基于雙重差分法模型分析中醫(yī)特色護(hù)理對(duì)產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦的動(dòng)態(tài)效果

周曉鳳，屈蕓勝，劉 超，李艷偉

衡水市中醫(yī)醫(yī)院，河北 053099

母乳喂養(yǎng)被世界衛(wèi)生組織認(rèn)可并推薦為所有嬰兒的最佳喂養(yǎng)方式[1]。與配方奶喂養(yǎng)相比，母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒及其母親的健康有益[2]。泌乳不足已成為母乳喂養(yǎng)的主要問題。除了先天性腺體組織不足外，早產(chǎn)、母親生病、母嬰分離、長時(shí)間停奶后再次哺乳、間接哺乳等都會(huì)出現(xiàn)母乳分泌不足的情況。此外，焦慮、疲勞和情緒壓力也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)奶量不足。即使沒有任何明顯的病理原因，部分女性也可能出現(xiàn)泌乳不足[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，母嬰身體接觸、心理支持等護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)女性的乳汁分泌[4]，但由于一些未知原因，部分女性無法獲得滿意的結(jié)果。中醫(yī)對(duì)于產(chǎn)后缺乳的干預(yù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，穴位按摩[5]、耳穴埋豆[6]、針灸[7]和食療等方法均有一定的效果，但對(duì)于治療后缺乳的動(dòng)態(tài)變化研究較少。本研究將中醫(yī)特色護(hù)理用于產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦中，探討護(hù)理前后母乳喂養(yǎng)情況、乳房疼痛程度、乳房充盈時(shí)間、泌乳初始時(shí)間、催乳素水平和泌乳量，并基于雙重差分法（DID）模型分析中醫(yī)特色護(hù)理對(duì)產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦動(dòng)態(tài)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年1 月—2022 年1 月在我院就診的產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦198 人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中產(chǎn)后缺乳的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中氣血兩虛證，以乳汁稀薄甚至全無為主證，以倦怠乏力、面色無華為次證，舌淡苔白，脈細(xì)弱；③足月分娩，單胎妊娠者；④年齡20～40 歲；⑤新生兒出生后1 min Apgar 評(píng)分為8～10 分；⑥產(chǎn)婦產(chǎn)后愿意進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者；⑦產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并孕產(chǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥者；②乳腺發(fā)育不良或乳腺嚴(yán)重疾病者；③患有高血壓、心臟病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或傳染病者；④意識(shí)障礙或精神疾病者。通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。采用完全隨機(jī)分配的方法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組各99 人，兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方法 對(duì)照組產(chǎn)婦給予常規(guī)護(hù)理，首先由護(hù)理人員對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一母乳喂養(yǎng)健康宣教，確保產(chǎn)婦及家屬可充分認(rèn)識(shí)母乳喂養(yǎng)的重要性，提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的積極性和主動(dòng)性；其次由護(hù)理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦正確哺乳，掌握哺乳的相關(guān)技巧，能夠獨(dú)立完成哺乳；最后護(hù)理人員與產(chǎn)婦進(jìn)行良好的溝通，及時(shí)了解產(chǎn)婦的心理變化，進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)。

1.2.2 觀察組護(hù)理方法 觀察組產(chǎn)婦在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予中醫(yī)特色護(hù)理。①乳房按摩：指導(dǎo)產(chǎn)婦取仰臥位，由專業(yè)人員對(duì)產(chǎn)婦的乳房及周圍組織進(jìn)行按摩，右乳逆時(shí)針按摩，左乳順時(shí)針按摩，至局部微微發(fā)熱，再以乳中穴為中心，沿乳根部向乳頭推揉，對(duì)乳房進(jìn)行適當(dāng)擠壓，以促進(jìn)乳汁分泌。按摩強(qiáng)度以產(chǎn)婦感到乳房略有酸脹為宜，每分鐘25～30 次，每日1 次。②穴位按摩：指導(dǎo)產(chǎn)婦取坐位，選取膻中、乳根、少澤、大椎、天宗、中府等穴位，每個(gè)穴位按摩10 min，每日3 次，增強(qiáng)乳房周圍血液循環(huán)，疏通乳腺，促進(jìn)乳汁分泌。③耳穴埋豆：選取內(nèi)分泌、胸、乳等對(duì)應(yīng)的耳穴，使用膠帶固定王不留行籽于相應(yīng)耳穴上，手指適當(dāng)按壓并均勻用力，以產(chǎn)婦有酸脹感為宜，得氣后保持1～2 min，每日4 次或5 次。

