血栓彈力圖與凝血因子Ⅴ、Serpine1 對創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的預測價值分析

王娜，葉蘭，楊正東，張國君

1.杭州整形醫(yī)院檢驗科，浙江杭州 310014；2.杭州整形醫(yī)院B 超室，浙江杭州 310014；3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院檢驗科，浙江杭州 310005

創(chuàng)傷性骨折是指由直接或間接暴力、意外事故造成的骨連續(xù)性、完整性中斷，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，臨床主要通過手術進行治療，但患者術后易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，從而影響患者的預后[1-2]。目前臨床多采用D-二聚體、下肢深靜脈超聲或造影等手段對下肢深靜脈血栓進行診斷，雖然特異性、準確度較高，但預測價值較低，具有一定的局限性[3]。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）可反映機體凝血功能，且各項參數(shù)變化與病情嚴重程度密切相關，可為患者的病情監(jiān)測、臨床治療提供指導依據(jù)[4]。凝血因子Ⅴ是血漿中一種單鏈糖蛋白，既有促進凝血的功能，也有促進抗凝的作用[5]。深靜脈血栓的發(fā)生與術后凝血功能障礙、纖溶酶活性降低等密切相關，而人纖溶酶原激活物抑制劑1（human plasminogen activator inhibitor-1，Serpine1）在此過程中發(fā)揮重要作用[6]。目前臨床關于TEG 與凝血因子Ⅴ、Serpine1 聯(lián)合檢測的相關研究較少，本研究將TEG 聯(lián)合凝血因子Ⅴ、Serpine1 應用于創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的檢測中，旨在為創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的臨床診治提供指導依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月至2021 年10 月于杭州整形醫(yī)院就診的疑似下肢深靜脈血栓的創(chuàng)傷性骨折術后患者272 例，以超聲造影檢查診斷為“金標準”，將確診為下肢深靜脈血栓的200 例患者設為研究組，72 例非下肢深靜脈血栓患者設為對照組。研究組患者年齡34～56 歲，平均（42.30±10.10）歲；對照組患者年齡33～59 歲，平均（43.75±10.23）歲，兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)杭州整形醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[倫理審批號：（2019）倫審第（12）號]。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①研究組患者均符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[7]中的診斷標準；②經(jīng)超聲造影檢查確診。排除標準：①精神障礙者；②重度消化道出血者；③造血功能障礙者；④合并應激性潰瘍者；⑤存在血管手術史。

1.3 方法

1.3.1 TEG 檢查 取入選患者晨空腹靜脈血3ml，予3.2%檸檬酸鈉進行抗凝，提取樣本血液1ml，置于高齡土瓶，搖晃均勻，后采用自動移液管吸取血液0.34ml，置入血栓彈力圖（thrombelastogram，TEG）試管中，加入0.2mol/L 鈣20μl，消除檸檬酸鹽影響，最后采用TEG5000 檢測（美國Haemonetics 生產(chǎn)），上述檢測需在2h 內(nèi)完成，獲得TEG 參數(shù)[凝固時間（solidification time，K）、反應時間（reaction time，R）、最大幅度（maximum magnitude，MA）、凝固角（solidification angle，α）]。

1.3.2 凝血因子Ⅴ水平檢測 采集患者晨空腹靜脈血7ml，2500 轉/min 離心15min，半徑5cm，凝血因子Ⅴ采用日本Sysmex CA-1500 全自動凝血分析儀進行檢測，試劑購買于Dade Behring 公司，按操作規(guī)程進行日常清洗及保養(yǎng)，檢測質控，定時校準，確保其處于穩(wěn)定狀態(tài)。

1.3.3 Serpine1 檢測 取晨空腹靜脈血7ml，離心半徑5cm、2000 轉/min 離心15min，分離上層血清，-80℃保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Serpine1水平，試劑盒由上海默克生物科技有限公司提供。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者的一般資料。②比較兩組患者的K、R、MA、α 值。③比較研究組不同病情嚴重程度的K、R、MA、α 值。④比較研究組不同病情嚴重程度的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平。⑤比較研究組不同病情嚴重程度與K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 的關系。⑥分析K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 的相關性。⑦分析K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 單一及聯(lián)合檢測對創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的診斷價值。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較分別采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，或采用LSD-t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示；相關性分析采用Spearman相關系數(shù)模型，診斷效能分析采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），獲取曲線下面積、置信區(qū)間、敏感度、特異性，聯(lián)合診斷實施Logistic 二元回歸擬合，返回預測概率logit（P），將其作為獨立檢驗變量，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組TEG 參數(shù)比較

與對照組比較，研究組患者的TEG 參數(shù)K、R降低，MA、α 升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組的TEG 參數(shù)比較（）

