腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間延長的相關(guān)因素初探*

張小青 王潔初 張 靜 李 民

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

肥胖是一項(xiàng)重大的國家和全球健康挑戰(zhàn)[1]，也是我國重大的公共衛(wèi)生問題。我國最近的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示(2015～2019年)，成人(≥18歲)超重和肥胖的患病率已超過50%[2，3]。肥胖患者常伴有代謝綜合征，是心功能不全和心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因子，也是導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的危險(xiǎn)因素[4]。

減重手術(shù)能夠顯著減輕患者體重，緩解或改善肥胖相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥[5]。隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的不斷推進(jìn)，減重手術(shù)患者可在術(shù)后第1天甚至術(shù)后當(dāng)天出院[6，7]，對麻醉管理提出諸多挑戰(zhàn)?；颊咴诼樽砗笠庾R尚未完全恢復(fù)，各器官功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)[8]，因此，對高風(fēng)險(xiǎn)患者加強(qiáng)監(jiān)測、必要時(shí)延長監(jiān)護(hù)時(shí)間非常重要?！奥樽砘謴?fù)期停留時(shí)間延長”是麻醉質(zhì)控相關(guān)的重要評價(jià)指標(biāo)。病態(tài)肥胖患者多存在特殊的氣道情況與內(nèi)科合并癥，且高體脂率容易引起藥物蓄積，導(dǎo)致在麻醉蘇醒期出現(xiàn)多種并發(fā)癥，甚至非計(jì)劃再次插管及非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU，造成監(jiān)護(hù)時(shí)間延長、麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響患者安全，延長手術(shù)室或恢復(fù)室周轉(zhuǎn)時(shí)間。如未能識別與處理高風(fēng)險(xiǎn)患者可能導(dǎo)致患者返回病房后出現(xiàn)遲發(fā)不良事件。本研究回顧性分析2015年1月～2022年10月我院腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)治療肥胖患者的臨床資料，旨在探討拔除氣管導(dǎo)管后導(dǎo)致麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間延長的相關(guān)因素，為今后識別具有相關(guān)因素的患者、加強(qiáng)恢復(fù)期麻醉管理，保障臨床安全提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會審批[(2022)醫(yī)倫審第(537-02)號]，豁免患者知情同意。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；有減重手術(shù)指征；患者離開手術(shù)間或麻醉恢復(fù)室需滿足Aldrete評分≥9分，且疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)≤3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整、患者入室但未實(shí)施手術(shù)、手術(shù)結(jié)束后帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU。共88例擬行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)，根據(jù)病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，納入80例。男20例，女60例。年齡(32.5±9.1)歲。BMI 39.10(34.90，43.88)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ級29例，Ⅲ級51例。合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)50例；肥胖患者手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)評分(Obesity Surgery Mortality Risk Score，OS-MRS)[10]0～1分24例，2～3分48例，4～5分8例。麻醉蘇醒拔出氣管導(dǎo)管后，根據(jù)手術(shù)室/麻醉恢復(fù)室(post-anesthesia care unit，PACU)停留時(shí)間是否延長[拔出氣管導(dǎo)管后監(jiān)護(hù)至返回病房時(shí)間≥手術(shù)室或PACU停留時(shí)間的第75百分位數(shù)[9]]將患者分為2組(80例麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間P75為37 min，故按麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間是否≥37 min進(jìn)行分組)：延長組27例，對照組53例，分組過程見圖1。

圖1 病例入選流程圖

1.2 方法

檢索手術(shù)麻醉記錄系統(tǒng)，查閱我院普通外科2015年1月～2022年10月收治的減重手術(shù)患者的臨床資料，由2名工作人員根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)共同完成病例收集。對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)電子病歷系統(tǒng)，記錄患者性別、年齡、BMI、是否合并OSAS和其他內(nèi)科疾病(如原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、腎功能不全、抑郁癥等)、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后30 d內(nèi)再入院率、再手術(shù)率和死亡情況等。根據(jù)OS-MRS進(jìn)行評分，見表1。

表1 肥胖患者手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)評分[10] 分

根據(jù)手術(shù)麻醉記錄單及PACU記錄單，記錄麻醉相關(guān)信息，包括ASA分級、氣管導(dǎo)管插管時(shí)間(給予靜脈誘導(dǎo)藥物至完成氣管插管時(shí)間)、氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間(停止維持麻醉藥物至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間)、拔管后麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間(拔除氣管導(dǎo)管至返回病房時(shí)間)、麻醉期間補(bǔ)液量、術(shù)中最高呼氣末二氧化碳分壓(end tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、術(shù)中行有創(chuàng)監(jiān)測及血?dú)夥治?、氣道及呼吸管理相關(guān)不良事件(困難插管、緊急氣道、反流誤吸、拔管后氣道梗阻、二次氣管插管)、術(shù)后躁動、拔管后低氧血癥(吸空氣狀態(tài)下SpO2<90%)[11]、拔管后發(fā)生惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)并給予藥物治療、拔管后疼痛VAS評分>3分且追加鎮(zhèn)痛藥物的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

