至重度的術(shù)后疼痛[9]。老年患者身體機能下降，代償能力減弱，術(shù)后疼痛直接限制了膝關(guān)節(jié)的活動范圍及活動時間，加劇了患者的恐懼心理，如果疼痛得不到及時治療，不利于術(shù)后康復(fù)，延長住院時間，并有增加靜脈血栓的風(fēng)險[10-12]。因此，減輕術(shù)后疼痛對TKA術(shù)后老年患者的順利康復(fù)至關(guān)重要。

隨著TKA的增多，ERAS得到了越來越多臨床工作者的關(guān)注。目前，ERAS理念已廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期，得到了令人滿意的效果[13]。ERAS理念強調(diào)醫(yī)師、護士、康復(fù)師等共同參與患者治療的全過程，并對患者進行專業(yè)指導(dǎo)。本實驗從患者入院當(dāng)日開始，通過開展術(shù)前教育，給予營養(yǎng)支持，優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，預(yù)防感染、下肢靜脈血栓，優(yōu)化管道、護理及康復(fù)鍛煉方法等一系列圍手術(shù)期措施緩解患者焦慮情緒[14]，減少手術(shù)應(yīng)激，緩解術(shù)后疼痛，縮短住院時間，加快膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中至關(guān)重要，其應(yīng)用不同機制的藥物和不同的給藥途徑控制術(shù)后疼痛，以達到快速康復(fù)目的。為了進一步深化ERAS理念下的多模式鎮(zhèn)痛方案，本研究采用雞尾酒療法。盡管已有一些研究證實了雞尾酒療法在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中安全有效，但各項研究中雞尾酒的配方及注射方法多種多樣，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法。本研究使用的配方包含了局麻藥、腎上腺素和阿片類藥物，其中局麻藥羅哌卡因，效果持久、對心血管副作用小；嗎啡是一種長效、強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥；腎上腺素可以收縮血管，延長藥物在局部的作用時間。李尚志等人[15]發(fā)現(xiàn)雞尾酒療法可以緩解老年患者TKA術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，同時減少阿片類藥物的使用，且安全有效，適用于ERAS的多模式鎮(zhèn)痛方案中。蔡志清等人[16]發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用雞尾酒結(jié)合ERAS可以減輕患者術(shù)后疼痛、減少術(shù)后失血量，縮短平均及總住院日，加速患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期實驗組靜息狀態(tài)下及活動后VAS評分均明顯下降，膝關(guān)節(jié)活動度明顯改善，術(shù)后及總住院日明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明本研究采用的雞尾酒方案對老年TKA患者術(shù)后早期疼痛及膝關(guān)節(jié)活動度改善效果明顯，符合加速康復(fù)的鎮(zhèn)痛理念。在不良反應(yīng)的發(fā)生率上兩組患者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明本研究應(yīng)用的雞尾酒配方是安全的。

表3 兩組患者活動后VAS 評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者活動后VAS 評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d實驗組 35照組 35值5.52±0.86 4.89±1.12 4.28±0.65 3.67±0.51對6.47±0.93 5.79±1.13 5.10±0.58 3.72±0.49 t 4.43 3.33 5.66 0.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

綜上所述，雞尾酒療法聯(lián)合ERAS理念可以緩解老年TKA患者術(shù)后早期靜息及活動后疼痛，縮短住院時間，改善術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能，加快術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于樣本量少，且隨訪時間不長，其遠期療效及不良反應(yīng)尚需進一步研究。