穴位埋線治療心脾兩虛型失眠有效性與安全性的Meta分析

劉明婷，蔣運(yùn)蘭，盧宇彤，彭寒梅，謝紅梅，陳曾麗

失眠癥是一種以持久而頻繁的入睡困難和(或)睡眠時(shí)間嚴(yán)重不足為特征并引起對(duì)睡眠持續(xù)時(shí)間和/或睡眠質(zhì)量不滿足的睡眠障礙，包括慢性失眠、原發(fā)性或繼發(fā)性失眠、環(huán)境限制性睡眠障礙等[1]。失眠是一種普遍且常見的睡眠問題，在中國(guó)，達(dá)到失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的成人占比為10%～15%[2]，我國(guó)約有3億青年人有失眠這一睡眠問題，而當(dāng)中女性數(shù)量超過了男性，腦力勞動(dòng)者相對(duì)于多于體力勞動(dòng)者，呈慢性化病程，接近半數(shù)呈嚴(yán)重失眠狀況，且持續(xù)時(shí)間在10年以上。嚴(yán)重危害心理健康和生活質(zhì)量，對(duì)個(gè)人和社會(huì)都造成巨大的壓力[3]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示全球有10%～30%的人群正遭受著失眠帶給他們的困擾[4]。穴位埋線法指的是按照中國(guó)針灸學(xué)中的針灸原理，運(yùn)用針具把藥線刺入穴位，以產(chǎn)生并激活經(jīng)脈、調(diào)整氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)整內(nèi)臟，從而起到治愈病癥的目的。在中醫(yī)各種類型的失眠中，以心脾兩虛的情況比較普遍，患者往往表現(xiàn)為嚴(yán)重睡眠障礙，多夢(mèng)易醒，或神志不實(shí)，頭暈?zāi)垦?，或精力倦怠，心煩健忘，面色不華，或食后腹脹，大便溏稀[5]。所以在臨床上選穴埋線被普遍使用以治療此類病癥。該類臨床文獻(xiàn)數(shù)量豐富，但品質(zhì)卻良莠不齊，且并未對(duì)安全性做過系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為此，本文使用Meta分析的方法對(duì)穴位埋線治療心脾兩虛型失眠的有效性與安全性作出了客觀評(píng)價(jià)，并希望為臨床應(yīng)用穴位埋線療法方式防治該類型失眠提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，是否對(duì)盲法和分配隱藏不受約束。研究對(duì)象：確定判斷為心脾兩虛型失眠的患者。對(duì)照與干預(yù)措施：對(duì)照組采用非穴位埋線治療心脾兩虛型失眠；試驗(yàn)組采用穴位埋線，或在對(duì)照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上加穴位埋線療法。結(jié)局指標(biāo)：臨床療效、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、中醫(yī)證候積分。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)出版了的研究論文；無(wú)法獲得全文或原始數(shù)據(jù)的、研究；非中英文文獻(xiàn)；非臨床對(duì)照試驗(yàn)；研究?jī)?nèi)容不吻合。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù) 據(jù) 庫(kù)(Embase)、The Cochrane Library、中 國(guó) 期 刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方資源數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)，搜集以穴位埋線方法治療心脾兩虛型失眠的相關(guān)RCT，檢索時(shí)間設(shè)定為建庫(kù)至2022年9月。檢索一般通過關(guān)鍵詞與自由詞相結(jié)合的形式展開。中文檢索詞包括：失眠、不寐、睡眠障礙、穴位埋線、埋線、心脾兩虛等。英文 檢 索 詞 包 括：agrypnia、insomnia、sleeplessness、dyssomnia、sleep disorder*、catgut implantation at acupuncture point、catgut implantation at acupoint、acupoint ligat thread embed、thread-embedding acupoint ligation、heart-spleen deficiency、insufficiency of heart and spleen、heart-spleen deficiency、deficiency of both heart and spleen、asthenia syndrome of heart and spleen等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者同時(shí)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行交叉核實(shí)。若出現(xiàn)爭(zhēng)議，可進(jìn)行相互討論或由第三位學(xué)者商議處理。文獻(xiàn)篩選時(shí)應(yīng)首先閱讀文獻(xiàn)的題目與摘要，去除明顯不相關(guān)的文章后，仔細(xì)閱讀余下的資料全文，根據(jù)納入要求確定最后的納入。數(shù)據(jù)采集的具體內(nèi)容一般包含：①納入研究的一般資料，包括文獻(xiàn)題目、第一作者名字、出版刊物及出版時(shí)間等。②研究對(duì)象的基線特征，包括樣本量、干預(yù)方法措施、干預(yù)時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)等。③研究質(zhì)量的指標(biāo)，包括研究設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)分組及隱藏、盲法等、結(jié)局指標(biāo)和測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)中推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過RevMan 5.3軟件對(duì)其開展Meta 分析。計(jì)數(shù)資料采取比值比(odds ratio，OR)，計(jì)量資料采取均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(CI)。納入結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.1)，Ι2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。若各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可通過固定效應(yīng)模式開展Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可逐步研究異質(zhì)化來源，在消除了明顯影響臨床異質(zhì)性的因素之后，再通過隨機(jī)效應(yīng)模型開展Meta分析。對(duì)于明顯的臨床異質(zhì)性可用亞組分析或敏感性分析，或只開展描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢出100篇相關(guān)論文，經(jīng)逐級(jí)遴選后，最終納入16個(gè)RCT[7-22]，共1 055例患者，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果納入研究的基本特征見表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 穴位埋線治療心脾兩虛型失眠M(jìn)eta 分析納入文獻(xiàn)基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床療效的Meta 分析

