《竹林寺女科秘傳》從腎與他臟關系論治月經病探析

伍娟娟 肖婷婷 趙繼堯 劉 銳

（1.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧 530012；2.廣西中醫(yī)藥大學研究生學院，廣西南寧 530022）

女性月經狀況取決于腎氣的盛衰[1]，月經的產生在于氣血充盈，而氣血失和、臟腑功能失調則導致沖任失調，《景岳全書·卷卅八·經不調》曰：“經血為水谷之精氣，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，凡其源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎”[2]820，經血的生、化、統(tǒng)、藏與五臟密切相關，因此月經病的發(fā)生與五臟的失調有重要關系。《竹林寺女科秘傳》又名《濟陰至寶錄》，此書對于中醫(yī)婦科疾病的認識與治療有著獨到之處，部分方劑沿用至今。書中認為月經病的產生主要與五臟正氣不足、陰陽失調、氣血虛弱、復感寒熱等相關，由此導致氣血不和、臟腑損傷、沖任失調。腎為先天之本，腎氣化生他臟之氣，則五臟失調所致月經病皆與腎有關。本文將《竹林寺女科秘傳·月經四十癥》從腎與他臟關系探討月經病的病因病機、理法方藥之思路介紹如下。

1 肝腎同源，治以補腎調肝、填精藏血

肝主疏泄、腎主封藏，二者之間互滋互制，肝氣郁滯則氣機不暢，肝郁亦導致腎郁，腎郁而致氣不通，故人體氣機紊亂致經亂，則可出現月經后期、月經先后不定期、經行脅痛、倒經等月經病。

《竹林寺女科秘傳》[3]2記載：“經來如屋漏水，頭昏目暗……惡心吐逆，先用理經四物湯，次用內補當歸丸。”此病為月經后期，且經量多，病機為沖任失衡，經血失調，又見惡心嘔吐，乃肝氣上逆所致。治療則先用理經四物湯，方中川芎、白芍、柴胡、香附、當歸等疏肝解郁、養(yǎng)血調經，次用內補當歸丸，方中當歸，歸肝經，補血活血調經；肉蓯蓉、熟地黃補肝腎、益精血，川續(xù)斷、山萸肉、阿膠歸肝腎經，補肝腎調血脈；且予花類藥材蒲黃止血祛瘀[4]。腎主封藏，使肝之疏泄有度。肝失疏泄則氣機失暢，郁而化火，火邪灼陰耗精，損及肝陰，乙癸同源，久病及腎，以致肝腎陰虧，疏泄與封藏相反相成，則用補腎調肝法以調節(jié)女子月經使其正常來潮。故《竹林寺女科秘傳》治療月經病在疏肝理氣的同時多加補益肝腎之品[5]。

《竹林寺女科秘傳》[3]9載：“經來脅氣痛，如痞一塊在脅內，其血淡黃色。此癥宜治塊為先，用四物元胡湯，立愈。”此病為經行脅痛，病機多為肝腎失養(yǎng)、氣血不通，方選四物元胡湯。方中予味厚滋膩之熟地黃，合當歸、白芍共奏補虛養(yǎng)血、柔肝止痛之效，川芎、延胡索活血行氣止痛，沉香溫中暖腎納氣，佐熟地黃填精益髓。書中認為腎精虧虛，可加重肝血之虧虛，導致氣血不通，瘀滯肝內，故予補腎以治肝病之源，精血同調，因此治以疏肝理氣、補腎養(yǎng)血，從而使脅痛消失，經色復常[6]。

腎氣不足亦致肝氣上逆，書中所記：“逆經上行，此癥經從口鼻中出，因過食椒、姜、熱毒之物所致，用犀角地黃湯數貼?！盵3]11此病為經行衄血，發(fā)病機理為火熱炎上，沖脈上逆致陽絡損傷，病機為肝經郁火。書中認為血病當以苦甘之藥，以助陽氣、生陰血，予以滋腎清肝法。犀角地黃湯方中犀角、牡丹皮、黃芩、生地黃清肝熱滋腎陰，枳實、紫蘇梗疏肝理氣，百草霜止血清火。腎精不足，易致肝氣升發(fā)太過，滋水以涵木，滋腎養(yǎng)肝，益沖任之源，源盛即經血通暢，以防經血上逆。

