某院2016年至2020年保肝藥臨床應(yīng)用分析

沈麗霞，吳 婧，王新敏，李明春，程艷芹

（中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院，山東 青島 266071）

保肝藥物是指能預(yù)防及治療肝臟疾患，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，解除對肝臟的毒性與損害，有利于肝組織與肝功能恢復(fù)的藥物，其種類多，作用機(jī)制相對復(fù)雜且各不相同[1］。保肝藥物不合理使用情況主要有適應(yīng)證不適宜、用法用量錯(cuò)誤、聯(lián)合用藥不適宜等[2-3］，也與對藥物種類和療程的選擇缺乏統(tǒng)一認(rèn)識有關(guān)[4］。本研究中回顧性分析了2016年至2020年某院保肝藥的使用情況，以為臨床合理應(yīng)用和科學(xué)管理該類藥提供參考。

1 資料與方法

利用醫(yī)院用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）提取某院2016年至2020年保肝藥使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、金額等。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）法，對藥品使用金額及用藥頻度（DDDs）進(jìn)行排序，采用Excel 2007軟件處理數(shù)據(jù)，DDD根據(jù)2020年版《中國藥典（一部）》《陳新謙新編藥物學(xué)》（第18版）及藥品說明書推薦的成人平均日劑量確定。同一通用名、不同廠家、不同規(guī)格的藥物均折算求和得該藥年消耗量，不同給藥途徑的藥物分別計(jì)算。統(tǒng)計(jì)用藥頻度（DDDs）排序（A）和藥品使用金額排序（B），計(jì)算排序比（B/A），B/A越接近1，表明藥物使用頻率與價(jià)格同步性越好，反之越差。限定日費(fèi)用（DDC）表示患者應(yīng)用該種藥物的平均日費(fèi)用，可用其判斷藥品價(jià)格。

2 結(jié)果

2.1 藥物劑型分布及使用金額

該院共有保肝藥16種23品規(guī)，其中口服制劑9種9品規(guī)，注射制劑9種14品規(guī)。年均使用金額，口服制劑增長3.46%；注射制劑逐年下降，且降幅顯著（平均下降24.83%，且2019年、2020年降幅均接近50%）。詳見表1。

表1 藥品使用金額及其增長情況Tab.1 The consumption sum and growth of hepatoprotective drugs

2.2 藥品使用金額及排序

結(jié)果見表2?？梢?，5年間異甘草酸鎂注射液、注射用還原型谷胱甘肽和熊去氧膽酸膠囊使用金額長期排名前5。

表2 藥品使用金額排序Tab.2 The ranking of consumption sum of hepatoprotective drugs

2.3 藥品DDDs及排序

5年間DDDs排名均在前5的有4種，分別為甘草酸二胺腸溶膠囊、異甘草酸鎂注射液、熊去氧膽酸膠囊和多烯磷脂酰膽堿膠囊。詳見表3。

表3 藥品DDDs及排序Tab.3 The DDDs and ranking of hepatoprotective drugs

2.4 藥品DDC及B/A

DDC高于50元的有異甘草酸鎂注射液、復(fù)方甘草酸單銨S（注射液/粉針劑）、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、促肝細(xì)胞生長素（注射液/粉針劑）、注射用門冬氨酸鳥氨酸，均為注射劑型；口服制劑中DDC高于10元的有谷胱甘肽片、熊去氧膽酸膠囊和雙環(huán)醇片。甘草酸二銨注射液使用頻率與價(jià)格同步性較好。詳見表4。

3 討論

3.1 藥物品種及劑型

保肝藥種類繁多，根據(jù)藥理學(xué)機(jī)制大致可分為抗炎類、解毒類、利膽類、促肝細(xì)胞再生類、降酶類、促能量代謝類等[5］。2014年《肝臟炎癥及其防治專家共識》[4］提出：對于肝臟炎癥，無論是否存在有效的病因療法，均應(yīng)考慮實(shí)施抗炎保肝治療。該院口服保肝藥使用較穩(wěn)定，注射制劑使用金額逐年降低且2019年、2020年降幅更明顯，考慮與該院近幾年實(shí)行合理用藥管控后無指征預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥、超療程用藥明顯減少有關(guān)。

3.2 各類保肝藥使用情況

抗炎類：可針對炎癥通路，廣泛抑制各種病因介導(dǎo)的相關(guān)炎性反應(yīng)，減輕肝臟的病理損害，改善受損的肝細(xì)胞功能[6］。該院使用的甘草酸二胺腸溶膠囊、復(fù)方甘草酸苷片、異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨注射液、注射用復(fù)方甘草酸苷、復(fù)方甘草酸單銨S（注射液/粉針劑）。其中，口服藥服用方便，甘草酸二銨腸溶膠囊DDC甚至不足10元，低于復(fù)方甘草酸苷片，經(jīng)濟(jì)性更好。注射制劑品種較多，異甘草酸鎂注射液的使用金額和DDDs均名列前茅，李志強(qiáng)等[7］也發(fā)現(xiàn)，異甘草酸鎂的有效性和安全性均較優(yōu)，這可能是醫(yī)師愿意選用的原因。2018年引進(jìn)的復(fù)方甘草酸單銨S（注射液/粉針劑）在同類藥物中DDC最高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。甘草酸制劑是當(dāng)前肝病治療領(lǐng)域中用于抗炎保肝治療的一線藥物[8］，在機(jī)體炎癥、免疫反應(yīng)較重時(shí)可優(yōu)先考慮。

