MRI 增強(qiáng)在急性缺血性腦卒中腦灌注狀態(tài)中的評估價(jià)值

凌志宇，夏英意，胡靈芝，舒紅格

1.浙江省永康市第一人民醫(yī)院放射科，浙江永康 321300；2.浙江省永康市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江永康 321300；3.武漢華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科，湖北武漢 430000

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）發(fā)病率約占腦卒中總?cè)藬?shù)的80%，若未予以及時(shí)有效干預(yù)，可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損程度呈階梯式加重[1-3]。研究認(rèn)為[4-5],AIS 發(fā)生是一個(gè)多因素多環(huán)節(jié)復(fù)雜的病理生理過程，腦血流、腦灌注不同狀態(tài)對患者病情發(fā)展與預(yù)后起著決定性作用。因此，早期客觀評價(jià)AIS 患者腦血流、腦灌注狀態(tài)，有助于臨床實(shí)施個(gè)性化治療方案，有利于改善預(yù)后。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷更新發(fā)展，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在腦血流及病灶區(qū)域腦功能代謝評估方面受到越來越多關(guān)注，其中MRI 增強(qiáng)掃描可提供血流動力學(xué)信息，有效反映腦組織微循環(huán)灌注情況[6-8]。本研究采用MRI 增強(qiáng)掃描檢查，旨在為臨床評估腦灌注狀態(tài)、擬定針對性治療方案、促進(jìn)預(yù)后改善提供循證支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年9 月至2020 年1 月永康市第一人民醫(yī)院和武漢華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院53 例AIS患者，根據(jù)病情控制情況分為病情進(jìn)展組（n=19）與病情穩(wěn)定組（n=34）。設(shè)計(jì)調(diào)查問卷收集所有研究對象的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、疾病分型、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分等內(nèi)容。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情進(jìn)展組發(fā)病后6h至7d 內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能進(jìn)展，NIHSS 評分增加≥2 分；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]中AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT、MRI 等檢查確診為AIS，發(fā)病至入院時(shí)間≤24h；均為首次發(fā)作；患者均簽署MRI 檢查及研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦出血；②動靜脈畸形或蛛網(wǎng)膜下腔出血者；③既往有腦外傷、腦部手術(shù)或腦部腫瘤史者；④腦干或基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死者；⑤合并心肝腎等其他重要臟器器質(zhì)性損害者；⑥圖像上明顯運(yùn)動偽影者；⑦伴有嚴(yán)重心理或精神疾病者。本研究經(jīng)永康市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核同意[倫理審批號：2022（026）號]。

1.2 方法

①掃描方法。采用1.5T Signa HDx 超導(dǎo)型掃描儀（美國GE 公司）、8 通道相控陣頭線圈開啟MRI掃描。首先接受MR 平掃檢查，包括橫軸面T2FLAIR、T2WI、TlWI 及DWI 序列（b 值1000s/mm2），層厚6mm，層間隔1.5mm，視野240mm×240mm。灌注成像采用單次激發(fā)梯度回波-平面回波序列，重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間112ms/1000ms，層數(shù)15 層/次，連續(xù)掃描50 次，總掃描時(shí)間76s。采用靜脈穿刺針（18～20G）經(jīng)肘靜脈注入釓雙胺注射劑（0.1mmol/kg），速率為2ml/s，開啟T1WI 增強(qiáng)掃描。②圖像后處理。采用Funtiontool 軟件包（美國GE 公司）獲取腦灌注參數(shù)圖，將時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線調(diào)整為時(shí)間-對比劑濃度曲線，分析灌注異常區(qū)域，明確病灶中心及缺血半暗帶。采用鏡像方法測量病灶中心與對側(cè)腦灌注參數(shù)[腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、對比劑平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）、灌注達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）]，計(jì)算上述腦灌注參數(shù)。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科主治醫(yī)師采用盲法共同閱片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、NIHSS 評分、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、疾病分型等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.2 病情進(jìn)展組的病灶中心與對側(cè)灌注參數(shù)

病情進(jìn)展組的病灶中心CBF、CBV 低于對側(cè)，MTT、TTP 長于對側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2、圖1。

圖1 病情進(jìn)展組的病灶中心MRI 影像圖

表2 病情進(jìn)展組的病灶中心與對側(cè)灌注參數(shù)比較（）

表2 病情進(jìn)展組的病灶中心與對側(cè)灌注參數(shù)比較（）

2.3 病情穩(wěn)定組的病灶中心與對側(cè)灌注參數(shù)

病情穩(wěn)定組的病灶中心CBF、CBV 低于對側(cè)，MTT、TTP 長于對側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3、圖2。

圖2 病情穩(wěn)定組的病灶中心MRI 影像圖

表3 病情穩(wěn)定組的病灶中心與對側(cè)灌注參數(shù)比較（）

表3 病情穩(wěn)定組的病灶中心與對側(cè)灌注參數(shù)比較（）

2.4 兩組的灌注參數(shù)比較

兩組患者的相對平均通過時(shí)間（relative mean transit time，rMTT）、相對達(dá)峰時(shí)間（relative time to peak，rTTP）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；病情進(jìn)展組的相對腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF）、相對腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）低于病情穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組的灌注參數(shù)比較（）