1.3 觀察指標(biāo) ①母乳喂養(yǎng)率：記錄產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況，包括人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)和純母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)率=（混合喂養(yǎng)+純母乳喂養(yǎng)）/產(chǎn)婦總數(shù)×100%。②乳房疼痛程度：采用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)估產(chǎn)婦的乳房疼痛程度，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高則表示乳房疼痛程度越嚴(yán)重。③乳房充盈時(shí)間：產(chǎn)婦首次感覺乳房充盈出現(xiàn)脹滿感的時(shí)間距離新生兒出生的時(shí)間。④泌乳初始時(shí)間：指產(chǎn)婦首次乳汁流出的時(shí)間距離新生兒出生的時(shí)間。⑤催乳素水平：產(chǎn)前和產(chǎn)后第1 天、第3 天、第5 天、第7 天清晨抽取哺乳前產(chǎn)婦的靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清催乳素水平。⑥泌乳量：采用吸奶器吸乳，每天8～12 次，直到乳房排空為止，計(jì)算每次泌乳量的平均值（每次泌乳量=每次吸奶器吸出的乳汁量相加/吸奶次數(shù)）。

1.4 質(zhì)量控制 嚴(yán)格執(zhí)行納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，審查和修訂研究方案，相關(guān)人員均需參加培訓(xùn)，以保證臨床數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用雙人雙錄入，對(duì)數(shù)據(jù)處理的每個(gè)階段進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1 錄入數(shù)據(jù)，采用Stata 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，服從正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、構(gòu)成比(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，先采用Mauchly 進(jìn)行球形檢驗(yàn)，不滿足球形檢驗(yàn)條件（P＜ 0.10），采用Greenhouse?Geisser 校正后結(jié)果；采用DID 法對(duì)產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦護(hù)理后的動(dòng)態(tài)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)置虛擬變量Treat 和Time，其中，Treat=1 代表觀察組產(chǎn)婦；Treat=0 代表對(duì)照組產(chǎn)婦；Time=0 表示護(hù)理前，Time=1，2，3，4 分別表示護(hù)理后第1天、第3 天、第5 天 和 第7 天，DID 模 型 可 以 設(shè) 定 為：Y=β0+β1Treatit+β2Timeit+β3Treatit×Timeit+εit。其中，下標(biāo)i，t分別表示組別、時(shí)間，ε 為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，Y代表遠(yuǎn)期療效指標(biāo)。使用Stata 軟件中Coefplot 包繪制平行趨勢(shì)檢驗(yàn)圖形，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦喂養(yǎng)方式比較（見表2）

表2 兩組產(chǎn)婦喂養(yǎng)方式比較 單位：人（%）

2.2 兩組產(chǎn)婦乳房疼痛程度、乳房充盈時(shí)間、泌乳初 始時(shí)間比較（見表3）

表3 兩組產(chǎn)婦乳房疼痛程度、泌乳初始時(shí)間、乳房充盈時(shí)間比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦乳房疼痛程度、泌乳初始時(shí)間、乳房充盈時(shí)間比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P人數(shù)99 99 VAS 評(píng)分（分）0.53±0.12 1.91±0.45-29.483＜ 0.001乳房充盈時(shí)間（h）41.29±5.69 64.78±7.52-24.785＜ 0.001泌乳初始時(shí)間（h）21.95±3.48 35.78±4.39-24.564＜ 0.001

2.3 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后催乳素水平比較（見表4）

表4 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后催乳素水平比較（±s） 單位：μg/L

表4 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后催乳素水平比較（±s） 單位：μg/L

注：F 組間=834.814，P＜ 0.001；F 時(shí)間=10 083.536，P＜ 0.001；F 交互=76.292，P＜ 0.001。

組別觀察組對(duì)照組護(hù)理后第7 天585.64±39.81 514.26±31.05人數(shù)99 99護(hù)理前49.37±7.08 49.92±7.24護(hù)理后第1 天180.57±19.68 154.57±14.52護(hù)理后第3 天338.72±30.76 271.51±22.79護(hù)理后第5 天492.48±37.51 406.29±36.14

2.4 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后泌乳量比較（見表5）

表5 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后每次泌乳量比較（±s） 單位：mL

表5 兩組產(chǎn)婦護(hù)理前后每次泌乳量比較（±s） 單位：mL

注：F 組間=340.232，P＜ 0.001；F 時(shí)間=1 152.757，P＜ 0.001；F 交互=47.155，P＜ 0.001。

組別觀察組對(duì)照組t 值P護(hù)理后第7 天88.75±11.36 67.24±9.18 14.653＜ 0.001人數(shù)99 99護(hù)理前28.13±6.25 29.07±6.19-1.063 0.289護(hù)理后第1 天36.28±5.45 31.74±6.02 5.563＜ 0.001護(hù)理后第3 天48.31±8.06 38.45±6.82 9.292＜ 0.001護(hù)理后第5 天61.86±9.47 49.27±8.69 9.746＜ 0.001

2.5 不同護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦血清催乳素和泌乳量影響的 DID 效應(yīng)分析 見表6、圖1、圖2。

圖1 不同護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦血清催乳素影響的平行趨勢(shì)檢驗(yàn)

圖2 不同護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦泌乳量影響的平行趨勢(shì)檢驗(yàn)

表6 不同護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦血清催乳素和泌乳量影響的估計(jì)結(jié)果

