維持性血液透析病人血管通路全生命周期管理實踐效果研究

賈艷清，董永澤，許秀君，沈華娟，姜紅芳，蔣家翔，周美玲

浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 310014

維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎病病人的主要治療方式之一，血管通路是保證血液透析順利進行的前提，被稱為MHD病人的“生命線”。隨著血液凈化技術(shù)的提高，病人的生存期逐漸延長，更易出現(xiàn)因高齡、糖尿病、微炎癥狀態(tài)、透析中低血壓、鈣磷代謝失調(diào)等導(dǎo)致一系列通路并發(fā)癥[1]，如血管狹窄、血栓形成、動脈瘤、血管通路相關(guān)性缺血綜合征、導(dǎo)管功能不良甚至失功、導(dǎo)管感染等，影響病人預(yù)后。血管通路質(zhì)量直接影響病人透析充分性、生活質(zhì)量和醫(yī)療費用，與病人的病死率密切相關(guān)[2?5]。目前，國內(nèi)外透析血管通路專業(yè)發(fā)展注重技術(shù)創(chuàng)新、團隊建設(shè)[6?8]，但在血管通路全周期數(shù)據(jù)庫管理方面仍有欠缺。因此，本研究從全生命周期管理理念出發(fā)，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺，追蹤病人從血管通路建立開始到血液透析治療終止全生命周期，圍繞通路的評估、監(jiān)測、使用、宣教、維護、隨訪等方面進行全程全周期動態(tài)管理，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月—2021 年9 月在我院血液凈化中心行MHD 的病人為研究對象。入選標準：①接受規(guī)律血液透析時間≥3 個月；②在本中心行血管通路并發(fā)癥的處理。排除標準：①MHD 治療過程中行其他替代治療（腹膜透析、腎移植）；②合并嚴重感染性疾病、惡性腫瘤。將2019 年10 月—2020 年9 月收治的187 例病人作為對照組，2020 年10 月—2021 年9 月收治的199 例病人作為觀察組。研究過程無研究對象退出。兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得浙江省人民醫(yī)院倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組血管通路管理方法

1.2.1.1 組建管理小組 組建血管通路專項管理小組，由1 名血管通路醫(yī)生和1 名血管通路專職護士擔任組長和副組長、3 名血液透析專科護士為組員。血管通路醫(yī)生負責血管通路手術(shù)、超聲檢查、提供臨床干預(yù)指導(dǎo)；血管通路專職護士負責血管通路圍術(shù)期管理（通路評估、使用、監(jiān)測）；2 名?？谱o士負責數(shù)據(jù)庫管理；1 名?？谱o士負責對病人血管通路進行維護指導(dǎo)和宣教。

