基于加權(quán)TOPSIS法的圍術(shù)期注射用帕瑞昔布鈉合理用藥評(píng)價(jià)

孫亞文，羅鳳俠，許 靖，滿德強(qiáng)

（安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，安徽 阜陽 236015）

疼痛是外科手術(shù)常見問題，不僅影響術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，還會(huì)增加治療費(fèi)用[1］。注射用帕瑞昔布鈉因鎮(zhèn)痛作用較好而在圍術(shù)期廣泛應(yīng)用[2］，但該藥的不合理使用問題也隨之出現(xiàn)，造成公共資源大量浪費(fèi)，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[3］。1987年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)提出藥物利用評(píng)估（DUE）概念，DUE主要是依據(jù)預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)藥物的利用情況，結(jié)合評(píng)價(jià)結(jié)果歸納相應(yīng)的改善措施，從而確保藥物使用的合理、有效及安全[4］。我國對(duì)DUE的研究仍處于初步探索階段[5］，相關(guān)報(bào)道較少。目前國內(nèi)外均無該藥合理使用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。為此，本研究中結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，并基于加權(quán)優(yōu)劣解距離（TOPSIS）法建立圍術(shù)期注射用帕瑞昔布鈉DUE標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)討論、修訂后出臺(tái)評(píng)價(jià)細(xì)則，以期為臨床合理使用該藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASS）提取我院2020年1月至2021年6月圍術(shù)期使用注射用帕瑞昔布鈉的病例126例，納入病程記錄、用藥信息、資料均齊全，排除未手術(shù)、中途退出治療或轉(zhuǎn)院的病例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理件批號(hào)：阜醫(yī)倫審（2019）第（062）號(hào)］。

1.2 DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立與修訂

以注射用帕瑞昔布鈉藥品說明書為框架，結(jié)合《超藥品說明書用藥目錄（2017年版）》《中國胸外科圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)（2018版）》《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》《加速康復(fù)外科中國專家共識(shí)暨路徑管理指南（2018）：結(jié)直腸手術(shù)部分》《骨科常見疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2018版）》《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)》《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)（2017）》《成年人非阿片類鎮(zhèn)痛藥圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)》《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》，并結(jié)合本院實(shí)際情況，擬訂該藥DUE標(biāo)準(zhǔn)。隨后，組織處方點(diǎn)評(píng)小組成員與臨床藥師共同討論，結(jié)合藥物的理化性質(zhì)及藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)等再次修訂標(biāo)準(zhǔn)。抽取本院腫瘤外科、胃腸外科、骨科、呼吸與危重癥科及婦科等臨床科室的臨床醫(yī)學(xué)專家，就修訂該藥DUE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，主要從適應(yīng)證、劑量調(diào)整、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)監(jiān)測與處理等方面進(jìn)行重點(diǎn)把控，最終形成結(jié)合臨床并兼具科學(xué)性和實(shí)際操作性的DUE標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)分了用藥指征、用藥過程、用藥結(jié)果及評(píng)價(jià)依據(jù)，形成了包含9個(gè)指標(biāo)的該藥合理使用評(píng)價(jià)細(xì)則，詳見表1。

表1 注射用帕瑞昔布鈉合理使用評(píng)價(jià)細(xì)則Tab.1 Evaluation detailed rules of rational use of Parecoxib Sodium for Injection

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 構(gòu)建數(shù)據(jù)庫

收集所有患者的評(píng)價(jià)結(jié)果，并對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果為不合理的記0分，為理想情況下的完全不合理；評(píng)價(jià)結(jié)果為合理的記10分，為理想情況下的完全合理。表1評(píng)價(jià)細(xì)則中9個(gè)指標(biāo)分別以X1、X2.....X9代表。錄入Excel軟件，構(gòu)建數(shù)據(jù)庫。

1.3.2 確定各評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重

應(yīng)用屬性層次模型（AHM）法確立各指標(biāo)的權(quán)重并數(shù)值化，對(duì)比9個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)（Xj，j=1，2，……9）分別相對(duì)其他指標(biāo)的重要性，數(shù)值越低表明重要性越低。建立判斷性矩陣，依照公式（1）對(duì)判斷性矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)[g（x）為分段函數(shù)，Qi為非空函數(shù)集］，依照公式（2）計(jì)算出各評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重（ωj）。μji代表第j個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)相比于第i個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性，μij反之，μii代表第i個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的自身對(duì)比；μji+μij=1，μii=0。