表4藥品DDC及B/ATab.4 The DDC and the B/A of hepatoprotective drugs

解毒類：可為肝臟提供巰基或葡萄糖醛酸，增強(qiáng)肝臟的氧化、還原、水解、合成等化學(xué)反應(yīng)[9］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療乙型病毒性肝炎可提高總有效率[10］，患者獲益更佳。該院注射用還原型谷胱甘肽5年間使用金額均排名前5；硫普羅寧2018年由注射液更換為粉針劑，使用金額躍居第1位，使用量出現(xiàn)明顯異常，需結(jié)合醫(yī)囑判斷其使用合理性。

利膽類：該院使用的有熊去氧膽酸膠囊、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，用于治療伴有肝內(nèi)膽汁淤積的各種肝病[11］。熊去氧膽酸是原發(fā)性膽汁性膽管炎的一線用藥[12］，其2020年的使用金額及2018年至2020年的DDDs排名均居首，臨床選擇意愿較強(qiáng)。5年間注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸DDDs排名約為第10，B/A均小于1，臨床使用不及熊去氧膽酸膠囊廣泛。

促肝細(xì)胞再生類：該院使用的有多烯磷脂酰膽堿膠囊和促肝細(xì)胞生長素（注射液/粉針劑）。多烯磷脂酰膽堿在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與內(nèi)源性磷脂一致，進(jìn)入肝細(xì)胞后以完整的分子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，修復(fù)肝細(xì)胞膜[13］。5年間多烯磷脂酰膽堿膠囊DDDs均位列前3，B/A均大于1，說明已獲臨床醫(yī)師及患者認(rèn)可。促肝細(xì)胞生長素為具有一定生物活性的多肽類物質(zhì)，通過刺激受損傷肝細(xì)胞DNA的合成過程促進(jìn)肝細(xì)胞再生[14］，5年間其使用金額、DDDs和DDC均呈明顯下降趨勢。

其他類：該院使用的有降酶類的雙環(huán)醇片和聯(lián)苯雙酯滴丸，促進(jìn)能量代謝的注射用門冬氨酸鳥氨酸和復(fù)合磷酸酯酶腸溶片。雙環(huán)醇可快速降低轉(zhuǎn)氨酶水平[6］，其在2020年前的使用金額均約10萬元，2020年下降明顯，DDC高于口服抗炎類保肝藥，系統(tǒng)評價(jià)也顯示，其治療慢性乙型肝炎[15］、非酒精性脂肪肝[16］的療效和安全性均較好。門冬氨酸鳥氨酸在體內(nèi)分解產(chǎn)生門冬氨酸和鳥氨酸，有增強(qiáng)肝臟排毒和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用，5年間注射用門冬氨酸鳥氨酸DDDs排名均未進(jìn)入前9，日均費(fèi)用超120元，B/A均小于1，說明價(jià)格偏高，使用頻率偏低?？梢?，聯(lián)苯雙酯滴丸和復(fù)合磷酸酯酶腸溶片使用量較小，臨床選擇意愿不高。

流行病學(xué)調(diào)查[17］顯示，非酒精性脂肪性肝病現(xiàn)已取代慢性乙型肝炎成為我國最常見慢性肝病，急性肝炎、酒精性脂肪性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝炎等其他常見肝病住院患者比例相對較小。非酒精性脂肪性肝病患者可根據(jù)疾病活動(dòng)度和病期及藥物效能和價(jià)格，合理選用甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、雙環(huán)醇、熊去氧膽酸[4，18］?？共《韭?lián)合合理的保肝治療是目前治療病毒性肝炎的重要選擇，可選擇甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿及雙環(huán)醇等[4］。該院臨床較多選擇甘草酸二銨腸溶膠囊、異甘草酸鎂注射液、熊去氧膽酸膠囊和多烯磷脂酰膽堿膠囊，這與指南推薦用藥基本一致。

3.3 本研究的不足與展望

本次調(diào)研僅分析了2016年至2020年保肝藥使用情況，未評估該類藥物的安全性和經(jīng)濟(jì)性，未分析具體患者使用保肝藥的合理性。臨床使用時(shí)，應(yīng)結(jié)合病因、肝臟炎癥的特點(diǎn)和不同藥物的功能特性適當(dāng)選擇（通常選用1～2種），且不推薦聯(lián)用主要成分相同或相似的藥物[4］。醫(yī)院應(yīng)建立保肝藥使用規(guī)范，定期組織醫(yī)師及藥師進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，進(jìn)一步促進(jìn)保肝藥臨床的合理使用。