因此，《竹林寺女科秘傳》認為肝藏血、腎藏精，精血同源于水谷精微，且相互轉化滋生。肝藏血，下行胞宮為血海，“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏抑，則血脈得暢”[7]。肝氣條達而氣血充盛，血海方蓄溢有度，而女性常多思多慮，易被情緒左右，常生抑郁、憤怒[8]，現代女性生活節(jié)奏快、工作壓力大，致形成肝火旺盛而腎陰不足，肝氣不暢[9]，因此產生月經先期、月經先后不定期、崩漏、倒經等一系列月經病。氣足則血旺，氣結而血瘀，婦女多氣有余而血不足，因此《竹林寺女科秘傳》認為治療月經病當予調補肝腎法，從而使氣血調和，用藥多予白芍、熟地黃、當歸、川芎、柴胡、山萸肉等。

2 先后天互資，治以溫腎健脾、調理沖任

脾胃為氣血生化之源，脾胃健運，腎方能司天癸開闔，元氣根于腎，元氣盛則脾健旺。經水由水谷精微轉變而成，脾運化水谷精微，將其不斷輸送至腎臟以充養(yǎng)先天使經水通暢[10]。若脾氣結，無源化生氣血，后天則不能滋養(yǎng)先天，則腎不能滋以致月經先期、月經先后不定期、經期嘔吐等月經病。

《竹林寺女科秘傳》[3]1言：“月經前期，其癥經前血來如膽水，五心作熱，小腹腰痛，面色痿黃，不思飲食……先用黃芩散，后用調經丸?！北静〔C主要為脾腎氣虛與血熱，治療予黃芩、知母、天花粉清熱，茯苓、砂仁、香附健脾理氣，補養(yǎng)后天之本，脾為氣血之源，以養(yǎng)腎中精氣，調理沖任，安寧血海，方能使月經周期規(guī)律，經水正常。

《竹林寺女科秘傳》[3]2中記載：“經來或前或后，此癥因脾土不勝，由此血衰，經水或在后。次月飲食多進，經水又在前……當服紫金丸?！贝瞬樵陆浵群蟛欢ㄆ?，病機為脾腎虛衰，致氣血失衡、血海蓄溢失常。紫金丸方烏藥溫腎，陳皮、高良姜、枳殼、砂仁等理氣健脾，脾旺則血勻氣順[11]，調養(yǎng)脾胃，先天健，精得盛。書中認為治療月經病時常用補益氣血之品，易滋膩礙胃，故健脾溫腎之時可酌加理氣藥物，使補而不膩，同時溫煦腎陽、滋養(yǎng)腎陰，陰陽調和[12]，使補益氣血之力增強，且不礙脾胃，經水方可正常運行。

《竹林寺女科秘傳》[3]12中記載：“經來常嘔吐，不思飲食，宜用丁香散?！贝瞬榻浶袊I吐，多因脾腎陽虛，飲停胃中，清氣下陷，濁氣上逆。丁香散方中丁香溫中止嘔、補腎助陽，干姜溫中逐寒、回陽通脈，加強丁香溫中、滋補腎陽之功效，白術補益脾氣，助丁香、干姜之效，故調和脾胃，資生化源兼以補腎陽，引濁氣下行，助脾胃分清化濁[13]。

脾失健運，則水濕內生、腎虛水泛，“經來遍身浮腫，此因脾土不能克化，故變?yōu)槟[，宜用木香調胃散”[3]13。此病是經行浮腫，病機為脾腎陽虛，水濕不化。木香調胃散方中木香、陳皮、山楂、砂仁健脾理氣、溫中化濕，木通、車前子、大腹皮溫腎利水消腫。脾腎功能失司，則水液代謝障礙，“土能制水”，因此脾腎兩臟協調共作，主司津液代謝的協調平衡，腎氣蒸化及腎陽溫煦推動脾臟運化水飲，脾氣及脾陽協助腎臟主水。故《竹林寺女科秘傳》中將溫腎健脾法用于經行浮腫的治療。且《竹林寺女科秘傳》重視健脾和胃、培補后天以滋養(yǎng)先天，故健脾同時佐以補腎，可奏補益沖任之效[14]。