表1 兩組的TEG 參數(shù)比較（）

2.2 不同嚴重程度創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓TEG 參數(shù)比較

與輕度創(chuàng)傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者比較，重度創(chuàng)傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的TEG 參數(shù)K、R 降低，MA、α 升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同嚴重程度創(chuàng)傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的TEG 參數(shù)比較（）

表2 不同嚴重程度創(chuàng)傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的TEG 參數(shù)比較（）

注：輕度為單一骨折、合并較輕的軟組織損傷；重度為多發(fā)性骨折及復合傷

2.3 不同嚴重程度創(chuàng)傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平比較

與輕度創(chuàng)傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者比較，重度創(chuàng)傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 不同嚴重程度創(chuàng)傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平比較（）

表3 不同嚴重程度創(chuàng)傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平比較（）

注：輕度為單一骨折、合并較輕的軟組織損傷；重度為多發(fā)性骨折及復合傷

2.4 K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 與研究組不同病情嚴重程度的關系

K、R 與研究組輕度、重度呈負相關，MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 與研究組輕度、重度呈正相關（P<0.05），見表4。

表4 K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 與研究組不同病情嚴重程度的關系

2.5 TEG 參數(shù)與凝血因子Ⅴ、Serpine1 相關性

K、R 與凝血因子Ⅴ、Serpine1 呈負相關，MA、α 與凝血因子Ⅴ、Serpine1 呈正相關（P<0.05），見表5。

表5 TEG 參數(shù)與凝血因子Ⅴ、Serpine1 相關性（r）

2.6 ROC 曲線分析TEG 參數(shù)與凝血因子Ⅴ、Serpine1 對創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的預測價值

與K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 單項診斷比較，六項聯(lián)合對創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的預測價值較高（P<0.05），見表6，圖1。

圖1 TEG 參數(shù)與P-selectin、miR-205 預測創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的ROC 曲線

表6 ROC 曲線分析TEG 參數(shù)與凝血因子Ⅴ、Serpine1 對創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的預測價值

3 討論

創(chuàng)傷性骨折患者術中易損傷血管內(nèi)皮細胞，導致血液黏稠度增加，影響血液循環(huán)，且患者術后多需臥床，致使腿部血液循環(huán)降低，最終導致血管堵塞，形成下肢深靜脈血栓[8-10]。

TEG 具有直觀、全面、操作簡單、快速、用血量少等優(yōu)點，目前已經(jīng)廣泛用于急性缺血性卒中出血轉化、血小板減少癥、急性腦梗死、產(chǎn)后大出血、下肢深靜脈血栓等多種疾病的診斷、治療方案的制定[11-13]。TEG 可對下肢深靜脈血栓患者的初始血凝塊形成，血小板、纖維蛋白形成，纖維蛋白聯(lián)結、血塊形成等過程進行全面分析，從而為下肢深靜脈血栓的早期預測、防治提供可靠依據(jù)[14-16]。TEG 中的主要參數(shù)為K、R、MA、α，其中K 反映血凝塊形成速率，在機體高凝狀態(tài)的評估中發(fā)揮重要作用；R 為凝血反應起始至首個血凝塊形成的時間，可反映凝血因子活性；MA 值與血凝塊的穩(wěn)定性、最大強度呈正比，主要受纖維蛋白原、血小板影響；α 可反映血凝塊聚合速率，當血液處于高凝狀態(tài)時α 隨之增加[17]。本研究結果顯示，創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓患者的K、R 降低，MA、α 升高，且隨著病情嚴重程度的加重其K、R 降低加劇，MA、α升高加劇，分析原因為隨著下肢深靜脈血栓病情的發(fā)展，患者高凝狀態(tài)加重，血小板和纖維蛋白原量增加，凝血酶形成加快，進而導致K、R、MA、α出現(xiàn)異常。

凝血因子Ⅴ是凝血過程中的一個輔助因子，其分子量為330kD。有研究顯示，低水平的凝血因子Ⅴ與下肢深靜脈血栓的發(fā)生密切相關[18]。Serpine1屬纖溶系統(tǒng)成員之一，可直接在內(nèi)源性纖溶酶原激活物中發(fā)揮作用，降低PA 活性，達到抑制纖維蛋白降解的作用，從而促進血栓形成[19]。本研究結果顯示，與輕度創(chuàng)傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者比較，重度患者的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平較高，且凝血因子Ⅴ、Serpine1 與K、R、MA、α 相關，因此凝血因子Ⅴ、Serpine1 可作為預測創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的血清指標。

綜上所述，TEG 參數(shù)與血清指標凝血因子Ⅴ、Serpine1 相關，K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1聯(lián)合預測價值較高，可為創(chuàng)傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的診治提供借鑒。