哌甲酯聯(lián)合功能訓(xùn)練對兒童ADHD的改善效果

許媛媛，朱曉華，劉釗

注意缺陷多動障礙(attentiondeficithyperactivity disorder，ADHD)為臨床常見病癥，好發(fā)于6～10歲兒童，在我國患病率高達(dá)1.5%～10%，臨床以與年齡不相符的多動、沖動、注意力不集中、自我控制能力差等為主要表現(xiàn)，可對患兒社交活動、認(rèn)知、情感功能等造成損害，影響其生長發(fā)育[1-3]?，F(xiàn)階段，臨床針對兒童ADHD多采用西藥治療，常見藥物如哌甲酯(methylphenidate，MPH)等，其屬中樞神經(jīng)興奮劑，經(jīng)口服進(jìn)入機體，可緩解患兒癥狀，改善注意力不集中，減少行為問題，但單獨用藥治療靶點單一，對小腦中樞自動化調(diào)節(jié)作用欠佳，且不良反應(yīng)多，治療具有一定局限性[4-5]。因此，尋找一種安全、有效的治療方案對兒童ADHD尤為重要。功能訓(xùn)練重視認(rèn)知活動在行為、心理問題發(fā)展過程中的重要作用，通過不同訓(xùn)練，可改變其對他人、對自身及對事物的態(tài)度及看法，從而治愈心理及精神疾病[6]。但MPH聯(lián)合功能訓(xùn)練治療兒童ADHD能否進(jìn)一步提升整體治療效果，臨床報道甚少。基于此，本研究收集信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院158例ADHD患兒，旨在探究MPH聯(lián)合功能訓(xùn)練應(yīng)用價值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院2021年1月至2022年1月158例ADHD患兒，依照治療方案不同分成觀察組(n＝79)、對照組(n＝79)。其中觀察組男58例，女21例；年齡8～13歲，平均年齡(10.71±0.54)歲；耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量 表(YGTSS)評 分：42 ～69 分，平 均YGTSS 評 分(55.38±5.28)分；病程1～3年，平均病程(2.02±0.26)年。對照組男56例，女23例；年齡7～13歲，平均年齡(10.64±0.52)歲；YGTSS評分：41～68分，平均YGTSS評分(54.65±5.31)分；病程1～3年，平均病程(1.98±0.25)年。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；臨床資料完整；伴持續(xù)注意力不集中或活動過度及沖動行為；患兒家屬簽署知情同意書；智力商數(shù)＞85分。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲滯；癲癇相關(guān)腦電圖異常；過敏體質(zhì)；品德行為障礙、抽動障礙；兒童精神障礙、焦慮障礙；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、電休克、精神興奮劑治療史。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予MPH晨起口服，起始劑量18 mg/次，1次/d，劑量可依照患兒病情嚴(yán)重程度酌情調(diào)整，但最大給藥劑量需＜54 mg/d。

1.3.2 觀察組 于對照組基礎(chǔ)上配合功能訓(xùn)練治療，共分3個階段實施，第一階段(1～4周)，第1周，采用沙盤游戲，與患兒建立親密關(guān)系；第2周，通過繞線游戲與患兒探討想法、行為及情緒間關(guān)系，并讓其體驗消極想法、行為所引發(fā)不良行為與情緒；第3周，通過患兒接受的游戲方式，培養(yǎng)其良好、積極情緒，并讓其體驗良好、積極、穩(wěn)定情緒所帶來的行為及想法，鼓勵其堅持健康、良好、積極情緒去面對生活及學(xué)習(xí)；第4周，再次通過有效方式讓患兒體驗消極情緒、想法、行為對自身所經(jīng)歷同一件事產(chǎn)生的不同想法、情緒及行為。第二階段(5～8周)，第5周，采用角色扮演方式，讓患兒體驗自身控制能力不足對人際交往帶來的負(fù)面影響及感受；第6周，讓患兒扮演不同角色(好、壞孩子)，讓其分別體驗不同角色對同學(xué)、朋友等人際關(guān)系的影響，改善其人際交往能力；第7周，讓患兒分別扮演父母角色，讓其體驗其與父母間的關(guān)系；第8周，讓患兒分別扮演老師及好、壞孩子，并讓其體驗不同角色帶來的不同感受，改善其與老師間的關(guān)系。第三階段(9～12周)，第9周，通過代幣法訓(xùn)練其注意力，采用“我是木頭人”方式減少其多動、沖動現(xiàn)象；第10周，讓患兒仔細(xì)聽游戲，對其進(jìn)行聽覺注意力訓(xùn)練，幫助其提升聽覺注意力；第11周，讓患兒仔細(xì)聽游戲，對其進(jìn)行視覺注意力訓(xùn)練，幫助其提升視覺注意力；第12周，教授患兒如何更加專注聽講，訓(xùn)練注意力時，為其講述技巧；整體訓(xùn)練采取級別化、個體化方式進(jìn)行，90 min/次，2～3次/周。兩組持續(xù)治療12周。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 兩組均于治療12周后評估，治愈：與治療前相比，ADHD核心癥狀評估量表評分降低＞80%，且臨床癥狀消失；緩解：與治療前相比，ADHD核心癥狀評分下降50%～80%，同時臨床癥狀有所改善；無效：未及上述標(biāo)準(zhǔn)；治愈、緩解計入總有效率。