張景岳言：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”[2]821，“凡欲念不遂，沉思積郁，心脾氣結，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉”[2]825。脾氣升清降濁，同胞宮藏泄功能相關，腎陰不足，脾氣虧虛，陰陽轉化失調，從而可導致月經病之發(fā)生[15]。

因此《竹林寺女科秘傳》認為脾腎不足可致沖任虧損，故治療月經病當健脾益腎、調理沖任，以后天助先天，脾腎互濟，先后天互資，脾運強健以資生血之源，腎氣得盛以安血之室，月經方可正常來潮。故治療用黃芪、白術健脾益氣，又善用阿膠等滋補之品，補腎多選用溫而不燥之品，從而氣血調和，沖任通暢。

3 心腎相濟，治以通利心氣、補腎寧心調經

心者，生之本，神之變也，其充在血脈。其中胞脈絡屬于心，卻落于胞宮之上，與腎聯系緊密，故胞宮為心腎接續(xù)之關?！吨窳炙屡泼貍鳌穂3]6中記載：“經來臭如夏月之腐，此系身衰血弱，更傷熱物所致。舊血少，新血不接……宜用龍骨丸立效?！贝瞬〔C為素體虛弱感受熱邪所傷，故新舊血不接，導致經來臭如腐肉。治療予當歸、白芍補血調經，龍骨、牡蠣、海螵蛸、茯苓潛陽補陰、安神寧心，心藏神，腎藏精，精化氣生神，為氣、神之基，神能統(tǒng)攝馭氣，為精、氣之主。神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神，心腎相交，全憑升降，心氣之降則賴腎氣之升，因此書中認為心氣通于腎，心腎相交、水火既濟，則陰陽平衡。《竹林寺女科秘傳》中多用制心陽、滋心陰、溫腎水、資腎陽之品治療月經病，使舊血除、新血生，經水始作。國醫(yī)大師夏桂成教授曾提出“心-腎-子宮軸”的學術觀點[16]，這與《竹林寺女科秘傳》中認為心腎不交的本質在于心腎之間陰陽、水火的動態(tài)平衡失調相合，故調治心腎以平衡臟腑陰陽在月經病的診療過程中有至關重要的作用。

《竹林寺女科秘傳》認為心主血，津液奉心化赤，腎藏精，精血相互資生、轉化，人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下。心火上行，心氣停結，心血不得下達于胞宮，婦人以血為本，經水又為血所化，腎水平衡心火，腎水不足則心火不平，月事不下，故心腎不調可致月經不能正常來潮。書中治法采用通利心氣、補腎寧心調經，多選用當歸、白芍、龍骨、牡蠣等，使陰陽消長，經水充盈，月事以下。

4 金水相生，治以溫補肺腎、調暢氣機

肺屬金，腎屬水，肺為腎之母，肺腎二臟在生理上互相滋生，病理上互相影響?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“……化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”[17]，肺腎乃金水相生，母病可及子，柴嵩巖教授曾提出“補肺啟腎”的理論[18]，這與《竹林寺女科秘傳》所認為的補肺以滋腎水、宣肺以溫腎陽相合。

《竹林寺女科秘傳》[3]3中載：“血虛發(fā)熱，此癥……月水不行，五心發(fā)熱，目暗頭昏，咳嗽生痰……先用逍遙散止其熱，次用紫菀湯止其嗽?！贝瞬檠摪l(fā)熱，致經行咳嗽，病機為素體虧虛，而生虛熱，虛火灼肺致經行咳嗽。治療以貝母、紫菀、紫蘇子、苦杏仁、桑白皮、桔梗、款冬花宣肺止咳，當歸、龍膽草、石蓮肉益腎調經。書中認為肺腎共主呼吸，肺司呼吸，肺氣肅降，吸清氣下納腎，腎納清氣，故用清熱補肺益腎之法除熱止咳調經。

