兩種方法用于抗癲癇藥物血藥濃度檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)量控制性能評(píng)價(jià)*

張惠蘭，趙 婷，馮 杰，王婷婷，李紅健，于魯?！?/p>

（1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)臨床藥學(xué)研究所，新疆烏魯木齊 830001）

室內(nèi)質(zhì)量控制（IQC）是實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)工作中精密度和準(zhǔn)確性的依據(jù)和保證。Levey-Jennings（L-J）質(zhì)控圖、Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖和6σ性能驗(yàn)證圖是實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)中用來(lái)監(jiān)督IQC的工具[1-4］，目前多采用Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖對(duì)IQC數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，6σ質(zhì)量管理尚未用于色譜法血藥濃度檢測(cè)項(xiàng)目。我院自2015年以來(lái)應(yīng)用超高效液相色譜（UPLC）法檢測(cè)多種抗癲癇藥物的血藥濃度，但發(fā)現(xiàn)該法受多種因素影響。故本研究中應(yīng)用Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖和6σ性能驗(yàn)證圖分別對(duì)2020年1月至2021年12月本實(shí)驗(yàn)室開展的3種抗癲癇藥物UPLC法血藥濃度檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，從而比較兩種方法的評(píng)價(jià)性能，同時(shí)制訂2022年本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目質(zhì)量水平的改進(jìn)計(jì)劃。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 儀器與試劑

H-CLASS型超高效液相色譜儀（美國(guó)Waters公司）；5430R型低溫冷凍離心機(jī)（德國(guó)Eppendorf公司）；FJY1002-UVF型超純水機(jī)（青島富勒姆科技有限公司）。蛋白沉淀劑（上海雅培制藥有限公司，成分為含硫酸鋅的甲醇和乙二醇溶液，批號(hào)為310503）；甲醇、乙腈為色譜純；水為純化水。

1.2 檢測(cè)項(xiàng)目

收集本實(shí)驗(yàn)室2020年1月至2021年12月超高效液相色譜儀室內(nèi)3個(gè)項(xiàng)目[左乙拉西坦（LEV）、奧卡西平（OXC）和拉莫三嗪（LTG）的血清藥物濃度檢測(cè)］質(zhì)量控制結(jié)果，每個(gè)項(xiàng)目包含低、中、高3個(gè)濃度水平。

1.3 日間不精密度和不準(zhǔn)確度偏倚（Bias）

質(zhì)量控制變異系數(shù)（CV）為檢測(cè)不精密度的驗(yàn)證指標(biāo)。除去離群值后分別計(jì)算各項(xiàng)目的累計(jì)CV即為該項(xiàng)目的日間不精密度。Bias為相對(duì)偏倚，數(shù)據(jù)來(lái)自2020年至2021年本實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)累積均值（由于目前國(guó)內(nèi)尚未有該項(xiàng)目的室間質(zhì)評(píng)結(jié)果，故采用3個(gè)項(xiàng)目質(zhì)控的理論值為室間質(zhì)評(píng)結(jié)果）。Bias（%）=（累積均值X-標(biāo)定值）/標(biāo)定值×100%。

1.4 檢測(cè)系統(tǒng)的可接受性判斷[5］

允許總誤差（TEa）的確定：參照《臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)要求》（GB/T 20470-2006）附錄A項(xiàng)下的“各專業(yè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢測(cè)項(xiàng)目及可接受性能準(zhǔn)則”中其他抗癲癇藥物的可接受性能準(zhǔn)則，將本實(shí)驗(yàn)室LTG，OXC，LEV的血清藥物濃度檢測(cè)項(xiàng)目的可接受范圍規(guī)定為靶值±20%。

Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖的繪制[6-9］：以本實(shí)驗(yàn)室3個(gè)項(xiàng)目的Bias和CV為坐標(biāo)點(diǎn)，分別標(biāo)記在Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖上，根據(jù)該點(diǎn)（即預(yù)期性能點(diǎn)）在圖上的位置判斷該項(xiàng)目的可接受性?？v坐標(biāo)為允許不準(zhǔn)確度，從0到TEa；橫坐標(biāo)為允許不精密度，從0到1/2TEa。圖中連接（0，TEa）點(diǎn)和（1/2TEa，0）點(diǎn)的直線是Bias+2CV線，連接（0，TEa）點(diǎn)和（1/3TEa，0）點(diǎn)的直線是Bias+3CV線，連接（0，TEa）點(diǎn)和（1/4TEa，0）點(diǎn)的直線是Bias+4CV線。3條線將圖分成4個(gè)區(qū)，若操作點(diǎn)坐落在不符合要求性能區(qū)，表示該方法總誤差水平已超出TEa，方法性能為不可接受；若坐落在臨界性能區(qū)，表示方法的總誤差小于Bias+2CV水平，方法性能為臨界水平；若坐落在良好性能區(qū)，表示方法的總誤差小于Bias+3CV水平，方法性能為良好；若坐落在優(yōu)秀性能區(qū)，表示方法的總誤差小于Bias+4CV水平，方法性能為優(yōu)秀。

σ水平值計(jì)算及檢測(cè)性能水平評(píng)估：根據(jù)公式σ=（TEa-|Bias|）/CV，分別計(jì)算LEV，OXC，LTG血清藥物濃度的σ水平，并分析σ水平構(gòu)成比。σ水平體現(xiàn)出錯(cuò)概率，σ水平值越大表明檢測(cè)性能越好。σ水平檢測(cè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[5］，σ＞6表示世界一流，5≤σ＜6表示優(yōu)秀，4≤σ＜5表示良好，3≤σ＜4表示臨界，2≤σ＜3表示較差，σ＜3時(shí)應(yīng)立即改進(jìn)；σ＜2表示不可接受。

6σ性能驗(yàn)證圖的繪制：使用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)提供的“標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證圖及自動(dòng)選擇質(zhì)控程序”繪制標(biāo)準(zhǔn)化σ性能驗(yàn)證圖。根據(jù)該圖給出的信息和評(píng)價(jià)結(jié)果，選擇合適的質(zhì)控規(guī)則及質(zhì)控個(gè)數(shù)[10］。斜線劃分區(qū)域從右上到左下分別表示“不可接受”“較差”“臨界”“良好”“優(yōu)秀”和“世界一流”。

根據(jù)公式，質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)（QGI）=Bias/（1.5×CV），計(jì)算σ水平未達(dá)到6σ水平的各檢測(cè)項(xiàng)目的QGI，分析3個(gè)項(xiàng)目σ水平差異的原因，為質(zhì)量改進(jìn)提供參考。QGI判斷標(biāo)準(zhǔn)，QGI＜0.8提示需優(yōu)先改進(jìn)精密度；QGI＞1.2提示需優(yōu)先改進(jìn)準(zhǔn)確度；QGI為0.8～1.2提示精密度和準(zhǔn)確度均需改進(jìn)[11］。

2 結(jié)果

2.1 精密度評(píng)價(jià)

檢測(cè)分析中精密度存在小于1/2TEa、1/3TEa、1/4TEa的不同要求，通用要求是小于1/2TEa，但該情況下的質(zhì)控規(guī)則常較難取得準(zhǔn)確的誤差檢出率，同時(shí)考慮到檢測(cè)成本及收益，最好小于1/4TEa。

2020年度3個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目（9個(gè)質(zhì)控濃度）的性能評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，所有項(xiàng)目的CV均小于1/2TEa；LTG的中濃度、OXC的低、中、高濃度及LEV的低、中濃度的日間CV小于1/3TEa；其余項(xiàng)目均小于1/4Tea（表1）。2021年度結(jié)果顯示，所有項(xiàng)目的CV均小于1/2Tea（表2）；除LEV低濃度的CV小于1/3TEa，其余項(xiàng)目的CV均小于1/4TEa，說(shuō)明本實(shí)驗(yàn)室的UPLC法檢測(cè)精密度較好。

2.2 準(zhǔn)確度評(píng)價(jià)

所有項(xiàng)目的實(shí)際檢測(cè)結(jié)果與靶值的Bias%均小于1/2TEa，說(shuō)明色譜儀準(zhǔn)確度較好。

2.3 兩種評(píng)價(jià)方法對(duì)色譜儀的可接受性評(píng)價(jià)

Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖：2020年3個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的性能評(píng)價(jià)結(jié)果中，除LTG的低濃度和高濃度分析性能為優(yōu)秀外，其余項(xiàng)目均為良好。詳見表1和圖1。

圖1 Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖A.In 2020 B.In 2021Fig.1 Westgard standard decision charts