氣管導(dǎo)管插管時(shí)間5(3，6)min，拔管時(shí)間12.5(8.0，17.8)min，拔管后麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間30.0(17.2，37.0)min。術(shù)中最高PETCO2(39.1±4.1)mm Hg；20例行術(shù)中有創(chuàng)動脈壓和血?dú)夥治霰O(jiān)測。手術(shù)時(shí)間161.5(135.0，218.2)min；術(shù)中總?cè)肓?750(1600，2200)ml；出血量20(10，50)ml。所有患者均接受多模式鎮(zhèn)痛(關(guān)切口前均行局部浸潤麻醉，同時(shí)復(fù)合其他鎮(zhèn)痛方法，如非甾體類抗炎藥、區(qū)域神經(jīng)阻滯或患者靜脈自控鎮(zhèn)痛)；恢復(fù)期追加鎮(zhèn)痛藥物11例。因PONV行藥物治療27例；術(shù)后發(fā)生低氧血癥19例。所有患者無術(shù)后譫妄及躁動情況發(fā)生，無氣道及呼吸管理相關(guān)不良事件。住院時(shí)間8(6，9)d。術(shù)后30 d再入院率和再手術(shù)率均為0，無死亡。

延長組麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間為40.0(37.0，45.0)min，對照組為22.0(15.0，30.0)min。單因素分析顯示BMI、ASA分級、拔管后發(fā)生低氧血癥、是否合并OSAS以及OSMRS評分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。logistic回歸分析顯示BMI和拔除氣管導(dǎo)管后發(fā)生低氧血癥是導(dǎo)致麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間延長的獨(dú)立相關(guān)因素，見表3。延長組重度肥胖(BMI≥40)25例(92.6%)，對照組20例(37.7%)。

表2 氣管導(dǎo)管拔管后麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間延長的單因素分析

表3 氣管導(dǎo)管拔管后麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間延長的logistic回歸分析

3 討論

麻醉結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管后，繼續(xù)對患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，使其能夠安全度過麻醉蘇醒期。PACU停留時(shí)間常作為反映患者麻醉后即刻復(fù)蘇質(zhì)量的客觀且可常規(guī)測量的質(zhì)控指標(biāo)[12]。PACU常見不良事件包括惡心嘔吐、反流誤吸、心腦血管事件、低氧血癥、疼痛、譫妄等。減重手術(shù)患者術(shù)后容易發(fā)生多種不良事件，如何識別高風(fēng)險(xiǎn)患者并加強(qiáng)麻醉恢復(fù)期和轉(zhuǎn)運(yùn)過程監(jiān)護(hù)、合理安排人力資源以保障患者安全、加快手術(shù)室或PACU周轉(zhuǎn)，提高利用率，是肥胖患者行減重手術(shù)圍術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。

3.1 肥胖程度與低氧血癥

本研究表明，BMI與低氧血癥是導(dǎo)致減重手術(shù)患者拔除氣管導(dǎo)管后麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間延長的獨(dú)立相關(guān)因素。BMI的OR=1.216，如果患者的BMI從28上升到32，其OR為1.216的5次方=2.659，即風(fēng)險(xiǎn)升高約1.5倍(2.659-1=1.659≈1.5)。肥胖患者對麻醉藥物的代謝及清除率改變，易發(fā)生脂溶性藥物蓄積、藥物二次釋放入血導(dǎo)致蘇醒質(zhì)量差等問題。此外，若拔除氣管導(dǎo)管時(shí)呼吸肌力尚未完全恢復(fù)，拔管后咽部肌肉無力導(dǎo)致咽部松弛、氣道阻塞，容易發(fā)生急性上呼吸道阻塞進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、急性呼吸窘迫綜合征、非計(jì)劃再次插管等不良事件[13～15]。

以往研究表明，術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率高達(dá)37%～46%，發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制的患者中，近75%結(jié)局為嚴(yán)重腦損傷或死亡。這些事件多數(shù)發(fā)生在術(shù)后 24 h內(nèi)，若能嚴(yán)密的監(jiān)測和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可避免其發(fā)生[16]。肥胖患者氧儲備低，對缺氧耐受性差，短暫的呼吸暫停即可引起氧飽和度急劇降低，拔管后更容易發(fā)生中、重度低氧血癥；未早期識別與處理可導(dǎo)致缺氧性腦損傷甚至死亡[17]。病態(tài)肥胖患者頭頸部與口咽部過多的脂肪組織堆積，導(dǎo)致上氣道變窄；肥胖患者肺容積減少、肺不張?jiān)黾?、肺和胸壁順?yīng)性降低、氣道阻力增加，通氣功能更差；腹部手術(shù)和人工氣腹的建立進(jìn)一步損害呼吸功能，增加術(shù)后呼吸并發(fā)癥和急性呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此，肥胖患者拔管后應(yīng)使患者處于半坐臥位；對低氧血癥患者積極氧療，并維持恢復(fù)期及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者氧飽和度在96%以上更安全[18]。

