產(chǎn)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙軌跡及影響因素的縱向研究

王梅芳，杜 娟，鄭文凱

1.西安交通大學(xué)城市學(xué)院，陜西 710018；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）是產(chǎn)婦不良應(yīng)對(duì)分娩而出現(xiàn)的精神疾病。流行病學(xué)研究顯示，產(chǎn)后PTSD 發(fā)生率為9.4%～16.3%[1?5]。Vazquez 等[2,6]研 究 顯 示，分 娩 后3～12 個(gè) 月PTSD 發(fā)生率為0.9%～14.9%。國內(nèi)針對(duì)產(chǎn)后PTSD的研究多是危險(xiǎn)因素的橫斷面調(diào)查性研究[5,7?9]，鮮有變化軌跡差異的實(shí)證研究。心理彈性作為個(gè)體所擁有的一種保護(hù)性資源，在面對(duì)壓力和危機(jī)的應(yīng)激反應(yīng)中起著決定性作用[10]。Thompson 等[11]基于復(fù)原力的研究指出，個(gè)體因心理彈性水平不同，在經(jīng)歷同樣的創(chuàng)傷、喪親、重大疾病等災(zāi)難性事件時(shí)，其功能障礙表現(xiàn)出不同的變化軌跡。然而，國內(nèi)少有根據(jù)此理論探討產(chǎn)后PTSD 變化軌跡差異的實(shí)證研究，心理彈性對(duì)產(chǎn)后PTSD 軌跡的預(yù)測(cè)作用也缺乏報(bào)告?；诖耍狙芯孔粉櫿{(diào)查產(chǎn)婦產(chǎn)后1 年的PTSD 水平，運(yùn)用潛類別增長(zhǎng)模型（latent class growth model，LCGM）識(shí)別潛在的產(chǎn)后PTSD 軌跡類別，并分析心理彈性及社會(huì)人口學(xué)等相關(guān)變量對(duì)PTSD 的預(yù)測(cè)作用，為產(chǎn)婦產(chǎn)后精神疾病的干預(yù)提供新思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 研 究 對(duì) 象 2019 年10 月—2021 年4 月，選 取 在西安市某區(qū)的8 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站攜嬰幼兒接受預(yù)防接種并符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲的女性；②產(chǎn)后1 年內(nèi)；③知情同意且自愿參加本次研究；④中國國籍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙者；②合并其他系統(tǒng)疾病者；③產(chǎn)后非正常分娩結(jié)局者；④此次分娩非單胎者。

本研究在獲取社區(qū)衛(wèi)生站的批準(zhǔn)后實(shí)施。研究中產(chǎn)后1～3 個(gè)月、產(chǎn)后4～6 個(gè)月、產(chǎn)后7～12 個(gè)月的觀察變量分別為24 個(gè)，按照每個(gè)條目10 個(gè)樣本量計(jì)算，總樣本量為240。假設(shè)抽樣損失為10%，本次研究最終樣本量不少于264 例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)資料（年齡、獨(dú)生子女等6 項(xiàng)）以及妊娠、分娩及嬰幼兒資料（是否自然受孕、是否計(jì)劃內(nèi)受孕、是否初次分娩等12 項(xiàng)）。

1.2.1.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙平民版（the Post?traumatic Stress Disorder Checklist?Civilian Version，PCL?C）PCL?C 是1993 年由美國創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙研究中心行為科學(xué)分部Weathers 等于1994 年根據(jù)美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)?Ⅳ制定的[12]。中文譯本由大連醫(yī)科大學(xué)的姜潮教授和美國紐約州立大學(xué)布法羅分院的張杰教授經(jīng)過多次中英文雙譯于2003 年7 月完成。量表共3 個(gè)癥狀群、17 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法。判斷標(biāo)準(zhǔn)：①陽性條目，每個(gè)條目評(píng)分≥3 分為陽性；②癥狀群判斷：按美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)?Ⅳ[13]，3 個(gè)癥狀群中陽性條目分別≥1 項(xiàng)、3 項(xiàng)、2 項(xiàng)者判斷癥狀群為陽性。③總 分：總 分17～85 分，17～37 分 為 無 明 顯PTSD 癥狀，38～49 分為有一定程度的PTSD 癥狀，50～85 分為有較明顯的PTSD 癥狀。我國有學(xué)者建議以38 分作為劃界標(biāo)準(zhǔn)（靈敏度為0.79，特異性為0.79）[12]。本研究以38 分為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。該量表在中國呼吸道疾病病人、醫(yī)務(wù)人員、大學(xué)生、地震災(zāi)民中證實(shí)具有良好的信效度[14]。