6σ性能驗(yàn)證圖：2020年3個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的性能評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，9個(gè)質(zhì)控濃度的σ值水平差異較小，均值分別為3.56，3.29，4.36。各項(xiàng)目的檢測(cè)性能均未達(dá)到6σ水平。4≤σ＜5的項(xiàng)目有2項(xiàng)，占22.22%；3≤σ＜4的項(xiàng)目有7項(xiàng)，占77.78%。除LTG的低濃度分析性能為良好外，其余檢測(cè)項(xiàng)目均為臨界。詳見表1和圖2。

表1 2020年度3個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的性能評(píng)價(jià)結(jié)果Tab.1 The performance evaluation results of the three test items in 2020

2.4 兩種性能評(píng)價(jià)方法改進(jìn)措施

2020年，Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖和6σ性能驗(yàn)證圖對(duì)色譜儀的可接受性評(píng)價(jià)結(jié)果中QGI＜0.8，均需優(yōu)先改進(jìn)儀器精密度。因此，本實(shí)驗(yàn)室工作人員對(duì)實(shí)驗(yàn)室的超高效液相色譜儀采取了全面保養(yǎng)、校準(zhǔn)及重新培訓(xùn)操作人員等措施，同時(shí)將3個(gè)項(xiàng)目精密度的RSD標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際檢測(cè)過(guò)程中增加5%。

2.5 改進(jìn)后兩種方法性能評(píng)價(jià)結(jié)果

評(píng)價(jià)改進(jìn)儀器精密度后2021年各項(xiàng)目的質(zhì)量性能結(jié)果顯示，Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖，2021年3個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的性能評(píng)價(jià)結(jié)果中，除LEV的中濃度和LTG的中濃度分析性能為良好外，其余項(xiàng)目均為優(yōu)秀。9個(gè)質(zhì)控濃度的σ值水平差異較小，均值分別為4.22，4.06，4.17，各項(xiàng)目的性能仍均未達(dá)到6σ水平，5≤σ＜6的項(xiàng)目有1項(xiàng)（11.11%）；4≤σ＜5的項(xiàng)目有6項(xiàng)（66.67%）；3≤σ＜4的項(xiàng)目有2項(xiàng)（22.22%）。除LEV的低濃度和OXC的低濃度分析性能為臨界，LTG的高濃度為優(yōu)秀外，其余項(xiàng)目均為良好；LEV的中濃度和高濃度，OXC的中濃度和高濃度以及LTG的中濃度和高濃度的精密度均出現(xiàn)了明顯提高。詳見圖1、圖2及表2。各項(xiàng)目的QGI＜0.8，儀器精密度/方法精密度均需預(yù)先進(jìn)行儀器精密度改進(jìn)。QGI結(jié)果表明，改善儀器的精密度仍為本實(shí)驗(yàn)室在2022年質(zhì)量控制工作中的首要任務(wù)。

表2 2021年度3個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的性能評(píng)價(jià)結(jié)果Tab.2 The performance evaluation results of the three test items in 2021

圖2 6σ性能驗(yàn)證圖A.In 2020 B.In 2021Fig.2 6σperformance verification charts

2.6 兩種性能評(píng)價(jià)方法比較

比較2種評(píng)價(jià)方法結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖和6σ性能驗(yàn)證圖均可簡(jiǎn)單精確地評(píng)價(jià)色譜儀，而后者質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格，更能保證日常工作結(jié)果的準(zhǔn)確性，有助于提高抗癲癇藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的質(zhì)量水平。

3 討論

為滿足快速檢測(cè)需求，目前臨床多采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)抗癲癇藥物的血藥濃度進(jìn)行檢測(cè)，隨著新型抗癲癇藥物（如LEV，OXC，LTG）的誕生，但其相應(yīng)的血清藥物濃度測(cè)定試劑盒卻未出現(xiàn)，故只能采取色譜法進(jìn)行檢測(cè)。醫(yī)院臨床相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目結(jié)果的精密度和準(zhǔn)確度關(guān)系到患者用藥的療效和安全性。因此，實(shí)驗(yàn)室血清藥物濃度檢測(cè)項(xiàng)目的質(zhì)量控制是保證其臨床檢驗(yàn)質(zhì)量的關(guān)鍵。

