溫針灸聯(lián)合雙氯芬酸鈉及秋水仙堿治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎臨床觀察*

溫石磊，劉 健，田斌武，張 昊，張慧森，張大衛(wèi)

（河北省保定市第一中醫(yī)院骨科，河北 保定 071000）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬代謝性疾病[1］，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)等部位，急性發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及其周圍紅腫、熱痛、活動(dòng)受限等，病情多遷延難愈，反復(fù)發(fā)作[2］。目前，西醫(yī)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎（GKA）主要選擇非甾體抗炎藥、秋水仙堿等藥物，但療效欠佳[3］。中醫(yī)治療GKA，不僅能緩解癥狀體征，還可減輕西藥治療引起的副作用，目前常用手段有中藥內(nèi)服及外用、針灸等[4］。溫針灸是中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段之一，具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒祛濕、除痹止痛等功效。本研究中探討了溫針灸聯(lián)合雙氯芬酸鈉及秋水仙堿治療GKA的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)[5］，膝關(guān)節(jié)急性發(fā)作、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)劇烈腫痛，部分受累關(guān)節(jié)可見痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)CT、超聲等可見關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉晶體沉積和（或）痛風(fēng)性骨侵蝕，可伴高尿酸血癥。中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證[6］，主證為膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸之灼熱，得涼則舒；次證為心煩不安，發(fā)熱，口渴，溲黃；舌苔脈象，舌紅苔膩，脈滑數(shù)；具備主證，再兼有2項(xiàng)及以上次證，結(jié)合舌苔脈象，可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合濕熱蘊(yùn)結(jié)證GKA診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡24～75歲；急性發(fā)?。òl(fā)作時(shí)間在36 h內(nèi)）；對(duì)雙氯芬酸鈉、秋水仙堿無禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：bdsdyzyy-1RB-2021105-001），患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙；伴骨質(zhì)疏松、骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)病變；合并凝血功能異常、活動(dòng)性出血或出血傾向；患其他自身免疫性疾??；其他原因引起的高尿酸血癥；無法耐受溫針灸治療；精神障礙；既往有膝關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史；妊娠期或哺乳期；針灸部位皮膚破損。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2021年11月至2022年10月收治的GKA患者102例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各51例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=51）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=51）

1.2 方法

兩組患者均予雙氯芬酸鈉緩釋片[國(guó)藥集團(tuán)致君（深圳）坪山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970209，規(guī)格為每片0.1 g］口服，每次1片，每日1次；秋水仙堿片（云南植物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020166，規(guī)格為每片0.5 mg）口服，每次2片，每日2次。觀察組患者加用溫針灸治療，選阿是穴及雙側(cè)足三里、太溪、陽(yáng)陵泉、梁丘、合谷、曲池等腧穴；施針部位常規(guī)清潔消毒，取1.5寸一次性毫針，直刺法進(jìn)針，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針，點(diǎn)燃一段艾條，套置于針尾，距皮膚約2 cm，連續(xù)溫灸2段；每日1次，每周6次。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：采用血液流變分析儀測(cè)定治療前后患者血漿黏度（PV），全血黏度[包括高切（HBV）、中切（MBV）、低切（LBV）］，紅細(xì)胞沉降率（ESR）。抽取治療前后患者空腹外周靜脈血5 mL，離心，分離，得血清，采用酶標(biāo)儀、以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子（TNF）-α水平；采用生化分析儀、以免疫比濁法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，尿酸酶法檢測(cè)血尿酸（UA）水平；試劑盒均購(gòu)自深圳邁瑞生物電子有限公司，嚴(yán)格按說明書操作。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表（LKSS）[7］評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、跛行、交鎖、腫脹、支持、不穩(wěn)定、爬樓梯7項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分[8］評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，滿分10分，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)主觀痛感越強(qiáng)烈。

療效判定[6，9］：對(duì)患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、燒灼感等進(jìn)行量化評(píng)分，按無、輕、中、重分別計(jì)0，1，2，3分。治愈，臨床癥狀及體征消失，關(guān)節(jié)功能及理化指標(biāo)正常，中醫(yī)證候總積分（以下簡(jiǎn)記為“N”）下降≥95%；顯效，臨床癥狀及體征（如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等）和關(guān)節(jié)功能明顯改善，理化指標(biāo)基本正常，N下降70%～＜95%；有效，臨床癥狀及體征和關(guān)節(jié)功能有所改善，理化指標(biāo)改善，N下降30%～＜70%；無效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?治愈+顯效+有效。

安全性：觀察治療期間患者針刺部位疼痛、淤青，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、胃腸道反應(yīng)、腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=51］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case（%），n=51］

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，mPa·s，n=51）Tab.3 Comparison of hemorheology indexes between the two groups（±s，mPa·s，n=51）

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，mPa·s，n=51）Tab.3 Comparison of hemorheology indexes between the two groups（±s，mPa·s，n=51）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4、表5同。Note：Compared with those before the treatment，*P＜0.05（for Tab.3-5）.