共有14個(gè)RCT[5-10、12-17、19-20]評(píng)價(jià)了臨床 治療效果，各結(jié)果間具有同質(zhì)性(P＝0.46，I2＝0%)，故使用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明：穴位埋線組比對(duì)照組臨床治療效果好 [OR＝4.70，95%CI(3.21，6.88)，P＜0.000 01]，見圖2。

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床療效的Meta 分析圖

2.3.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組PSQI評(píng)分的Meta分析 共有13個(gè)RCT[5-11、14、16-20以PSQI評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)，各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性(I2＞50%)，經(jīng)效應(yīng)模型改變或逐一剔除文獻(xiàn)后對(duì)最終的Meta分析結(jié)果無(wú)明顯影響，故可使用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：穴位埋線法較使用其他方法在降低PSQI評(píng)分方面具有優(yōu)勢(shì)[MD＝-2.46，95%CI(-3.23，-1.69)，P＜0.000 01]，見圖3。2.3.3 試驗(yàn)組與對(duì)照組中醫(yī)證候積分的Meta分析

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組PSQI評(píng)分的Meta 分析圖

共 有5個(gè)RCT[5，10-11，17，19]評(píng) 估 了 中 醫(yī) 證 候 積 分總分，各研究結(jié)果間存在同質(zhì)性(P＝0.47，I2＝0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明：穴位埋線組比對(duì)照組在中醫(yī)證候評(píng)分均有明顯降低作用[MD＝-2.69，95%CI(-3.82，-1.56)，P＜0.000 01]，見圖4。

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組中醫(yī)證候積分的Meta 分析圖

2.3.4 安全性分析 共有3項(xiàng)[11-12，19]研究報(bào)告了不良事件，王玲妹等[11]的研究報(bào)告了2例不良事件，均為在針刺穴位出現(xiàn)輕微青紫；龔陽(yáng)陵[12]穴位埋線組出現(xiàn)了1例不良事件，治療過程中出現(xiàn)暈針反應(yīng)；劉志娟[19]報(bào)告了1例不良事件，針刺穴位出現(xiàn)腫脹疼痛，但經(jīng)處理后均痊愈。其他研究均未報(bào)道不良反應(yīng)事件，可見穴位埋線治療安全有效。

2.3.5 發(fā)表偏倚分析 通過對(duì)漏斗圖像評(píng)價(jià)的發(fā)表分析偏倚，研究漏斗圖結(jié)果表明，在穴位埋線治療失眠臨床療效和PSQI評(píng)分的研究中，可看到圖像的不完整對(duì)稱性分布，提示存在一定的發(fā)表偏倚，見圖5～6。

圖5 穴位埋線治療失眠臨床療效的漏斗圖

圖6 穴位埋線治療失眠PSQI評(píng)分的漏斗圖

2.4 敏感性分析 對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，在逐一刪除納入的文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)在剔除了劉志娟[17]的研究之后，中醫(yī)證候積分指標(biāo)的異質(zhì)性從59%降到0%，剔除該研究后的定量合并結(jié)果與所有研究的總體結(jié)論一致。而在剔除該作者的文獻(xiàn)后，PSQI指標(biāo)的異質(zhì)性只是由83%降到64%，甚至仍然＞50%，與所有研究的總體Meta分析結(jié)果相反。在逐一剔除其他研究，統(tǒng)計(jì)結(jié)果均與所有研究的總體Meta分析結(jié)論相同。

