頸動脈斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)動脈狹窄程度聯(lián)合ESRS評分對腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值

楊李霞，蔣天安，張麗，何金峰

1.臺州市立醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，浙江臺州 318000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310003；3.臺州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江臺州 318000

腦梗死是一種發(fā)病率、致殘率及復(fù)發(fā)率均較高的腦血管疾病[1]，腦梗死復(fù)發(fā)者的致殘率及病死率均明顯高于首發(fā)者。只有早期發(fā)現(xiàn)腦梗死患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，并對其進(jìn)行干預(yù)與治療，才能有效降低其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評分量表（Essen stroke risk score，ESRS）是目前臨床醫(yī)生用于預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的一種較為有效的工具[3-4]，但其并未包括頸動脈斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)動脈狹窄程度等較為客觀的影像學(xué)指標(biāo)。本研究旨在通過頸動脈斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)動脈狹窄程度和ESRS 評分相結(jié)合的方法來預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019 年3 月至2021 年2 月于浙江省臺州市立醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的初發(fā)腦梗死患者120 例，入選者均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、頭顱CT 等檢查證實(shí)為初發(fā)腦梗死患者，且臨床資料完整并完成1 年隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血性疾病、心房顫動和心律失常等引起的心源性腦梗死；②伴有肝腎疾病、嚴(yán)重的全身感染或惡性腫瘤患者等。入選的初發(fā)腦梗死患者中，男74 例，女46 例。年齡29～92 歲，平均（62.1±3.5）歲。所有入選患者均簽署知情同意書，經(jīng)浙江省臺州市立醫(yī)院倫理學(xué)委員會審議通過（倫理審批號：2022-LWYJ-001）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 使用東芝SSA-790A 及日立圖騰超聲診斷儀，采用6～12MHz 線陣探頭，對入選患者行常規(guī)頸動脈超聲掃查，若患者頸動脈內(nèi)中膜厚度≥1.5mm，說明有斑塊形成。根據(jù)超聲圖像特點(diǎn)分為軟斑、硬斑及混合斑塊；斑塊呈弱回聲或等回聲者為軟斑；斑塊纖維化、鈣化，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，后方伴聲影者為硬斑；斑塊兼有軟斑和硬斑回聲特點(diǎn)者為混合斑塊。

1.2.2 計(jì)算機(jī)斷層血管造影成像（computed tomography angiography，CTA）及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查 CTA選用美國GE 公司生產(chǎn)的LightSpeed 64 排多層螺旋CT，MRA 選用德國西門子公司生產(chǎn)的NOVUS 1.5T磁共振掃描儀，采用時(shí)間飛躍三維磁共振血管成像技術(shù)分別對顱內(nèi)血管進(jìn)行掃查，檢測顱內(nèi)血管狹窄程度，如顱內(nèi)存在多條血管狹窄或同一條血管存在多處不同程度狹窄，則以最窄處來評估狹窄程度。血管狹窄率[6]=（狹窄遠(yuǎn)端正常管腔直徑-狹窄處剩余管腔直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常管腔直徑×100%。血管狹窄率<50%為輕度狹窄，50%～69% 為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。

1.3 ESRS 評分標(biāo)準(zhǔn)[7]

年齡65～75 歲、高血壓、糖尿病、既往心肌梗死、其他心臟?。ǔ庑募」Ｋ篮托姆款潉樱?、外周動脈疾病、吸煙、既往短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中史各計(jì)1 分，年齡>75 歲計(jì)2 分，最高分9 分，分值≥3 分為高危組，<3 分為低危組。

1.4 腦梗死1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的評估

所有入組患者入院后均予拜阿司匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集劑及阿托伐他汀穩(wěn)定動脈斑塊等治療，同時(shí)治療高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素。大部分患者入院時(shí)已過急性腦梗死靜脈溶栓的時(shí)間窗，少部分處于溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者因家屬不同意也未予溶栓，顱內(nèi)動脈重度狹窄患者也未放支架，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。對所有入組患者進(jìn)行門診復(fù)診或電話隨訪等方式進(jìn)行最長1 年的隨訪研究。如患者原有癥狀加重或在原來的基礎(chǔ)上增加新的癥狀，且經(jīng)頭顱MRI、CT 等檢查證實(shí)有新發(fā)的腦梗死病灶則為腦梗死復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。采用Logistic 回歸分析頸動脈斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)動脈狹窄程度與ESRS 分層模型對腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測性能，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈斑塊性質(zhì)與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系

不同性質(zhì)的頸動脈斑塊患者其腦梗死1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.518，P<0.001）。無斑塊組腦梗死1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率與硬化斑塊組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)校正后χ2=0.004，P=0.949）；混合斑塊組腦梗死1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率與無斑塊組及硬化斑塊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.387，P<0.001）；軟斑組腦梗死1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率與無斑塊組及硬化斑塊組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)校正后χ2=14.387，P<0.001），見表1。

表1 頸動脈斑塊性質(zhì)與腦梗死復(fù)發(fā)間的關(guān)系[n（%）]

2.2 顱內(nèi)動脈狹窄程度與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系

不同程度的顱內(nèi)動脈狹窄患者腦梗死1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher 確切概率法，P<0.001）。中度狹窄組腦梗死1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率與正?；蜉p度狹窄組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)校正后χ2=3.808，P=0.051）；重度狹窄組腦梗死1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率與正?；蜉p度狹窄組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)校正后χ2=16.514，P<0.001），閉塞組腦梗死1 年內(nèi)復(fù)發(fā)率與正?；蜉p度狹窄組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher 確切概率法，P=0.011），見表2。