1.5 觀察指標(biāo) ①兩組總有效率。②兩組治療前、治療12周后執(zhí)行功能改善情況，通過持續(xù)性操作測驗軟件評估，計算機自動記錄平均反應(yīng)時間、漏報數(shù)及錯認(rèn)數(shù)。③兩組治療前、治療12周后ADHD核心癥狀評分，包括9項ADHD注意缺陷核心癥狀群、9項多動沖動核心癥狀群、8項對立違抗癥狀群，每項0～3分，分值越高，核心癥狀越嚴(yán)重。④兩組治療前、治療12周后韋氏兒童智力量表(C-WISC)評分，取C分子給予評價，共3個條目(數(shù)字廣度、算數(shù)及編碼)，共30分，分值越低，認(rèn)知功能越差。⑤兩組治療前、治療12周后神經(jīng)遞質(zhì)[5- 羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、γ- 氨基丁酸(GABA)]水平，取靜脈血3 mL，3 000 r/min轉(zhuǎn)速進(jìn)行10 min離心，取血清，酶聯(lián)免疫法測定血清BDNF水平，高效液相色譜法測定血清5-HT、DA、GABA水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率[n(%)]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒總有效率比較 與對照組總有效率74.68%相比，觀察組88.61%更高(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患兒治療前后執(zhí)行功能比較 與治療前相比，治療12周后兩組反應(yīng)時間均明顯縮短，漏報數(shù)及錯認(rèn)數(shù)明顯減少，其中觀察組反應(yīng)時間縮短幅度更為顯著，漏報數(shù)、錯認(rèn)數(shù)減少幅度更為顯著(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后執(zhí)行功能比較(±s)

表2 兩組患兒治療前后執(zhí)行功能比較(±s)

注：與同組治療前對比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 反應(yīng)時間/ms 漏報數(shù)/個治療前 治療12周后 治療前 治療12周后 治療前 治療12周后觀察組 79 1 053.68±62.47 821.47±29.08a 21.47±4.02 9.82±1.44a 18.13±3.25 5.93±1.10a對照組 79 1 041.39±64.71 911.53±36.92a 20.39±4.08 13.06±2.54a 18.47±3.16 7.85±1.37a t值 1.215 17.032 1.676 9.863 0.667 9.713 P值 0.226 ＜0.001 0.096 ＜0.001 0.506 ＜0.001錯認(rèn)數(shù)/個

2.3 兩組患兒治療前后ADHD核心癥狀評分比較

與治療前相比，治療12周后兩組注意缺陷、對立違抗、多動沖動評分均明顯降低，其中觀察組降低幅度更為顯著(P＜0.001)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后ADHD核心癥狀評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患兒治療前后ADHD核心癥狀評分比較(±s) 單位：分

注：ADHD ＝注意缺陷多動障礙；與同組治療前對比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 注意缺陷 對立違抗治療前 治療12周后 治療前 治療12周后 治療前 治療12周后觀察組 79 15.13±1.74 6.25±1.17a 12.81±1.44 6.08±1.06a 16.47±1.75 5.94±0.88a對照組 79 15.30±1.82 8.46±1.37a 13.06±1.51 8.39±1.24a 16.73±1.68 7.32±1.12a t值 0.600 10.903 1.065 12.586 0.953 8.611 P值 0.549 ＜0.001 0.289 ＜0.001 0.342 ＜0.001多動沖動

2.4 兩組患兒治療前后C-WISC評分比較 與治療前相比，治療12周后兩組數(shù)字廣度、算數(shù)、編碼評分均明顯升高，其中觀察組升高幅度更為顯著(P＜0.001)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后C-WISC評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患兒治療前后C-WISC評分比較(±s) 單位：分

注：C-WISC＝韋氏兒童智力量表；與同組治療前對比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 數(shù)字廣度 算數(shù)治療前 治療12周后 治療前 治療12周后 治療前 治療12周后觀察組 79 5.28±0.76 8.75±1.35a 5.42±0.81 8.87±1.22a 6.08±0.91 8.92±1.42a對照組 79 5.37±0.80 7.42±1.02a 5.58±0.93 7.26±1.17a 6.22±0.94 8.13±1.09a t值 0.725 6.987 1.153 8.466 0.951 3.923 P值 0.470 ＜0.001 0.251 ＜0.001 0.343 ＜0.001編碼

2.5 兩組患兒治療前后神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較 與治療前相比，治療12周后兩組血清5-HT、DA水平明顯降低，血清BDNF、GABA水平明顯升高，其中觀察組血清5-HT、DA水平降低幅度更為顯著，血清BDNF、GABA水平升高幅度更為顯著(P＜0.001)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較(±s) 單位：ng/mL