3 討論

失眠雖然是一個(gè)很普遍的病癥，但全世界大部分人都有過偶爾的失眠經(jīng)驗(yàn)，它也是一個(gè)很普遍的睡眠障礙，假如人長(zhǎng)時(shí)間處在失眠狀況下的話，會(huì)危害一個(gè)人的心理健康，使思考能力、記憶以及創(chuàng)造力和社交功能都減退[23]。失眠癥在中醫(yī)上稱為“不寐”“不得眠”，也是中醫(yī)有效治療的疾病之一。指南中也提到了中醫(yī)針灸技術(shù)療法，對(duì)于治療心脾兩虛型失眠有著很大的療效，穴位埋線為中醫(yī)針灸技術(shù)的重要組成部分，將穴位埋線應(yīng)用在心俞、脾俞、太白、中腑、神門等穴上可以起到平補(bǔ)平瀉的治療功效，是一個(gè)融合了多項(xiàng)治療的、多重效應(yīng)與一體的綜合性治療方式[24]。

本研究結(jié)論進(jìn)一步證明了穴位埋線治療心脾兩虛型失眠的有效性，為臨床上應(yīng)用穴位埋線防治本類型疾病提供了循證基礎(chǔ)和借鑒。符合本納入研究的隨機(jī)對(duì)照文章共有16篇，共1 055例患者。對(duì)這16篇文章進(jìn)行了等級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，文章質(zhì)量大多為3～5分，7篇3分，6篇4分，2篇5分，1篇6分，總體質(zhì)量中等偏上。其扣分主要原因在于未詳細(xì)描述或未實(shí)現(xiàn)隨機(jī)方法、分配隱藏和盲法，對(duì)失訪和退出也沒有涉及，樣本量均少。建議在今后的臨床研究或隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等研究報(bào)告中，多注意使用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目傮w設(shè)計(jì)方法和更具體的詳細(xì)說明內(nèi)容，以降低由上述因素所引起的各種偏倚。

本研究根據(jù)目前已出版的大量臨床研究資料加以整理研究，所得到的研究結(jié)果對(duì)醫(yī)務(wù)人員在對(duì)待該類失眠時(shí)的決策也能發(fā)揮一定的作用，穴位埋線在治療心脾兩虛型失眠時(shí)的作用是很大的。但對(duì)于更精確、效率更快地以穴位埋線治療該類失眠的臨床研究還比較少見，因此希望有更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。但除觀察療效外，更重要的是安全性，研究結(jié)果顯示穴位埋線的安全性較高，較少出現(xiàn)不良事件，但任值得我們注意，穴位埋線有明顯的針刺疼痛感，會(huì)造成患者的不適；以及在治療失眠所選的有部分穴位位置較淺或有重要臟器的危險(xiǎn)穴位，或因操作者操作不方便或操作不當(dāng)造成一定的危險(xiǎn)性。所以在進(jìn)行穴位埋線治療時(shí)，操作者應(yīng)是具備完備的理論基礎(chǔ)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生；嚴(yán)格按照操作流程，規(guī)范執(zhí)行，要有較強(qiáng)的無(wú)菌觀念；要在操作前、中、后及時(shí)評(píng)估，對(duì)于不良事件的發(fā)生要有預(yù)判能力，防范于未有，制定措施策略。

本文的不足與局限性：①由于埋線時(shí)會(huì)向患者帶來明顯的針刺疼痛感，納入的文獻(xiàn)不能達(dá)到實(shí)施盲法的標(biāo)準(zhǔn)。②此次Meta研究引用的文獻(xiàn)資料時(shí)間偏陳舊，缺乏時(shí)效性，其結(jié)論很可能因?yàn)槠渌呐R床研究資料的出現(xiàn)而產(chǎn)生差異。③本篇文章只納入了一種常見辨證，研究類型較單一。綜上所述，希望設(shè)計(jì)方案更完善的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究報(bào)告的出現(xiàn)，從而提供更完整的Meta分析研究和更具科學(xué)性的臨床研究以推動(dòng)循證研究結(jié)論。