DRGs 背景下CAP 中醫(yī)臨床路徑實(shí)施效果研究

劉笑靜，李權(quán)，季興祖，葉文倩，楊曉明

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水市中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江麗水 323000

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[1]提出“全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）付費(fèi)”?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2017]49號(hào)）提出“推進(jìn)臨床路徑管理與支付方式改革相結(jié)合”。風(fēng)溫肺熱病，西醫(yī)又稱非重癥社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP），是國(guó)家中醫(yī)藥管理局首批試點(diǎn)的中醫(yī)臨床路徑之一，也是浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水市中醫(yī)院首批開(kāi)展的中醫(yī)臨床路徑[2-3]。為了觀察DRGs 付費(fèi)背景下中醫(yī)臨床路徑實(shí)施效果，筆者對(duì)中醫(yī)臨床路徑管理的CAP 病例和進(jìn)行常規(guī)診療的CAP 病例進(jìn)行研究，旨在為優(yōu)化CAP 中醫(yī)臨床路徑方案提供依據(jù)，為提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用、適應(yīng)DRGs 醫(yī)保支付方式改革提供一種有效方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2020 年12 月麗水市中醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的CAP 患者200 例，CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》[2]。風(fēng)溫肺熱病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2018 修訂版）》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合風(fēng)溫肺熱病及CAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)呼吸衰竭或嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，嚴(yán)重血液病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、腦血管意外、凝血功能障礙者；②妊娠或合并精神疾病不能配合治療者。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（未納入中醫(yī)臨床路徑組）和觀察組（納入中醫(yī)臨床路徑組），每組各100 例。觀察組患者中男56 例，女44 例，平均年齡（55.94±13.18）歲；對(duì)照組患者中男49 例，女51例，平均年齡（56.12±12.53）歲，兩組入選患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。入選研究對(duì)象均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)麗水市中醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：（2019）臨倫審第（LW-010）]。

1.2 治療方法

對(duì)照組：醫(yī)護(hù)人員在CAP 診療常規(guī)范疇內(nèi)，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和診療習(xí)慣制定診治、護(hù)理方案，對(duì)每天、每個(gè)階段的診療措施、抗感染方案、中藥處方等不作具體規(guī)定，對(duì)住院日不作嚴(yán)格要求。觀察組：按照麗水市中醫(yī)院《CAP 中醫(yī)臨床路徑》方案，嚴(yán)格執(zhí)行診斷、治療、護(hù)理措施等。治療方案：根據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》給予莫西沙星，有結(jié)構(gòu)性肺病的CAP 患者選用哌拉西林他唑巴坦針或頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。同時(shí)根據(jù)中醫(yī)臨床路徑方案辨證應(yīng)用中藥湯劑治療，每日1 劑，水煎分2 次口服。填寫(xiě)中醫(yī)臨床路徑表單，記錄變異因素，控制住院日<14d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療前后的咳嗽、咳痰癥狀積分和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC 計(jì)數(shù)）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）變化。對(duì)日間、夜間咳嗽情況分別進(jìn)行評(píng)分，取其中較高者作為患者的咳嗽癥狀積分?？人园Y狀積分評(píng)估：0 分：無(wú)咳嗽；1 分：偶有短暫咳嗽；2分：頻繁咳嗽，輕度影響日常活動(dòng)；3 分：頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日常活動(dòng)?？忍蛋Y狀積分評(píng)估：0 分：無(wú)咳痰；1 分：咳吐少量痰液，24h 咳痰量<50ml；2 分：咳吐痰量較多，24h 咳痰量50～100ml；3 分：頻繁咳吐痰液，24h 咳痰量>100ml。

1.3.2 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) ①比較兩組患者的平均住院日和總住院費(fèi)用。②調(diào)取2018 年麗水市中醫(yī)院第一診斷為CAP 的患者首頁(yè)數(shù)據(jù)，計(jì)算全院CAP 患者平均住院日、住院費(fèi)用作為基數(shù)。將兩組患者的平均住院日、住院費(fèi)用與2018 年基數(shù)比較，計(jì)算時(shí)間消耗指標(biāo)、費(fèi)用消耗指標(biāo)。時(shí)間消耗指標(biāo)=該DRGs組平均住院日/2018 年全院CAP 平均住院日；費(fèi)用消耗指標(biāo)=該DRGs 組平均住院費(fèi)用/2018 年全院CAP 平均住院費(fèi)用；費(fèi)用/時(shí)間消耗指標(biāo)大于1，說(shuō)明該組平均住院費(fèi)用/住院日較2018 年增長(zhǎng)；費(fèi)用/時(shí)間消耗指標(biāo)小于1，說(shuō)明該組平均住院費(fèi)用/住院日較2018 年下降。