1.2.1.2 MHD 病人血管通路全生命周期管理模式的初步應(yīng)用 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺，圍繞血管通路的評估、監(jiān)測、使用、宣教、維護、隨訪等方面在血液透析信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置血管通路全生命周期管理子模塊。為每例MHD 病人建立血管通路檔案，并對通路使用全過程進行跟蹤及數(shù)據(jù)維護管理。①完善病人基本資料，包括血管通路類型的動態(tài)變化。②評估：納入血管通路常規(guī)評估以及預(yù)警評估表單（導(dǎo)管感染預(yù)警評估、內(nèi)瘺狹窄預(yù)警評估），責任護士在病人每次透析前進行評估，血管通路小組實時查看透析病人的血管通路評估數(shù)據(jù)，為實施預(yù)見性干預(yù)提供依據(jù)。③制定穿刺計劃：制定內(nèi)瘺穿刺計劃圖，進行細節(jié)標注（穿刺順序、穿刺角度、穿刺深度等）并上傳至系統(tǒng)模塊內(nèi)，指導(dǎo)臨床護士準確穿刺并正確記錄，實時根據(jù)病人血管通路的動態(tài)變化調(diào)整穿刺計劃并同步上傳。④治療監(jiān)測：將病人透析治療過程中與血管通路相關(guān)的數(shù)據(jù)同步傳輸?shù)皆撃K，包括脫水量、血壓、血流速、動靜脈壓力等監(jiān)測數(shù)據(jù)，并形成曲線圖，對異常情況及時實施干預(yù)。⑤事件記錄：將并發(fā)癥發(fā)生情況錄入系統(tǒng)，分為并發(fā)癥類型、并發(fā)癥癥狀、處理、圖片上傳、備注等欄目；并發(fā)癥定義和標準，為統(tǒng)一判斷標準和記錄規(guī)范，在相應(yīng)并發(fā)癥后，欄目會顯示該并發(fā)癥的定義和評估標準；并發(fā)癥處理，羅列常用的處理措施，方便護士勾選、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及質(zhì)量管理，對反復(fù)發(fā)生的并發(fā)癥記錄發(fā)生次數(shù)，多項并發(fā)癥同時存在時逐項記錄并保存；留存并發(fā)癥圖片，護士可使用平板電腦將出現(xiàn)的并發(fā)癥情況實時拍照留存，便于跟蹤隨訪及疑難病例討論。異常事件（一次穿刺不成功或穿刺不順利描述、導(dǎo)管或內(nèi)瘺針滑脫、透析間期不良事件等），由責任護士進行記錄，血管通路專項管理小組審核。⑥宣教：血管通路專職護士將血管通路宣教內(nèi)容以圖文、視頻等形式上傳，責任護士進行宣教并記錄。⑦干預(yù)手段：根據(jù)病人血管通路動態(tài)情況以及常規(guī)評估、預(yù)警評估等進行早期干預(yù)并記錄，包括超聲檢查、血管造影等輔助檢查及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、取栓術(shù)等；護理干預(yù)，導(dǎo)管出口及隧道感染消毒、特殊封管方式、中藥貼敷、紅外線局部照射等。⑧隨訪：針對病人在透析過程中出現(xiàn)的血管通路問題，小組成員在病人透析間期進行隨訪并記錄。

1.2.2 對照組血管通路管理方法 對照組給予病人MHD 血管通路常規(guī)護理，即透析前一般通路評估、透析中嚴密監(jiān)測、透析后加強宣教，采用口頭宣教、發(fā)放宣傳手冊、開設(shè)宣教講座等方式講授血管通路方面的知識以及相關(guān)注意事項。

1.3 評價指標

1.3.1 血管通路并發(fā)癥 主要記錄內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、導(dǎo)管功能不良、導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。內(nèi)瘺血栓形成診斷標準：①血流減少或中斷，不完全閉塞的內(nèi)瘺血栓形成，內(nèi)瘺雜音變小，透析血流量＜180 mL/min；完全閉塞的內(nèi)瘺血栓形成，內(nèi)瘺震顫和雜音消失，無血流；②局部突然感覺疼痛，瘺口可能觸及血栓硬物及觸痛、壓痛；③超聲檢查探查到內(nèi)瘺血栓塊狀物；④血管造影顯示血管明顯狹窄、血管充盈缺損；無造影劑通過。內(nèi)瘺狹窄診斷標準：內(nèi)瘺狹窄超過附近正常血管管徑的50%并伴有以下情況，內(nèi)瘺自然血流量＜500 mL/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高；穿刺困難。導(dǎo)管功能不良診斷標準：①導(dǎo)管有效血流量≤200 mL/min；②血流速≥200 mL/min 時，動 脈 壓＜-250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或靜脈壓>250 mmHg；③導(dǎo)管再循環(huán)>10%，無法達到充分性透析。導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標準：①導(dǎo)管出口感染，距離導(dǎo)管出口2 cm 以內(nèi)的感染；②導(dǎo)管隧道感染，導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2 cm以上的感染；③導(dǎo)管相關(guān)血流感染，導(dǎo)管腔內(nèi)或血管內(nèi)部分感染播散至血液內(nèi)造成的菌血癥或敗血癥，常在血液透析開始后數(shù)分鐘至30 min 左右出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，體溫40 ℃以上，少數(shù)病人可出現(xiàn)延遲發(fā)熱，導(dǎo)管腔內(nèi)和外周血細菌培養(yǎng)提示同一種病原菌。