組別觀察組對(duì)照組t值P值PV治療前2.85±0.48 2.83±0.52 0.202 0.841治療后1.03±0.22*2.04±0.37*16.756＜0.001 HBV治療前6.22±1.15 6.18±1.23 0.170 0.866治療后3.05±0.57*5.12±0.60*17.863＜0.001 MBV治療前10.12±1.45 10.07±1.36 0.180 0.858治療后4.48±0.76*6.73±0.94*13.293＜0.001 LBV治療前14.66±2.08 14.59±1.93 0.176 0.861治療后6.34±1.22*10.49±1.75*13.893＜0.001

表4 兩組患者ESR和血清炎性因子、UA水平比較（±s，n=51）Tab.4 Comparison of ESR，serum inflammatory factors and UA levels between the two groups（±s，n=51）

表4 兩組患者ESR和血清炎性因子、UA水平比較（±s，n=51）Tab.4 Comparison of ESR，serum inflammatory factors and UA levels between the two groups（±s，n=51）

組別觀察組對(duì)照組t值P值ESR（mm/h）治療前42.85±5.21 42.56±4.79 0.293 0.770治療后10.85±2.84*16.84±3.12*10.139＜0.001 TNF-α（pg/mL）治療前62.14±13.45 61.87±14.56 0.097 0.923治療后28.37±4.25*45.66±6.23*16.375＜0.001 CRP（mg/L）治療前30.82±3.84 31.23±3.91 0.534 0.594治療后7.85±1.54*13.40±2.18*14.850＜0.001 UA（μmol/L）治療前598.32±47.12 597.67±44.35 0.072 0.943治療后358.47±23.06*433.45±26.37*15.286＜0.001

表5 兩組患者相關(guān)量表評(píng)分比較（±s，分，n=51）Tab.5 Comparison of the scores of related scales between the two groups（±s，point，n=51）

表5 兩組患者相關(guān)量表評(píng)分比較（±s，分，n=51）Tab.5 Comparison of the scores of related scales between the two groups（±s，point，n=51）

組別觀察組對(duì)照組t值P值LKSS治療前57.67±7.23 58.22±6.95 0.392 0.696治療后87.52±7.14*78.31±7.22*6.477＜0.001 VAS治療前7.28±1.35 7.24±1.28 0.154 0.878治療后1.87±0.51*3.24±0.65*11.842＜0.001

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=51］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups[case（%），n=51］

3 討論

西醫(yī)治療GKA主要選擇非甾體抗炎藥、秋水仙堿等藥物，癥狀嚴(yán)重時(shí)還會(huì)使用糖皮質(zhì)激素，以改善高尿酸血癥、緩解急性發(fā)作癥狀[10］。雙氯芬酸鈉屬非甾體抗炎藥，可抑制環(huán)氧合酶與前列腺素釋放，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解疼痛程度，但長(zhǎng)期使用易引起肝腎損害及胃腸道反應(yīng)[11］。秋水仙堿可干擾吞噬尿酸鹽的白細(xì)胞與滑膜細(xì)胞的趨化性，抑制化學(xué)因子分泌，進(jìn)而緩解體內(nèi)炎性反應(yīng)，在急性GKA的治療中能有效緩解膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，但不能阻止關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶的沉積，且藥物副作用明顯，臨床應(yīng)用受限[12］。

GKA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“痛風(fēng)”等范疇。《丹溪心法·痛風(fēng)》中記載，“一晝靜而夜發(fā)，發(fā)時(shí)徹骨酸痛，痛有常處，其痛處赤腫灼熱，其有熱甚者，如抽薪飲之類”。中醫(yī)認(rèn)為，該類患者多素體虛弱，正氣不足，脾腎等功能失司，加之過食肥甘厚味或外感風(fēng)寒濕邪等，造成體內(nèi)濕熱蘊(yùn)積，熱盛成毒，痹阻經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，不通則痛[13］。該病病位在關(guān)節(jié)，病因病機(jī)為肝、脾、腎虛，濕濁、熱毒、痰瘀外阻，為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療時(shí)應(yīng)重視先后天之本，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)益脾腎、活血祛瘀、利水燥濕。溫針灸為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，在留針過程中將艾條置于針柄上點(diǎn)燃，熱力與藥力可經(jīng)針體傳入穴位，進(jìn)而發(fā)揮溫通經(jīng)脈、散寒祛濕等功效[14］。而針對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)證GKA，治則應(yīng)是清熱利濕。