表2 顱內(nèi)動脈狹窄程度和腦梗死復(fù)發(fā)間的關(guān)系[n（%）]

2.3 ESRS 評分與腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系

根據(jù)ESRS 危險(xiǎn)度分層，腦梗死患者低危組共53 例，1 年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)6 例，未復(fù)發(fā)47 例，復(fù)發(fā)率11.3%；高危組共67 例，1 年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)22 例，未復(fù)發(fā)45 例，復(fù)發(fā)率32.8%；低危組和高危組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.657，P=0.006），說明高危組1 年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高于低危組。

2.4 頸動脈斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)動脈狹窄程度及ESRS評分預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)能力的Logistic 分析

分別進(jìn)行頸動脈斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)動脈狹窄程度、ESRS 分層模型及三者聯(lián)合對腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測能力進(jìn)行Logistic 分析，繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）（圖1），得到按ESRS 分層模型預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）為0.648，頸動脈斑塊性質(zhì)預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的AUC 為0.791，顱內(nèi)動脈狹窄程度預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的AUC 為0.789，三者聯(lián)合預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的AUC 為0.871，說明三者聯(lián)合預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的效能最高，見表3。

表3 頸動脈斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)動脈狹窄程度及ESRS 評分對腦梗死復(fù)發(fā)預(yù)測能力的 Logistic 分析

圖1 ESRS 分層模型、頸動脈斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)動脈狹窄程度及三者聯(lián)合預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的ROC 曲線

3 討論

腦梗死的復(fù)發(fā)是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果[7-8]，Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評估體系雖然包涵許多腦血管危險(xiǎn)因素，但缺少更為客觀的影像學(xué)檢查結(jié)果，也未對腦血管本身作出評價(jià)，因而存在一定的局限性[9-10]。本研究旨在探討一種新的卒中風(fēng)險(xiǎn)評估體系，即基于Essen 卒中風(fēng)險(xiǎn)評估體系聯(lián)合頸動脈斑塊性質(zhì)及顱內(nèi)動脈狹窄程度這兩個(gè)新指標(biāo)，是否能更準(zhǔn)確地預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本組研究結(jié)果顯示，腦梗死患者頸動脈斑塊軟斑組及混合斑塊組復(fù)發(fā)率分別為52.6%、44.8%，顯著高于硬斑組及無斑塊組的8.6%、5.4%，表明頸動脈斑塊性質(zhì)與腦梗死的復(fù)發(fā)密切相關(guān)；Logistic 回歸分析也顯示頸動脈斑塊中的軟斑和混合斑塊是腦梗死1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因，可能是軟斑和混合斑內(nèi)脂質(zhì)含量較高，使其相對不穩(wěn)定，易發(fā)生斑塊破裂，致使斑塊內(nèi)的脂質(zhì)和膠原暴露而激活血小板，啟動凝血反應(yīng)，形成血栓，構(gòu)成腦梗死復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[11]；如果斑塊脫落成為栓子，繼而發(fā)生顱內(nèi)動脈栓塞，則可再次發(fā)生腦梗死[12-13]。有研究表明，頸動脈斑塊是腦梗死復(fù)發(fā)的重要栓子來源[14-16]。此外，頸動脈斑塊也可導(dǎo)致頸動脈狹窄，嚴(yán)重者甚至閉塞，從而影響腦部血流灌注，使大腦缺血、缺氧而致腦梗死復(fù)發(fā)[17-19]。因此，對有頸動脈斑塊特別是有軟斑或混合斑塊的腦梗死患者，臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行積極干預(yù)治療，盡量延緩頸動脈斑塊的進(jìn)展，穩(wěn)定新生的頸動脈斑塊，對預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)同時(shí)改善其預(yù)后有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞時(shí)，1 年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)的概率顯著上升。Logistic回歸分析也顯示顱內(nèi)動脈的重度狹窄或閉塞是獨(dú)立于ESRS 評分預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。Turan等[20]研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈重度狹窄者具有很高的卒中復(fù)發(fā)率。樊敬峰等[21]報(bào)道，ESRS 與癥狀側(cè)顱內(nèi)動脈狹窄程度存在著相關(guān)性；ESRS 評分高者其顱內(nèi)動脈狹窄率也高，腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也明顯提高，因此對顱內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞的高危組患者，除積極預(yù)防治療相關(guān)的危險(xiǎn)因素外，還應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇有效的治療措施（如顱內(nèi)大血管支架置入術(shù)等），盡量延緩或避免腦梗死的復(fù)發(fā)，改善其預(yù)后[22-23]。

本研究通過繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用ESRS評分時(shí)，AUC 為0.648；而頸動脈斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)動脈狹窄程度聯(lián)合ESRS 評分預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的AUC為0.871，面積較前者大，表明與單獨(dú)應(yīng)用ESRS 評分比較，聯(lián)合應(yīng)用頸動脈斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)動脈狹窄程度可提高預(yù)測腦梗死患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的能力。

綜上所述，頸動脈斑塊中的軟斑和混合斑塊及顱內(nèi)動脈的重度狹窄或閉塞可作為獨(dú)立于ESRS 評分的預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。頸動脈斑塊性質(zhì)、顱內(nèi)動脈狹窄程度聯(lián)合ESRS 評分能較好地預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的預(yù)測價(jià)值。