1.2.1.3 心理彈性量表（Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC） 由Connor 和Davidson[15]編制。包括堅(jiān)韌性（條目11～23）、力量性（條目1、條目5、條目7～10、條目24、條目25）、樂觀性（條目2～4、條目6）3 個(gè)維度共25 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目計(jì)0～4 分，總分為0～100 分，得分越高表示心理彈性水平越高。該量表的Cronbach′s α 系數(shù)為0.890，具有良好的信度。

1.2.2 資料收集過程 征得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站同意，并獲得其支持與配合。每個(gè)社區(qū)服務(wù)站由經(jīng)過培訓(xùn)的1名調(diào)查者負(fù)責(zé)開展調(diào)查。調(diào)查前，由調(diào)查者本人向研究對(duì)象闡明本研究的目的、后續(xù)隨訪安排及保密承諾，并簽署書面知情同意書。由調(diào)查者負(fù)責(zé)完成產(chǎn)婦3 次（產(chǎn)后1～3 個(gè)月、產(chǎn)后4～6 個(gè)月、產(chǎn)后7～12 個(gè)月）橫斷面調(diào)查。3 次調(diào)查均在產(chǎn)婦攜嬰幼兒在社區(qū)服務(wù)站接受預(yù)防接種時(shí)進(jìn)行，通過掃描二維碼進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷方式調(diào)查。對(duì)于第2 次或第3 次未能在社區(qū)服務(wù)站完成調(diào)查的對(duì)象，采用電話隨訪的方式督促產(chǎn)婦配合完成網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查。具體情況：發(fā)放產(chǎn)后1～3 個(gè)月調(diào)查問卷987 份，回收有效問卷961 份，有效回收率為97.37%；發(fā)放產(chǎn)后4～6 個(gè)月調(diào)查問卷672 份（完成了產(chǎn)后1～3 個(gè)月調(diào)查的961 例產(chǎn)婦中，退出289 例，剩余672 例），回收有效問卷657 份，有效回收率為97.77%；發(fā)放產(chǎn)后第7 個(gè)月～第12 個(gè)月調(diào)查問卷388 份（完成了產(chǎn)后1～3 個(gè)月和產(chǎn)后4～6 個(gè)月調(diào)查的657 例產(chǎn)婦中，退出269 例，剩余388 例），回收有效問卷332 份，有效回收率為85.57%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Mplus 8.0 軟件進(jìn)行LCGM 分析。從潛在類別數(shù)量為1 開始逐步增加模類別數(shù)目，比較模型間擬合指標(biāo)，結(jié)合實(shí)際意義及統(tǒng)計(jì)指標(biāo)確定最佳模型[16]。擬合指標(biāo)包括赤池信息準(zhǔn)則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criterion，BIC）以 及 樣 本 校 正 的BIC（sample size?adjusted BIC，aBIC），值越小代表擬合度越好；熵代表分類準(zhǔn)確性，熵的取值范圍為0～1，取值越大代表模型越好；似然比檢驗(yàn)（likelihood ratio test，LRT）和基于Bootstrap 的似然比檢驗(yàn)（Bootstrapped likelihood ratio test，BLRT），兩者的原理均為比較k-1 個(gè)和k個(gè)類別模型間的擬合差異，P＜ 0.05 說明k 個(gè)類別的模型優(yōu)于k-1 個(gè)類別模型；其次根據(jù)后驗(yàn)概率確定個(gè)體所屬類別。最后采用Logistic 回歸分析，探討心理彈性、社會(huì)人口學(xué)相關(guān)變量對(duì)產(chǎn)后PTSD 軌跡的影響。以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般情況 年齡：≤30 歲280 人，31～35 歲48 人，>35 歲4 人；獨(dú) 生 子 女：是104 人，否228 人；學(xué)歷：高中及以下40 人，高職及專科108 人，本科及以上184 人；職業(yè)：無業(yè)104 人，公職人員68 人，私企人員32 人，自由職業(yè)128 人；家庭人均月收入：≤3 000元112人，3 001～5 000元176人，>5 000元44人；睡眠情況：差72 人，一般216 人，好44 人；照顧嬰兒方式：自己照顧128 人，婆婆幫忙128 人，母親幫忙52 人，保姆24 人；丈夫參與度（自評(píng)）：高104 人，一般196 人，差32 人；計(jì)劃內(nèi)受孕：是172 人，否160 人；自然受孕：是308 人，否24 人；初次分娩：是264 人，否68 人；孕期并發(fā)癥：有88 人，無244 人；分娩情況：早產(chǎn)64 人，足月產(chǎn)256人，過期產(chǎn)12人；分娩方式：自然分娩244人，陰道助產(chǎn)32 人，剖宮產(chǎn)56 人；產(chǎn)程情況：正常324 人，異常8 人；嬰兒健康狀況（自評(píng)）：良好284 人，一般44 人，差4 人；新生兒性別與期望吻合度：吻合312 人，不吻合20人；目前身體精神狀態(tài)（自評(píng)）：好200人，一般128人，差4 人。