1.3.3 不良反應(yīng)與變異因素 研究期間如實(shí)記錄所有出現(xiàn)的不良事件和變異因素。對(duì)不良事件與治療措施的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件則按中止研究試驗(yàn)的規(guī)定執(zhí)行。詳細(xì)記錄變異因素，如出現(xiàn)治療相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)、合并嚴(yán)重并發(fā)癥、患方拒絕相關(guān)診療等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料如符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，不符合正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的咳嗽、咳痰癥狀積分比較

治療前，兩組患者的咳嗽、咳痰癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的咳嗽、咳痰癥狀積分分別較治療前明顯降低，且觀察組患者的咳嗽、咳痰癥狀積分分別明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的咳嗽、咳痰癥狀積分（，分）

表1 兩組患者治療前后的咳嗽、咳痰癥狀積分（，分）

2.2 兩組患者治療前后的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP水平比較

治療前，兩組患者的外周血WBC 計(jì)數(shù)和CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的外周血WBC 計(jì)數(shù)和CRP 水平分別較治療前明顯降低，且觀察組患者的外周血WBC 計(jì)數(shù)和CRP 水平分別明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的外周血WBC 計(jì)數(shù)和CRP 水平比較（）

表2 兩組患者治療前后的外周血WBC 計(jì)數(shù)和CRP 水平比較（）

2.3 兩組患者的住院費(fèi)用、平均住院日與2018 年基數(shù)比較

觀察組患者的住院費(fèi)用、平均住院日較2018 年下降（P<0.01），費(fèi)用消耗指標(biāo)、時(shí)間消耗指標(biāo)均小于1。對(duì)照組的住院費(fèi)用較2018 年下降（P<0.05），費(fèi)用消耗指標(biāo)小于1；對(duì)照組住院日與2018 年比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.05），時(shí)間消耗指標(biāo)大于1，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的住院費(fèi)用、平均住院日與2018 年全院基數(shù)比較（）

表3 兩組患者的住院費(fèi)用、平均住院日與2018 年全院基數(shù)比較（）

2.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組患者出現(xiàn)腹瀉2 例、白細(xì)胞減少1 例；觀察組患者出現(xiàn)腹瀉3 例，均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)變異、脫落病例。

3 討論

DRGs 是美國(guó)學(xué)者研發(fā)的病例組合分類工具，應(yīng)用DRGs 可合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，改善醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量[4-7]。DRGs 也是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室診療服務(wù)能力、實(shí)施績(jī)效考核的重要方法[8-11]。根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2017]55 號(hào))和《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]34 號(hào)）精神，全國(guó)分批推進(jìn)DRGs 醫(yī)保支付方式改革。2019年浙江省出臺(tái)《浙江省省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案》和《關(guān)于推進(jìn)全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的意見(jiàn)》，全面啟動(dòng)DRGs 付費(fèi)。在DRGs 醫(yī)保支付方式改革中，中醫(yī)醫(yī)院如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，發(fā)揮中醫(yī)藥特色、增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，是一項(xiàng)重要課題。

臨床路徑在推進(jìn)分級(jí)診療、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、控制成本等方面發(fā)揮重要作用[12-14]。CAP 是常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥等原因，CAP診治面臨許多新問(wèn)題[15-18]。中醫(yī)藥在抗菌、抗病毒、提高免疫力、緩解癥狀等方面具有獨(dú)到的作用[19-22]。因此，在DRGs 背景下觀察實(shí)施CAP 中醫(yī)臨床路徑的效果對(duì)準(zhǔn)確界定中醫(yī)臨床路徑發(fā)展中的問(wèn)題，優(yōu)化中醫(yī)臨床路徑方案具有重大意義。

綜上，納入CAP 中醫(yī)臨床路徑管理可更好地提高療效，降低住院費(fèi)用和住院日，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用消耗指標(biāo)、時(shí)間消耗指標(biāo)雙優(yōu)化，有效提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將中醫(yī)臨床路徑作為抓手，助力DRGs 醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)醫(yī)療品質(zhì)提升。