智謀理論聯(lián)合固本開渠護(hù)理在肝硬化患者中的應(yīng)用

倪方園，翁芳芳，沈青青，呂柳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)急診感染科，浙江杭州 311100

肝硬化是慢性肝病發(fā)展的晚期階段，以廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生等為主要病理特點(diǎn)，患者多表現(xiàn)為乏力、腹脹、食欲不振等[1-2]。肝硬化患者可出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)代謝障礙、體內(nèi)循環(huán)障礙等，在臨床中除予以積極的治療，還需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)[3-4]。但常規(guī)護(hù)理主要以疾病護(hù)理為重點(diǎn)，對(duì)肝硬化患者的營養(yǎng)狀況、疾病獲益感方面的干預(yù)報(bào)道較少[5]。為探討改善肝硬化患者營養(yǎng)狀況和疾病獲益感的護(hù)理方案，本研究將智謀理論聯(lián)合固本開渠護(hù)理應(yīng)用于肝硬化患者中，獲得較理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2021 年12 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)106 例肝硬化患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、研究組，每組各53 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[6]中有關(guān)肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70 歲；③住院時(shí)間大于3 周且臨床資料完整者；④依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌或結(jié)核性腹膜炎者；②合并肝功能衰竭者；③并發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等疾病者；④存在嚴(yán)重精神疾病、心理疾病或認(rèn)知功能、溝通障礙者。患者及其家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：倫審研20200101006）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理：入院后對(duì)患者做好疾病、治療及護(hù)理等相關(guān)知識(shí)的常規(guī)宣教工作；遵醫(yī)囑予患者合理用藥，指導(dǎo)患者以優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽飲食為主?；颊咦≡浩陂g需密切觀察其病情變化，做好并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用智謀理論聯(lián)合固本開渠護(hù)理：①基于智謀理論的護(hù)理[7-8]。結(jié)合智謀理論，根據(jù)肝硬化患者不同階段的需求制定個(gè)人智謀、社會(huì)智謀具體措施：第1～3d，a.個(gè)人智謀：向患者詳細(xì)講解肝硬化的發(fā)病疾病、治療方案、預(yù)后、常見并發(fā)癥、預(yù)防措施、營養(yǎng)等知識(shí)。告之患者自我情緒管理技巧；b.社會(huì)智謀：指導(dǎo)患者調(diào)整人際關(guān)系、家庭關(guān)系，獲取家庭、社會(huì)支持，告之患者及其家屬正確的營養(yǎng)評(píng)估方法，在“固本開渠”膳食基礎(chǔ)上科學(xué)飲食。第3～5d，a.個(gè)人智謀：評(píng)估患者治療期間肝性腦病的先兆癥狀、出血、大小便等并發(fā)癥，并加強(qiáng)預(yù)后和指導(dǎo)。加強(qiáng)病情觀察和并發(fā)癥護(hù)理，如出現(xiàn)消化道出血，需絕對(duì)禁臥，暫時(shí)禁食，嘔血時(shí)將頭偏向一側(cè)；b.社會(huì)智謀：告知患者利用醫(yī)生、護(hù)士等正式援助，以獲取正確的自我護(hù)理方案和飲食指導(dǎo)。第7～14d，a.個(gè)人智謀：對(duì)前1 周的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估，分析存在的問題，并予以解決。告知患者在日常生活中正性的自我暗示，如回憶美好的經(jīng)歷、自我鼓勵(lì)等；b.社會(huì)智謀：指導(dǎo)患者利用家屬、朋友、病友等非正式援助，以獲取良好的家庭、社會(huì)支持，并與病友分享經(jīng)驗(yàn)。第14～21d，a.個(gè)人智謀：對(duì)前2 周的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)估，找出效果較差的干預(yù)措施的原因并糾正。組織患者觀看勵(lì)志電影、病友交流會(huì)等，鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自身的情感、苦惱等；b.社會(huì)智謀：教授患者有效的溝通技巧，通過簡潔的言語獲取有用的信息。第21d～出院前，a.個(gè)人智謀：總結(jié)前3 周護(hù)理過程的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，并進(jìn)行改進(jìn)。建立患者微信群，為患者提供便利的咨詢途徑、病友交流途徑；b.社會(huì)智謀：指導(dǎo)患者出院后利用微信群有效咨詢，并告知最為合適的咨詢時(shí)間。②固本開渠護(hù)理[9]。入院的第1d，請(qǐng)中醫(yī)科依據(jù)“固本開渠”理論對(duì)患者進(jìn)行辨證分型，并對(duì)不同證型患者制定針對(duì)性藥膳，肝腎陰虛者選擇枸杞麥冬排骨湯，組方：枸杞子50g、麥冬和石斛各30g、冬瓜250g、排骨250g；脾腎陽虛者選擇參芪瘦肉湯，組方：黨參和黃芪各30g、肉桂5g、瘦肉250g；氣滯血瘀者選擇當(dāng)歸三七排骨湯，組方：當(dāng)歸30g、三七粉15g、排骨250g。由營養(yǎng)科配膳，烹煮方法：將組方食材放入砂鍋并加1L 水，以武火煮沸后調(diào)為文火燉煮至400ml，由責(zé)任護(hù)士發(fā)放，入院當(dāng)天至第3 周每日發(fā)放藥膳，指導(dǎo)患者早晚各食用200ml。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 營養(yǎng)狀況 護(hù)理前、護(hù)理后3 周，采用主觀整體營養(yǎng)狀況評(píng)估量表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，該量表涉及患者自評(píng)、醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，問卷信效度良好，Cronbach's α 為0.81，總分0～35分，分值越高，表示營養(yǎng)狀況越差。同時(shí)，檢測(cè)患者的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），取患者晨空腹靜脈血3ml，采用溴甲酚綠法測(cè)定白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。