“經來飲食后即吐，此癥痰在心胸……先用烏梅丸化去痰涎，后用九仙奪命丹。”[3]13此病病機為痰飲停留于胸膈，上迫于肺，肺失肅降，故予烏梅、淡豆豉、厚樸斂肺，茯苓入腎經滲濕利水以消水飲。

“經來咳嗽，此癥喉中出血，乃肺燥金枯。即用茯苓湯，去其咳嗽，須用雞蘇丸，除根?！盵3]15此病為經來咳嗽，病機多為肺腎陰虛，虛火上炎，灼肺傷絡，以致咳嗽喉中出血，故予前胡、半夏、紫蘇梗、紫蘇子、桑白皮、蘿卜子等潤肺止咳，人參補氣溫腎?！吨窳炙屡泼貍鳌分羞\用補金以滋腎水法，大有丹溪“提壺揭蓋”之意。

《竹林寺女科秘傳》中所記載的在月經前后及經期發(fā)生的月經性肺系疾病，以肺系癥狀為主要表現，其認為肺氣虛致腎氣虧，肺失肅降，氣機失常，腎失攝納，現代醫(yī)學證實肺臟具有神經內分泌功能，與月經關系密切[19]。書中認為肺腎陽虛是其主要病機，治以補腎溫陽，多選用貝母、紫蘇子、苦杏仁、桑白皮等溫補肺腎、化痰止咳、調暢氣機，從而貫注血脈以助血行。

5 五臟一體，治以五臟同治、氣血共調

心主血脈，心氣推動血液在經脈內運行，而心又通過胞脈與胞宮相連，心氣通于腎，心腎相交、水火既濟，經水通暢；肝藏血，主疏泄，月經以血為用，肝血下達沖任，調節(jié)血量，司血海之定期蓄溢；脾氣健運，為氣血生化之源，脾統(tǒng)血，防止血液溢出脈外，固攝子宮；肺主氣，朝百脈主治節(jié)，輸精微下達胞宮，調節(jié)氣血之運行；腎為氣血之根，相系胞宮，胞宮司月經。故五臟均與月經密切相關[20]。

《竹林寺女科秘傳》[3]14中記載：“經來痢疾，或前或后，此癥月水將臨，傷食椒、姜、雞肉熱毒之物，至五臟變作痢疾。諸藥無效，宜用甘連湯三貼，如神。”本病病機多為飲食之傷，傷及五臟，故治療予甘草、川連、干姜三藥共入心、肝、脾、肺、腎經，五臟同調，則沖脈氣血暢達，經事如期。

“血山崩，若初起者，宜用十灰丸。崩久體虛者，宜用雞子湯。如小腹痛，用加味四物湯，服之愈?！盵3]17此病因五臟失和，則陰陽失衡、沖任損傷，經血失常，而致崩漏，治療予十灰丸涼血止血，雞子湯、加味四物湯補血養(yǎng)血。全方有助協調五臟，使氣血調和，血海適滿，月事方能如常。

血屬陰，靜則循經榮內，動則錯經妄行，血生于心，藏于肝，統(tǒng)于脾，流行升降，灌注八脈，如環(huán)無端?！吨窳炙屡泼貍鳌氛J為若心神不寧、肺失宣發(fā)、肝失條達、脾失健運、腎失封藏則氣血不調、沖任失司，月經諸病由此而生。

6 結語

《竹林寺女科秘傳》認為腎為先天之本，與他臟共同調攝女子月經，五臟相通，同五行、四時、五味相應，五臟之間密切相關，互為因果，相互影響，五臟經脈相連，互根互用，互滋互制，并于遣方用藥時加以強調。心、肺在書中雖有敘述，但其致病機理多為月經病與內科疾病的夾雜，在婦科臨床并不多見。書中對月經病中腎與肝、脾二臟之關系及其關系失調所致月經病的癥狀、治法、方藥等做了著重記錄，以驗方方式將其臟腑理論融于其中，為后世婦科醫(yī)家治療月經病之臨床遣方用藥提供了思路。