表4 兩組的灌注參數(shù)比較（）

2.5 兩組腦灌注狀態(tài)MRI 特征

根據(jù)兩組病灶周圍相對正常區(qū)域的灌注情況可將腦灌注狀態(tài)分為4 種：①灌注不足。主要表現(xiàn)為TTP、MTT顯著延長，局部CBV、CBF 顯著降低。其中病情進(jìn)展組的腦灌注不足15 例（78.95%），包括嚴(yán)重灌注不足12 例，即rCBF<0.5，MTT>1.63；病情穩(wěn)定組的腦灌注不足11例（32.35%），未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重灌注不足。②側(cè)支循環(huán)形成。主要表現(xiàn)為MTT 延長，局部CBV 增加或正常。其中病情進(jìn)展組的腦側(cè)支循環(huán)形成2 例（10.53%），病情穩(wěn)定組的腦側(cè)支循環(huán)形成12 例（35.29%）。③血流再灌注。主要表現(xiàn)為MTT 縮短或正常，局部CBV 顯著升高，局部CBF 稍微升高或正常。其中病情進(jìn)展組的腦血流再灌注1 例（5.26%），病情穩(wěn)定組的腦血流再灌注6 例（17.65%）。④過度灌注。主要表現(xiàn)為局部CBV、CBF。其中病情進(jìn)展組的腦過度灌注1 例（5.26%），病情穩(wěn)定組的腦過度灌注5 例（14.71%）。

3 討論

研究認(rèn)為[10-12]，腦灌注壓下降所致局部血流動力學(xué)紊亂、局部腦循環(huán)儲備能力失代償性低灌注所致神經(jīng)元功能改變、腦血流量降低超過腦代謝儲備能力引起不可逆神經(jīng)元形態(tài)學(xué)變化是腦缺血發(fā)生、發(fā)展的病理過程，其中前兩者均歸屬于梗死前期，具有可逆性，若及時(shí)恢復(fù)局部腦組織血流量，有助于修復(fù)受損神經(jīng)元功能。因此，加強(qiáng)梗死前期影像學(xué)研究，可為靜脈溶栓治療贏得寶貴時(shí)間。

目前CT、MRI 等常規(guī)影像學(xué)方法對梗死區(qū)域與缺血半暗帶的定性與定位仍存在一定難度。MRI 增強(qiáng)掃描技術(shù)的發(fā)展為臨床早期明確梗死區(qū)域與缺血半暗帶提供了可能性[13-16]。MRI 增強(qiáng)掃描以對比劑釓類為媒介，監(jiān)測血液自小動脈流入毛細(xì)血管網(wǎng)，后匯入小靜脈過程，獲取組織時(shí)間–對比劑濃度曲線，獲得CBF、CBV、MTT、TTP 等腦灌注參數(shù)，可呈現(xiàn)腦循環(huán)儲備力失代償早期，定位、定性、定量判斷早期缺血區(qū)域。本研究選取不同病情患者作為研究對象，對比發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展患者的CBF、CBV、MTT、TTP 等腦灌注參數(shù)與病情穩(wěn)定患者存在明顯差異，且病灶中心腦灌注參數(shù)低于對側(cè)，提示磁共振成像增強(qiáng)掃描對評估不同病情腦灌注狀態(tài)具有重要作用。其中MTT 是腦缺血診斷敏感指標(biāo)，有助于明確早期腦缺血病變范圍，評估腦血管灌注情況[17]；TTP 可評估血液到達(dá)感興趣區(qū)時(shí)間，CBF 下降可能會延長腦組織中對比劑到達(dá)峰值所需的時(shí)間[18]。荊彥平等[19]研究顯示，缺血半暗帶區(qū)，即功能可復(fù)性組織，主要表現(xiàn)為CBF 下降，CBV 正常或輕度升高，MTT 延長；梗死組織則表現(xiàn)為CBF、CBV 均下降，MTT 延長，與本研究結(jié)果相似，推測采用MRI 增強(qiáng)掃描可為臨床判斷缺血半暗帶提供影像學(xué)參考。

為進(jìn)一步分析MRI 增強(qiáng)掃描與腦灌注的關(guān)系，本研究通過對CBF、CBV、MTT、TTP 進(jìn)行測量發(fā)現(xiàn)，TTP、MTT 顯著延長，局部CBV、CBF 顯著降低可提示腦灌注不足；MTT 延長，局部CBV 增加或正?？擅鞔_低灌注時(shí)側(cè)支循環(huán)形成代償情況；MTT縮短或正常，局部CBV 顯著升高，局部CBF 稍微升高或正常提示血流再灌注；局部CBV、CBF 明顯升高為過度灌注。由此可見，MRI 增強(qiáng)掃描可為臨床評估AIS 患者腦灌注狀態(tài)提供客觀影像學(xué)依據(jù)，有利于指導(dǎo)臨床藥物治療及是否需要溶栓治療，進(jìn)一步促進(jìn)預(yù)后改善。

綜上所述，MRI 增強(qiáng)掃描可提供AIS 患者缺血半暗帶與腦灌注狀態(tài)信息，有助于指導(dǎo)臨床擬定個(gè)性化治療方案，促進(jìn)預(yù)后改善。