目前國(guó)內(nèi)大部分體內(nèi)藥物分析方法均根據(jù)藥典、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或指南對(duì)色譜儀的精密度和準(zhǔn)確度等性能進(jìn)行評(píng)估，無(wú)法評(píng)價(jià)其整體性能。目前臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控評(píng)價(jià)方法主要有Shewhart控制圖、L-J質(zhì)控圖、Westgard多規(guī)則控制圖和6σ性能驗(yàn)證圖等，這些評(píng)價(jià)方法可準(zhǔn)確直觀地對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)性能進(jìn)行評(píng)價(jià)。2002年原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心首次將6σ質(zhì)量管理用于臨床實(shí)驗(yàn)室[12-13］，該方法客觀準(zhǔn)確地評(píng)估驗(yàn)證并直觀反映了檢測(cè)項(xiàng)目質(zhì)量控制數(shù)據(jù)的波動(dòng)情況。

對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)室選擇室內(nèi)質(zhì)控方案是否恰當(dāng)，檢測(cè)方法不精密度和偏倚是否需改進(jìn)，以及其質(zhì)量性能能否達(dá)到實(shí)驗(yàn)室規(guī)定的質(zhì)量目標(biāo)，均為臨床檢測(cè)相關(guān)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容[9］。2021年對(duì)本實(shí)驗(yàn)室的超高效液相色譜儀采取了全面保養(yǎng)、校準(zhǔn)及重新培訓(xùn)操作人員等措施，將3個(gè)項(xiàng)目精密度的RSD在實(shí)際檢測(cè)過(guò)程中增加了5%。本實(shí)驗(yàn)室于2021年底對(duì)各項(xiàng)目的質(zhì)量性能進(jìn)行再次評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，1）Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖評(píng)價(jià)顯示2020年除LTG的低濃度和高濃度分析性能為優(yōu)秀外，其余項(xiàng)目均為良好；改進(jìn)后2021年度3個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的性能評(píng)價(jià)結(jié)果中，除LEV的中濃度和LTG的中濃度分析性能為良好外，其余項(xiàng)目均為優(yōu)秀。2）6σ性能驗(yàn)證圖評(píng)價(jià)顯示2021年與2020年相比，LEV的中濃度和高濃度，OXC的中濃度和高濃度及LTG的中濃度和高濃度的不精密度均明顯降低；除LEV的低濃度和OXC的低濃度分析性能為臨界，LTG的高濃度為優(yōu)秀外，其余項(xiàng)目均為良好。3）Westgard標(biāo)準(zhǔn)決定圖和6σ性能驗(yàn)證圖均可簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)色譜儀，而6σ質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格，更能保證日常工作結(jié)果的準(zhǔn)確性。

6σ質(zhì)量管理體系可對(duì)檢測(cè)項(xiàng)目的分析性能進(jìn)行較客觀的評(píng)價(jià)，根據(jù)各檢測(cè)項(xiàng)目的QGI結(jié)果可分析各σ水平差異的原因，并為質(zhì)量改進(jìn)提供方案。如儀器的維護(hù)和保養(yǎng)，試劑的批間差異和保存，質(zhì)控品的保存和復(fù)溶，質(zhì)控規(guī)則的設(shè)定及人員培訓(xùn)等，并對(duì)該檢測(cè)項(xiàng)目的分析性能定期進(jìn)行評(píng)估，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。本研究結(jié)果也顯示，6σ質(zhì)量管理體系不僅提高了色譜法血清藥物濃度檢測(cè)項(xiàng)目的檢驗(yàn)質(zhì)量水平，也減少了因室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則繁多而造成的資源浪費(fèi)。但6σ質(zhì)量管理體系用于基層臨床實(shí)驗(yàn)室的時(shí)間尚短，對(duì)其了解不夠，且無(wú)相關(guān)專業(yè)軟件，臨床實(shí)驗(yàn)室難以獲得檢測(cè)項(xiàng)目的Bias%值，并且參加本研究的實(shí)驗(yàn)室及試驗(yàn)項(xiàng)目較少。因此，在今后的研究中，本實(shí)驗(yàn)室希望能應(yīng)用6σ質(zhì)量管理體系評(píng)價(jià)更多的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及檢測(cè)項(xiàng)目，使該項(xiàng)目的檢測(cè)水平更加完善，并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，以保證臨床常規(guī)檢測(cè)的準(zhǔn)確性，更有助于提高抗癲癇藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的質(zhì)量水平。