本研究中采用溫針灸治療，是由于該病尤其是急性期盡管常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛等熱象，但根本原因在于脾腎陽(yáng)虛、濕濁停滯，而溫針灸具有溫腎助陽(yáng)、祛濕散寒等功效，因此運(yùn)用溫針灸以溫通治熱痛。該法也被稱為“反治法”，即順從疾病假象而治的一種治療理念，又稱從治，主要包括熱因熱用、寒因寒用、塞因塞用等。艾灸具有扶助陽(yáng)氣、行氣活血、祛濕散寒等功效，適用于氣血痹阻、寒凝經(jīng)脈所致各種寒證、痛證、虛證。溫針灸取穴方面，本研究中選取了多個(gè)腧穴，其中阿是穴以痛為腧，中醫(yī)認(rèn)為不通則痛，針刺阿是穴能有效緩解局部疼痛；足三里穴歸于足陽(yáng)明胃經(jīng)，具有激發(fā)陽(yáng)明精氣、調(diào)理脾胃、通絡(luò)除痹等功效；太溪穴是足少陰腎經(jīng)的常用腧穴，針刺之可益腎補(bǔ)虛、滋陰利濕；陽(yáng)陵泉穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)的合穴，八脈交會(huì)穴之筋會(huì)，具有活血通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)脈、祛寒除濕之功效；梁丘穴具有理氣和胃、通經(jīng)止痛等功效；合谷穴清熱開竅、疏風(fēng)解表、活絡(luò)止痛；曲池穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴，可清熱解表、祛風(fēng)止癢、舒筋通絡(luò)。辨證取穴與表里經(jīng)取穴相結(jié)合，諸穴合用，可共奏補(bǔ)益脾腎、理氣和胃、通經(jīng)活絡(luò)、除痹止痛等功效。本研究中，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，提示聯(lián)合治療能進(jìn)一步提高臨床療效。此外，治療后觀察組患者的LKSS評(píng)分及VAS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組；即聯(lián)合治療能更有效緩解GKA患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

GKA形成的痛風(fēng)石可導(dǎo)致無菌性炎癥，增加纖維蛋白原生成，導(dǎo)致血液黏度增加，血液流變學(xué)異常。炎性因子失衡還可使血管內(nèi)皮損傷，造成血液高凝狀態(tài)，進(jìn)而影響病灶周圍血供及氧供，不利于病變部位組織細(xì)胞修復(fù)。目前有研究證實(shí)中藥內(nèi)服外用能有效改善GKA患者的血液流變學(xué)狀態(tài)[15］。本研究中兩組患者治療后的PV，HBV，MBV和LBV均較治療前顯著降低，且均以觀察組改善更顯著。其原因主要是溫針灸能有效改善GKA患者局部及全身血液循環(huán)，降低血液黏度。研究顯示，GKA急性發(fā)作時(shí)多伴有血清TNF-α等炎性因子水平以及血清UA，CRP水平和ESR的異常升高，炎性反應(yīng)在該病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[16］。急性GKA由于微晶型尿酸鈉鹽在膝關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積，可觸發(fā)機(jī)體免疫炎性反應(yīng)，造成炎性介質(zhì)大量生成，導(dǎo)致滑膜組織增生與炎性浸潤(rùn)，使膝關(guān)節(jié)損傷加重[15］。本研究中，觀察組患者治療后的ESR和血清TNF-α、CRP及UA水平均較治療前顯著降低，且降幅均顯著大于對(duì)照組。提示聯(lián)合治療能更有效降低GKA患者體內(nèi)炎性相關(guān)指標(biāo)水平，控制體內(nèi)UA水平，從而緩解機(jī)體內(nèi)炎性反應(yīng)狀態(tài)，促進(jìn)關(guān)節(jié)紅腫、熱痛等癥狀的改善。

治療安全性方面，本研究中加用溫針灸并未明顯增加GKA患者治療副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且其多集中于針刺局部，無需特殊處理。一項(xiàng)臨床研究表明，中藥湯劑聯(lián)合小劑量秋水仙堿治療GKA，與常規(guī)劑量秋水仙堿治療相比，能顯著提高患者臨床治療有效率，對(duì)照組部分患者出現(xiàn)了一定程度的腎功能損害，而聯(lián)合用藥組患者未見，表明常規(guī)劑量秋水仙堿具有一定的腎臟毒性作用[17］。因此，在后續(xù)研究中溫針灸在聯(lián)合西藥治療時(shí)可考慮適當(dāng)減少西藥劑量，以保證臨床療效并減少西藥的毒副作用。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合雙氯芬酸鈉及秋水仙堿治療GKA，能有效改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)和膝關(guān)節(jié)功能，下調(diào)血清炎性因子水平。