1.3.2 血管通路再循環(huán)率 采用葡萄糖測定法，透析30 min 后，停止超濾，血泵300 mL/min 流量下進行，動脈端抽取血樣0.1 mL 測血糖值A(chǔ)；靜脈端4 s 內(nèi)注入50%葡萄糖2 mL,注入后13～17 s 內(nèi)從動脈端再抽取0.1 mL血樣測血糖值B，再循環(huán)率（%）=0.046×（B-A）+0.07，結(jié)果>0.3%為異常。

1.4 質(zhì)量控制方法 血管通路專職護士每日對通路數(shù)據(jù)進行核查，每月進行雙人核查，確保數(shù)據(jù)記錄的完整性和準確性。同時設(shè)置管理員權(quán)限，當日數(shù)據(jù)保存完成，翌日進行修改時，需啟用管理員權(quán)限，避免數(shù)據(jù)遺失或錯誤。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用雙人錄入數(shù)據(jù)的方法進行校對后，應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，進行t檢驗。定性資料以例數(shù)及百分比（%）描述，進行χ2檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管通路并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表2、表3）

表2 兩組病人血管通路總并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

表3 兩組病人動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及長期導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生情況 單位：例（%）

2.2 兩組病人血管通路再循環(huán)發(fā)生率比較（見表4、表5）

表4 兩組病人血管通路再循環(huán)總發(fā)生率比較 單位：例（%）

表5 兩組病人自體動靜脈內(nèi)瘺及長期導(dǎo)管血管通路再循環(huán)發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

隨著血液透析病人數(shù)量逐年增多、生存時間逐年延長，如何延長病人的“生命線”是血液凈化專業(yè)人員面臨的重大挑戰(zhàn)。全生命周期管理模式因全程、可持續(xù)性特點，可為病人的生命保駕護航。本研究結(jié)果顯示，全生命周期管理模式可有效減少血管通路并發(fā)癥，降低血管通路再循環(huán)的發(fā)生率，從而確保病人透析充分性，提升了病人的生活質(zhì)量。

3.1 全生命周期管理模式特點 世界衛(wèi)生組織建議將人們的健康模式定義為可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療模式從疾病治療為主轉(zhuǎn)向以疾病預(yù)防和健康管理為主，尤其重視發(fā)揮健康管理的先導(dǎo)作用[9]。全生命周期健康管理是從影響健康因素的整體性、社會性、廣泛性出發(fā)，以人的生命周期為主線，對人生命周期的不同階段進行連續(xù)的健康管理，對影響健康的因素進行綜合干預(yù)的系統(tǒng)性、全面化的管理模式[10]。它不是對生命周期的各個階段平均用力，而是根據(jù)不同群體的特點，為重點人群提供健康干預(yù)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、5G 技術(shù)，探索精準、便捷的全生命周期健康管理新模式。目前，全生命周期管理模式已經(jīng)在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮了一定的優(yōu)勢，如醫(yī)療設(shè)備的管理、藥品管理、績效管理、老年病人的慢病管理等[11?14]。此外，“互聯(lián)網(wǎng)+”正蓬勃發(fā)展，越來越多的醫(yī)院引入醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷管理系統(tǒng)、各種檢驗系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)等，應(yīng)用電子信息平臺對病人的各項醫(yī)療信息進行采集、儲存、輸送等[15?16]，以此實現(xiàn)病人全生命周期的健康管理?；谏鲜霈F(xiàn)實背景，本研究結(jié)合血液透析病人血管通路的特點及全生命周期的管理理念，從病人血管通路的“出生”至其“死亡”，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺對其進行全過程的護理管理，以期最大限度地延長血管通路使用壽命，提高病人生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟負擔。