1.3.2 疾病獲益感 護(hù)理前、護(hù)理3 個(gè)月，采用疾病獲益感量表中文版進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括患者的接受度、家庭關(guān)系、世界觀、個(gè)人成長、社會(huì)關(guān)系、健康行為6 項(xiàng)，共22 個(gè)條目，總分22～110 分，分值越高，說明疾病的獲益感越高，Cronbach's α 系數(shù)為0.765～0.826[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、肝硬化Child-Pugh 分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的PG-SGA 評(píng)分和BMI 比較

護(hù)理前，兩組患者的PG-SGA 評(píng)分和BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理3 周后，研究組的 PG-SGA 評(píng)分低于對(duì)照組，BMI 低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的PG-SGA 評(píng)分和BMI 比較（）

表2 兩組患者的PG-SGA 評(píng)分和BMI 比較（）

注：與本組護(hù)理前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較

護(hù)理前，兩組患者的ALB、Hb 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理3 周后，研究組患者的ALB、Hb 均高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較（，g/L）

表3 兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)比較（，g/L）

注：與本組護(hù)理前比較，*P<0.05

2.4 兩組患者的疾病獲益感比較

護(hù)理前，兩組患者的疾病獲益感各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理3 個(gè)月，研究組患者的疾病獲益感各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的疾病獲益感比較（，分）

表4 兩組患者的疾病獲益感比較（，分）

注：與本組護(hù)理前比較，*P<0.05

3 討論

肝硬化患者病程長，營養(yǎng)狀況差，情志不遂，可加重其病情進(jìn)展，因此，對(duì)肝硬化患者的護(hù)理需注重其營養(yǎng)狀況、情志改善[11-13]。

本研究將智謀理論聯(lián)合固本開渠護(hù)理應(yīng)用于肝硬化患者中，對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)住院護(hù)理3 周后研究組患者的PG-SGA 評(píng)分低于對(duì)照組，BMI 低于對(duì)照組；同時(shí)，研究組患者的ALB、Hb 水平均高于對(duì)照組，分析其可能原因是該聯(lián)合護(hù)理方案能有效改善肝硬化患者的營養(yǎng)狀況。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化病機(jī)為肝、脾、腎受損為本，氣滯、血瘀、水停為標(biāo)，病性為本虛標(biāo)實(shí)[14-15]。施膳遵循“扶正固本”、“開渠利水”原則，對(duì)患者進(jìn)行辨證分型后，肝腎陰虛者選擇枸杞麥冬排骨湯，枸杞能滋補(bǔ)肝腎，麥冬養(yǎng)陰生津，石斛滋陰生津，冬瓜利水消腫；脾腎陽虛者選擇參芪瘦肉湯，黨參能補(bǔ)益中氣、養(yǎng)血生津，黃芪補(bǔ)氣升陽、利水消腫，肉桂溫補(bǔ)腎陽；氣滯血瘀者選擇當(dāng)歸三七排骨湯，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，三七活血化瘀。補(bǔ)氣健脾藥有護(hù)肝作用，根據(jù)患者的證型實(shí)施針對(duì)性的膳食，扶正固本，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。胡麗等[9]研究認(rèn)為對(duì)肝硬化肝腹水患者實(shí)施基于“固本開渠”理論辨證施膳，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理方式可改善患者的營養(yǎng)狀況。在基于智謀理論的護(hù)理中，前期向患者講解營養(yǎng)知識(shí)、健康指導(dǎo)等，通過改善患者的自我效能來改善其飲食習(xí)慣，為營養(yǎng)狀況改善奠定基礎(chǔ)。中期指導(dǎo)患者利用正式援助來獲取正確的自我護(hù)理方案和飲食指導(dǎo)，使其保持科學(xué)飲食，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況。通過智謀干預(yù)后可提高患者的認(rèn)知水平，增加機(jī)體壓力應(yīng)對(duì)能力，調(diào)節(jié)免疫功能，有助于營養(yǎng)狀況的改善。

本研究還對(duì)患者的疾病獲益感進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，護(hù)理3 個(gè)月后研究組患者的接受度、家庭關(guān)系、世界觀、個(gè)人成長、社會(huì)關(guān)系、健康行為評(píng)分均高于對(duì)照組，分析其可能原因是智謀理論聯(lián)合固本開渠護(hù)理能提高肝硬化患者的疾病獲益感。智謀理論包括個(gè)人智謀、社會(huì)智謀，基于智謀理論的護(hù)理能提高患者的智謀水平，有利于改善其生理、心理狀況[16]。在基于智謀理論的護(hù)理中，加強(qiáng)疾病、治療相關(guān)知識(shí)宣教，能不斷增強(qiáng)患者對(duì)疾病、治療的接受能力；同時(shí)，指導(dǎo)患者掌握正確的自我情緒管理方案，有效調(diào)節(jié)自身情緒，提升個(gè)人成長水平。通過不同階段的個(gè)人智謀、社會(huì)智謀能糾正患者不良的生活、飲食習(xí)慣，使其保持健康生活方式和積極態(tài)度。指導(dǎo)患者充分利用非正式援助，有利于改善患者的家庭關(guān)系、社會(huì)關(guān)系。

綜上所述，智謀理論聯(lián)合固本開渠護(hù)理應(yīng)用于肝硬化患者中，不僅能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，還能提高其疾病獲益感。