表5 兩組患兒治療前后神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較(±s) 單位：ng/mL

注：5-HT＝5- 羥色胺，DA＝多巴胺，BDNF＝腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，GABA＝γ- 氨基丁酸；與同組治療前對比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 5-HT DA BDNF GABA治療前 治療12周后 治療前 治療12周后 治療前 治療12周后 治療前 治療12周后觀察組 79 75.58±8.82 52.26±5.37a 6.47±1.40 3.62±0.67a 9.73±2.01 15.28±2.46a 1.39±0.37 2.61±0.56a對照組 79 73.83±8.47 63.48±7.02a 6.28±1.47 5.18±0.86a 9.92±1.96 12.37±2.25a 1.46±0.40 1.89±0.47a t值 1.272 11.283 0.832 12.719 0.602 7.758 1.142 8.753 P值 0.205 ＜0.001 0.407 ＜0.001 0.548 ＜0.001 0.255 ＜0.001

3 討論

近年來，隨著生活節(jié)奏加快、兒童學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)加重，ADHD患病率呈逐年攀升態(tài)勢，對患兒生活質(zhì)量造成極大負(fù)面影響[8-9]。

早期，部分學(xué)者認(rèn)為，ADHD為大腦中樞統(tǒng)籌功能輕微障礙，故多通過去甲腎上腺素再攝取抑制劑或中樞神經(jīng)興奮劑治療，MPH作為中樞興奮劑的臨床首選藥物，經(jīng)口服進(jìn)入機體后，可有效促進(jìn)患兒集中注意力，改善情緒沖動、動作過多、暴躁等癥狀，減少行為問題，但僅通過藥物治療，難以達(dá)到理想預(yù)期[10]。近年來，國外有學(xué)者指出，針對ADHD患兒應(yīng)通過綜合治療方式，培養(yǎng)其有效交流方式，降低破壞性行為，緩解其病情[11]。功能訓(xùn)練為心理-生物-社會綜合干預(yù)模式，其注重對個體社會環(huán)境及物理環(huán)境的調(diào)整，關(guān)注患兒非功能性認(rèn)知及行為問題，對患兒實施干預(yù)時，不斷灌輸理性知識，采用科學(xué)訓(xùn)練程序，改變其自身所出現(xiàn)的行為及心理、認(rèn)知問題[12-13]。本研究數(shù)據(jù)中，治療后與對照組總有效率74.68%相比，觀察組88.61%更高，反應(yīng)時間更短，漏報數(shù)及錯認(rèn)數(shù)更少，注意缺陷、對立違抗、多動沖動評分更低，數(shù)字廣度、算數(shù)、編碼評分更高(P＜0.05)，可見，MPH聯(lián)合功能訓(xùn)練應(yīng)用于兒童ADHD治療可進(jìn)一步提升療效，提高執(zhí)行功能及認(rèn)知功能，改善核心癥狀。分析原因在于，通過行為矯正與功能訓(xùn)練相結(jié)合的綜合方式，將認(rèn)知策略融于兒童ADHD治療中，采用具備趣味性強的聽、視覺訓(xùn)練材料，最大限度誘導(dǎo)患兒興趣，激發(fā)其動機，由易到難，循序漸進(jìn)，改變其自身所出現(xiàn)的行為及心理、認(rèn)知問題，讓其在游戲過程中，不自覺強化聽、視覺注意力，形成多加思考、自我控制、有效解決問題的能力，再將這種能力遷移至個體生活或?qū)W習(xí)中，繼而有效提高其認(rèn)知功能及執(zhí)行能力，促進(jìn)核心癥狀改善，進(jìn)一步提升整體治療效果。

另有研究指出[14-15]，神經(jīng)遞質(zhì)紊亂在ADHD發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，如5-HT、DA、BDNF、GABA等神經(jīng)遞質(zhì)失衡參與ADHD的發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)中，與對照組相比，治療12周后觀察組血清5-HT、DA水平更低，血清BDNF、GABA水平更高(P＜0.001)，說明，MPH聯(lián)合功能訓(xùn)練應(yīng)用于兒童ADHD治療可進(jìn)一步調(diào)節(jié)機體神經(jīng)遞質(zhì)水平。筆者認(rèn)為，這可能在于通過循序漸進(jìn)的功能訓(xùn)練，逐漸啟動機體閑置神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，增強機體神經(jīng)元細(xì)胞興奮性，提升腦神經(jīng)可塑性，促進(jìn)新的傳導(dǎo)通路建立，逐步修復(fù)機體神經(jīng)系統(tǒng)功能，繼而達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平目的。

綜上所述，MPH 聯(lián)合功能訓(xùn)練應(yīng)用于兒童ADHD治療可進(jìn)一步提升療效，提高執(zhí)行功能及認(rèn)知功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，改善核心癥狀。