3.2 運用全生命周期管理模式，降低血管通路并發(fā)癥和再循環(huán)的發(fā)生率 有研究建議，有條件的血液透析中心成立血管通路管理小組，全程參與病人血管通路的建立、評估、監(jiān)測及并發(fā)癥處理等[8]。本研究首先從血管通路專項管理小組的建立開始，小組成員各司其職，發(fā)揮教育者和管理者職能，提高病人對血管通路自我護理的意識與能力，也有利于對疑難血管通路實施連續(xù)性護理。與國內(nèi)外多項研究結(jié)果[17?19]一致。其次，本研究借助“互聯(lián)網(wǎng)+”信息平臺，構(gòu)建血管通路管理模塊，為每例透析病人建立完整的血管通路檔案，通過嚴密的評估、監(jiān)測、跟蹤隨訪等，及早發(fā)現(xiàn)問題并針對性解決，使得血管通路并發(fā)癥由之前的25.67%降至13.06%，與張瑤等[20]研究成果相似。在血管通路全生命周期管理過程中，更應(yīng)注重細節(jié)管理。根據(jù)歐洲血管外科學(xué)會2018 版血管通路實踐指南意見[1]，不良穿刺可引起通路血腫、感染、假性動脈瘤形成甚至失功，需及早干預(yù)。因此，本研究通過為每例動靜脈內(nèi)瘺病人制定并實施針對性的穿刺計劃，開展有計劃穿刺的同時，對疑難血管通路病人給予重點關(guān)注并指導(dǎo)責任護士進行準確穿刺，也在一定程度上降低了內(nèi)瘺狹窄及血栓形成的發(fā)生率。本研究對血管通路相關(guān)數(shù)據(jù)進行全過程動態(tài)監(jiān)測，有助于及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取針對性的策略，如管理模塊內(nèi)通路的日常維護提醒、床邊彩色多普勒超聲引導(dǎo)、內(nèi)瘺狹窄球囊擴張術(shù)等一系列干預(yù)措施，降低相關(guān)問題的風險程度。另外，通路并發(fā)癥以及事件記錄在全生命周期管理過程中至關(guān)重要，通過對系統(tǒng)內(nèi)不良事件及并發(fā)癥的歷史查閱，可提醒操作者避免相關(guān)事件再次發(fā)生。其次，重視對病人的個性化宣教及隨訪管理，不僅提升了病人自我管理意識以及對醫(yī)護人員的信任度，還能發(fā)揮病人主觀能動性，提高其對突發(fā)事件的評估及應(yīng)對能力[20]。多項研究證實，血栓形成、通路狹窄、導(dǎo)管功能不良等血管通路相關(guān)并發(fā)癥均可導(dǎo)致血管通路血流量下降，進而引起通路再循環(huán)增加，并進一步影響血液透析的充分性[21?23]。為準確評價全生命周期管理模式的應(yīng)用效果，本研究應(yīng)用葡萄糖測定法每季度對病人血管通路進行再循環(huán)測定，篩查結(jié)果顯示，觀察組血管通路再循環(huán)的發(fā)生率明顯低于對照組，證明全生命周期管理模式的優(yōu)越性。

4 小結(jié)

全生命周期管理理念在臨床實踐中越來越顯示出重要作用。目前，該管理模式的應(yīng)用已取得一定成效，本研究對MHD 病人的血管通路進行全生命周期管理，明顯降低了血管通路并發(fā)癥和再循環(huán)的發(fā)生。未來可將該管理模式應(yīng)用于醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，真正實現(xiàn)病人跨區(qū)域就醫(yī)信息共享，在優(yōu)化工作流程的同時提高工作效率，促進臨床護理實踐以及護理科研的發(fā)展。由于本研究具有單中心、樣本量小、干預(yù)時間短的不足，期待后期將本研究擴大到多中心、大樣本、長時研究中，為血液透析?？茖嵺`提供指導(dǎo)。