2.2 產(chǎn)后PTSD 軌跡類型識(shí)別與確定 以產(chǎn)后3 個(gè)不同時(shí)間段PCL?C 得分作為觀測(cè)指標(biāo)，將符合條件的332 例研究對(duì)象納入模型分析，使用LCGM，設(shè)定為時(shí)間參數(shù)自由估計(jì)，依次提取了1～5 個(gè)類別。由1 個(gè)類別增加到2 個(gè)類別時(shí)，AIC、BIC、aBIC 均減小，熵值最高，LRT 與BLRT 達(dá)到顯著水平（P＜ 0.05）。由2 個(gè)類別增加到3 個(gè)類別時(shí)，AIC、BIC、aBIC 均減小，LRT 與BLRT 達(dá)到顯著水平（P＜ 0.05），但熵降低。由3 個(gè)類別增加到4 個(gè)類別時(shí)，AIC、BIC、aBIC 值減小，熵提高，但LRT 未達(dá)到顯著水平（P>0.05），提示不支持增加類別個(gè)數(shù)。Muthen 的研究指出，LRT 值和BLRT值是對(duì)潛在類別分類最為敏感的指標(biāo)[17]。綜合上述信息，結(jié)合PTSD 的理論背景、結(jié)果的可解釋性，選擇2 個(gè)類別為最終模型，見表1。

表1 產(chǎn)婦產(chǎn)后PCL?C 得分的LCGM 模型擬合結(jié)果（n=332）

結(jié)合美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)?Ⅳ[13]，本研究以38 分為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，組1（實(shí)線）在產(chǎn)后1～3 個(gè)月到產(chǎn)后4～6 個(gè)月，PCL?C 得分持續(xù)下降，但均低于38 分（S＜ 0，P>0.05），產(chǎn)后4～6 個(gè)月到產(chǎn)后7～12 個(gè)月PCL?C得分持續(xù)上升，超過38 分（S>0，P＜ 0.05），說明產(chǎn)婦產(chǎn)后的PTSD 隨時(shí)間呈慢性發(fā)展?fàn)顟B(tài)，因此，將組1 命名為“PTSD 遲發(fā)型高危組”；組2（虛線）在產(chǎn)后1～3 個(gè)月到產(chǎn)后4～6 個(gè)月，PCL?C 得分持續(xù)上升（S>0，P>0.05），產(chǎn)后4～6 個(gè)月到產(chǎn)后7～12 個(gè)月PCL?C 得分下降（S＜ 0，P>0.05），PCL?C 得分均未超過38 分。因 此，將 組2 命 名 為“無PCL?C 組”。組1 有28 例（8.4%），組2 有304 例（91.6%），見圖1。