本研究單因素分析顯示插管期間PETCO2差異無顯著性(P=0.057)。由于CO2彌散能力較強(qiáng)，即使患者術(shù)中發(fā)生明顯CO2蓄積，若未合并通氣功能不足，術(shù)后PETCO2可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)基線值。值得注意的是，拔管后出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，往往已發(fā)生CO2蓄積[19]。由于目前我們未對拔管后患者進(jìn)行常規(guī)PETCO2監(jiān)測，無法了解其對麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間延長的影響。攜帶氧氣袋返回病房存在由于高氧合而導(dǎo)致的低氧驅(qū)動削弱，進(jìn)而導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)過程中發(fā)生高CO2蓄積問題。因此，建議對有低通氣高風(fēng)險(xiǎn)的肥胖患者延長觀察時(shí)間，如患者拔管后無法維持基礎(chǔ)氧合，推薦采用持續(xù)正壓通氣模式，直到患者恢復(fù)正常呼吸頻率和呼吸力量，并且至少1 h內(nèi)沒有低通氣和呼吸暫停事件發(fā)生[20，21]。

3.2 ASA分級與術(shù)前合并癥

單因素分析顯示ASA分級、是否合并OSAS以及OSMRS評分差異有顯著性(P<0.05)。OSAS患者被認(rèn)為是圍手術(shù)期并發(fā)癥的高危人群，尤其是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，與心肺事件及死亡率的顯著增加相關(guān)[22]。OSMRS可預(yù)測減重手術(shù)患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，meta分析表明其預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值有限[23]。高ASA分級為腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因素，ASA分級越高機(jī)體對手術(shù)及麻醉的耐受能力越低[24]。ASA分級可評估患者的系統(tǒng)合并癥以及體能狀態(tài)，較單獨(dú)的OSAS或OSMRS能更全面反映患者情況[25]。在多變量模型中，這3個(gè)變量影響不再顯著，可能是由于術(shù)前考慮到這部分患者氣道或呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，因此，對這部分患者制訂并實(shí)施術(shù)后帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU治療的麻醉計(jì)劃。

3.3 困難氣道

越來越多的研究認(rèn)為肥胖不是困難氣道的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]，這是由于影響插管的因素較多，且減重手術(shù)患者較年輕，張口度及頭頸活動度較好，因此，困難氣道發(fā)生率低。與困難插管相比，肥胖患者困難面罩通氣的比例更高[26]。本研究缺乏有關(guān)誘導(dǎo)期間是否存在困難面罩通氣的記錄。對2組患者給藥后誘導(dǎo)至插管的時(shí)間，停藥后至拔管的時(shí)間分別進(jìn)行分析，結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于我們對減重患者均采用可視喉鏡輔助下氣管插管，大大提高首次插管成功率[27]。

3.4 PONV

PONV是減重手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在部分手術(shù)類型中超過80%，也是導(dǎo)致麻醉恢復(fù)期滯留的重要因素[28]。本研究2組PONV發(fā)生率雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.052)，但減重術(shù)后PONV可導(dǎo)致脫水、誤吸、吻合口撕裂、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，成為影響該類手術(shù)患者預(yù)后的重要問題，需要引起重視。導(dǎo)致PONV的麻醉因素包括阿片類藥物的使用，手術(shù)因素包括氣腹壓力高致迷走神經(jīng)興奮、手術(shù)導(dǎo)致解剖改變使胃容量急劇減少與胃內(nèi)壓升高[29]。減重手術(shù)后PONV 的有效預(yù)防需要多模式防治措施的綜合應(yīng)用。我們根據(jù)推薦意見[30]，對減重患者采取更積極的預(yù)防措施，如單獨(dú)或聯(lián)合使用地塞米松、昂丹司瓊或氟哌利多等，有效降低PONV的發(fā)生率和嚴(yán)重程度；此外，在術(shù)中經(jīng)粗胃管對胃內(nèi)容物進(jìn)行充分吸引，避免胃膨脹導(dǎo)致胃內(nèi)壓增加進(jìn)而引起術(shù)后PONV。

綜上所述，高BMI、拔除氣管導(dǎo)管后觀察期發(fā)生低氧血癥是減重患者腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)麻醉恢復(fù)期停留時(shí)間延長的獨(dú)立因素。在當(dāng)前ERAS模式下，對高風(fēng)險(xiǎn)患者適當(dāng)延長麻醉恢復(fù)期觀察時(shí)間，待患者恢復(fù)正常呼吸頻率和呼吸力量，且至少1 h內(nèi)沒有低通氣和呼吸暫停事件發(fā)生后再轉(zhuǎn)回普通病房，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中及返回病房后出現(xiàn)遲發(fā)不良事件；對于低風(fēng)險(xiǎn)患者，做好術(shù)后鎮(zhèn)痛與惡心嘔吐的預(yù)防，縮短在手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室不必要的停留時(shí)間，提高PACU的周轉(zhuǎn)效率，根據(jù)患者的高危因素做好手術(shù)室/PACU與病房轉(zhuǎn)運(yùn)交接，提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。