1.3.3 加權(quán)TOPSIS法評(píng)價(jià)用藥合理性

建立注射用帕瑞昔布鈉數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)矩陣，采用加權(quán)TOPSIS法找出理想狀態(tài)下的最劣方案（即負(fù)理想解）和最優(yōu)方案（即理想解）兩個(gè)極限。在Excel軟件中分別計(jì)算各病例與兩個(gè)極限差值，以此計(jì)算各病例與理想解的相對(duì)接近度（Ci），且與理想解之間差值越小則用藥合理性越高。依照公式（4），公式（5）評(píng)價(jià)各病例與負(fù)理想解和理想解加權(quán)歐式距離D-i和D+i，式中Wj（j=1，2，…，9）為9個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)向量，分別為完全符合/完全不符合評(píng)價(jià)細(xì)則的方案，Zij為實(shí)際方案。參照公式5，根據(jù)D-i和D+i計(jì)算Ci；Ci＜60%為用藥不合理，60%～＜80%為基本合理，80%～100%為合理。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

表2 各評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)權(quán)重及用藥合理性評(píng)分結(jié)果Tab.2 Relative weight of each evaluation indicators and scoring results of the rationality of medication

表3 注射用帕瑞昔布鈉C i及用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)果Tab.3 C i of Paroxycoxib Sodium for Injection and evaluation results of the rationality of medication

3 討論

圍術(shù)期疼痛可使患者處于焦慮、恐懼及沮喪等不良狀態(tài)，當(dāng)患者注意力集中時(shí)，疼痛又會(huì)進(jìn)一步加重[6］。還可能影響患者睡眠，使得其心理和行為惡化[7］。若不能及時(shí)控制，將影響患者的康復(fù)。外科手術(shù)圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥注射用帕瑞昔布鈉為非甾體抗炎藥，水溶性較好，能經(jīng)肌肉和靜脈給藥，該藥可選擇性抑制環(huán)氧合酶-2的表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用，但其應(yīng)用合理性有待進(jìn)一步提高。

TOPSIS法能整合多個(gè)客觀和主觀因素并將評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)與排序，在有限方案里發(fā)現(xiàn)最劣與最優(yōu)方案，計(jì)算評(píng)價(jià)對(duì)象與優(yōu)劣方案間的距離，結(jié)合與理想目標(biāo)的接近程度，分層評(píng)價(jià)各評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而可很好地解決多屬性決策問題[8］。但該法并未考慮各評(píng)價(jià)指標(biāo)間的相對(duì)重要性，結(jié)果欠客觀[9］。后來，國內(nèi)學(xué)者將TOPSIS法計(jì)算歐式距離環(huán)節(jié)與采用層次分析（AHP）法計(jì)算出的指標(biāo)權(quán)重相結(jié)合，便出現(xiàn)了加權(quán)TOPSIS法。目前加權(quán)TOPSIS法已發(fā)展較成熟，一些臨床醫(yī)師在對(duì)某些藥物的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)也逐漸開始選擇該法[10-11］。本研究中，注射用帕瑞昔布鈉的適應(yīng)證、用法用量、特殊人群使用等指標(biāo)權(quán)重較高，通過評(píng)價(jià)這些指標(biāo)便能大致判斷圍術(shù)期注射用帕瑞昔布鈉應(yīng)用合理性，這與實(shí)際情況也較相符。

本研究結(jié)果顯示，病例Ci最低的為52.80%，最高的為100%。其中用藥不合理率為7.94%，說明本院圍術(shù)期注射用帕瑞昔布鈉應(yīng)用總體較合理。但在適應(yīng)證、用法用量、溶劑、聯(lián)合用藥、療程、應(yīng)用時(shí)機(jī)、特殊人群使用、用藥監(jiān)護(hù)及藥品不良反應(yīng)等9個(gè)指標(biāo)上仍存在不合理，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)主要集中在以下方面：1）超適應(yīng)證用藥。本研究中對(duì)4例酗酒、4例高血壓及5例吸煙患者使用了該藥，患者可能不會(huì)獲益。2）用法用量不合理。本研究中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)師每日給予患者該藥總劑量超過80 mg，可能升高不良反應(yīng)發(fā)生率。3）聯(lián)合用藥。本研究中發(fā)現(xiàn)本院有少數(shù)病例在該藥聯(lián)用他克莫司或環(huán)孢素時(shí)未密切監(jiān)測腎功能。4）特殊人群使用問題。本研究中發(fā)現(xiàn)少數(shù)體質(zhì)量低于50 kg的老年患者使用該藥初始劑量為40 mg，每日總劑量為80 mg。呂帥國等[12］報(bào)道，老年患者每日使用該藥總劑量達(dá)40 mg便能起較好的鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，本研究中基于加權(quán)TOPSIS法建立圍術(shù)期注射用帕瑞昔布鈉合理應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則，并據(jù)此評(píng)價(jià)該藥用藥合理性，有助于臨床針對(duì)性解決使用該藥過程中存在的一些問題，從而促進(jìn)該藥在臨床圍術(shù)期的合理使用。