圖1 產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD 潛在類別發(fā)展趨勢(shì)圖

2.3 影響產(chǎn)后PTSD 軌跡類型的單因素分析 產(chǎn)后PTSD 發(fā)展軌跡的兩個(gè)類別組在職業(yè)、家庭人均月收入、照顧嬰兒方式、計(jì)劃內(nèi)受孕、自然受孕、初次分娩、孕期并發(fā)癥、分娩情況、分娩方式、產(chǎn)程情況、嬰兒健康狀況、目前身體精神狀態(tài)、樂觀性、力量性的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD 發(fā)展軌跡類型的單因素分析（n=332） 單位：例

（續(xù)表）

2.4 產(chǎn)后PTSD 軌跡類別影響因素的Logistic 回歸分析 當(dāng)自變量之間存在較強(qiáng)的線性關(guān)系時(shí)，會(huì)使多元回歸方程中的參數(shù)估計(jì)不穩(wěn)定，影響多元線性回歸分析結(jié)果[18]。本研究首先依據(jù)一般資料、心理彈性變量間的Spearson 相關(guān)矩陣，進(jìn)行了共線性診斷。將相關(guān)系數(shù)>0.6[18]的變量（照顧嬰兒方式、自然受孕、并發(fā)癥、分娩情況、分娩方式、產(chǎn)程情況、嬰兒健康狀況、產(chǎn)婦目前身體狀況、總心理彈性）剔除，將軌跡類別作為因變量納入Logistic 回歸分析，最后，職業(yè)、家庭人均收入、是否初次分娩、力量性進(jìn)入回歸方程。分類變量賦值中，職業(yè)：自由職業(yè)（0，0，0）、無業(yè)（1，0，0）、公職人員（0，1，0）、私企職業(yè)（0，0，1）；家庭人均月收入：≤3 000 元（0，0）、3 001～5 000 元（1，0）、>5 000 元（0，1）。結(jié)果見表3。

表3 產(chǎn)后PTSD 軌跡類別的Logistic 回歸分析（n=332）

3 討論

3.1 產(chǎn)后PTSD 存在不同變化軌跡 本研究LCGM結(jié)果表明，產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD 有兩種發(fā)展軌跡，分別是“PTSD 遲發(fā)型高危組”和“無PTSD 組”，兩組人數(shù)分別為28 例（8.4%）、304 例（91.6%）。Mackinnon 等[19]研究顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)后5 周至6 個(gè)月內(nèi)PTSD 的軌跡有兩種，PTSD 遲發(fā)型高危組占15.9%，無PTSD 組占84.1%。Wonjung 等[20]研究顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)后4 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月、15 個(gè)月、18 個(gè)月創(chuàng)傷障礙有3 種軌跡，無PTSD 組占63.8%，中度危險(xiǎn)組占22.6%，遲發(fā)型高危組占13.6%。從上述結(jié)果可以看出，絕大多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后能維持精神行為和社會(huì)功能的穩(wěn)定。說明分娩更多的是一種正向、良性應(yīng)激，孕育新生命對(duì)于女性以及整個(gè)家庭都是一個(gè)美好的期許，這對(duì)于產(chǎn)婦心理狀況在某種程度上具有一定的保護(hù)作用，致使產(chǎn)后PTSD 的發(fā)生率較低[5]。另外，各研究結(jié)果間存在一定的差異。有研究表明，評(píng)估次數(shù)和時(shí)間點(diǎn)的選擇會(huì)影響縱向研究的質(zhì)量和效度[4]。測(cè)評(píng)工具及PTSD 陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，納入對(duì)象的文化特征差異都可能是導(dǎo)致研究結(jié)果存在差異的原因。本研究表明，PTSD 遲發(fā)型高危組的PTSD 呈階段性線性變化，在產(chǎn)后1～3 個(gè)月，沒有明顯變化，產(chǎn)后4～12 個(gè)月顯著上升。中國傳統(tǒng)“坐月子”和“出百天”的做法可能是降低產(chǎn)婦產(chǎn)后早期PTSD 的因素，產(chǎn)婦產(chǎn)后1～3 個(gè)月內(nèi)，身體和精神上都會(huì)得到較為廣泛的社會(huì)支持，隨著時(shí)間推移，產(chǎn)假結(jié)束，產(chǎn)婦將獨(dú)立承擔(dān)育兒工作，磨合新的生活模式，如母乳喂養(yǎng)、夜間睡眠中斷、嬰兒啼哭等，與往常相比，此階段使得產(chǎn)婦正常的生活、工作形態(tài)發(fā)生改變，產(chǎn)婦身心壓力明顯增加，可能是導(dǎo)致部分產(chǎn)婦產(chǎn)后4～12 月PTSD 持續(xù)上升的原因。