3 討論

世界衛(wèi)生組織建議，嬰兒在6 個(gè)月之前全母乳喂養(yǎng)，以實(shí)現(xiàn)嬰幼兒的最佳生長、發(fā)育和健康[10]。調(diào)查顯示，我國6 個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率為20.8%，1 年母乳喂養(yǎng)率為11.5%，2 年為6.9%[11]，均低于世界衛(wèi)生組織推薦的目標(biāo)。產(chǎn)婦產(chǎn)后乳汁分泌不足是導(dǎo)致純母乳喂養(yǎng)率偏低的主要原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，乳汁的產(chǎn)生和分泌是十分復(fù)雜的過程，與多種因素有關(guān)，包括營養(yǎng)情況、情志因素、內(nèi)分泌因素、泌乳反射和排乳反射密切相關(guān)[12]。臨床治療缺乳的方法較少，主要采取健康教育、乳房按摩、飲食護(hù)理等方法進(jìn)行干預(yù)，但臨床效果一般，無法滿足產(chǎn)婦的需求[13]。

中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)婦產(chǎn)后身體虛弱、元?dú)獯髠?、氣血無生化之源，導(dǎo)致乳汁分泌不足[14]。針對(duì)上述病機(jī)，中醫(yī)特色護(hù)理采用手法外治，可有效預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乳的發(fā)生，促進(jìn)乳汁分泌。中醫(yī)關(guān)于產(chǎn)后缺乳的最早記載為隋朝的《諸侯雜病論》，該書中記載“產(chǎn)后乳無汁侯……既產(chǎn)則血水俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足”,提出無血?jiǎng)t乳無以生，無氣則乳無以化的理論，認(rèn)為氣血旺盛是乳汁產(chǎn)生的必要原因[12]。產(chǎn)婦分娩過程中失血過多，耗氣傷津，導(dǎo)致氣血虧虛，化源不足，乳汁產(chǎn)生減少。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)特色護(hù)理中的乳房按摩[15]、穴位按摩[16]和耳穴埋豆[17]均可治療產(chǎn)后缺乳，達(dá)到促進(jìn)乳汁分泌的目的，從而提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦乳房疼痛評(píng)分低于對(duì)照組、乳房充盈時(shí)間、泌乳初始時(shí)間較對(duì)照組縮短，催乳素和泌乳量大于對(duì)照組。與曾彩霞等[18]研究結(jié)果相似。提示中醫(yī)特色護(hù)理能夠改善產(chǎn)婦產(chǎn)后缺乳的現(xiàn)象。乳汁分泌是由多種激素共同參與的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過程，乳房按摩可使乳頭和乳房變軟，刺激催乳素的產(chǎn)生，有助于及早建立乳頭?垂體?乳房泌乳反射，從而促進(jìn)產(chǎn)婦的乳汁分泌[19]。Lu 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，穴位按摩可促進(jìn)產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦乳汁的分泌。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看，足陽明胃經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和任脈與乳汁的分泌相關(guān)，其中乳根為足陽明胃經(jīng)的穴位，刺激該穴可調(diào)節(jié)脾胃的運(yùn)化功能，使氣血生化有源，并能疏通乳房局部的經(jīng)穴，有助于通氣下乳[21]。少澤為手太陽小腸經(jīng)的穴位，刺激該穴可促進(jìn)水谷精微轉(zhuǎn)化為氣血，達(dá)到治療產(chǎn)后缺乳的目的[22]。膻中為任脈的穴位，刺激該穴可調(diào)節(jié)一身陰經(jīng)的氣血，起到通經(jīng)行氣、寬胸開乳的作用[23]。諸穴配合按摩，可調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)乳房局部的血液循環(huán)，則脾胃功能恢復(fù)，氣血生化有源，且運(yùn)行通常，進(jìn)而促進(jìn)乳汁分泌。除此之外，徐福利等[24]對(duì)60 例產(chǎn)后缺乳的產(chǎn)婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆法可促進(jìn)乳汁的分泌。《靈樞》曰：耳者，宗脈之所聚。指出耳部匯集了全身的經(jīng)絡(luò)，十二經(jīng)脈在耳部均有對(duì)應(yīng)的穴位，通過耳穴壓豆可改善臟腑功能，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)，進(jìn)而刺激迷走神經(jīng)，引起中樞神經(jīng)反應(yīng)，從而促進(jìn)乳汁分泌。鑒于上述研究，中醫(yī)特色護(hù)理結(jié)合乳房按摩、穴位按摩和耳穴埋豆的特點(diǎn)，共同發(fā)揮調(diào)節(jié)脾胃等臟腑功能，改善乳房局部血液供應(yīng)，從而促進(jìn)乳汁分泌，同時(shí)激活了機(jī)體的自主神經(jīng)功能，為產(chǎn)后乳汁分泌提供有利的條件。

綜上所述，中醫(yī)特色護(hù)理能夠提高母乳喂養(yǎng)率，減輕乳房疼痛，縮短泌乳初始時(shí)間和乳房充盈時(shí)間，且能提高催乳素水平和泌乳量。