3.2 產(chǎn)后PTSD 軌跡類別的影響因素分析 本研究顯示，職業(yè)、人均月收入、初次分娩以及高力量性對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD 軌跡有預(yù)測(cè)作用。無業(yè)產(chǎn)婦屬于PTSD遲發(fā)型高危組的概率是自由職業(yè)的10.121 倍[OR=10.121，95%CI(2.640，38.797）]；收入>5 000 元是產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD 發(fā)生的保護(hù)因素[OR=0.029，95%CI(0.007，0.117）]。有研究認(rèn)為，失業(yè)、低家庭月收入是導(dǎo)致產(chǎn)后PTSD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[4]。無業(yè)與家庭經(jīng)濟(jì)收入兩者之間緊密相關(guān)，雖然，我國實(shí)施了全面醫(yī)保、產(chǎn)婦生育補(bǔ)貼等相關(guān)惠民政策，但新生命的養(yǎng)育由此帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一個(gè)長(zhǎng)期的問題，對(duì)于無業(yè)、家庭收入低的產(chǎn)婦，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是引起其產(chǎn)后焦慮不可忽略的重要因素。初次分娩是產(chǎn)婦PTSD 的保護(hù)因素[OR=0.059，95%CI(0.018，0.188）]。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠間隔時(shí)間＜2 年是產(chǎn)后PTSD 的危險(xiǎn)因素[20]，說明再次分娩有可能增加產(chǎn)后PTSD 發(fā)生的危險(xiǎn)性。我國“二孩”“三孩”政策推行后，很多高齡產(chǎn)婦再次生育。研究顯示，產(chǎn)婦年齡與產(chǎn)后PTSD 有關(guān)[4,19]，這可以解釋再次分娩的產(chǎn)婦是PTSD 發(fā)生概率高的原因。另外，同時(shí)養(yǎng)育2 個(gè)或多個(gè)孩子，產(chǎn)婦需要付出更多的心血，體力和精力上的消耗會(huì)加重PTSD 癥狀。本研究顯示，高力量性是產(chǎn)婦PTSD 的保護(hù)因素[OR=0.016，95%CI(0.003，0.101）]，同Sexton 等[10]研究者觀點(diǎn)一致。心理彈性作為維持或恢復(fù)機(jī)體身心相對(duì)穩(wěn)定的良性因素，心理彈性水平越高的產(chǎn)婦，心理承受能力越好。

基于以上分析，建議增加產(chǎn)婦心理健康幫助，對(duì)存在以上情況的產(chǎn)婦增加隨訪和關(guān)注，必要時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)；鼓勵(lì)產(chǎn)婦多參加各項(xiàng)社區(qū)活動(dòng)，加強(qiáng)產(chǎn)婦與親友的溝通，提高產(chǎn)婦孕期心理健康穩(wěn)定性，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后PTSD 發(fā)生率。