張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》柴胡應(yīng)用探討

孔維遠 朱翠玲

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，國家區(qū)域中醫(yī)心血管診療中心，河南鄭州 450003）

近代中西醫(yī)匯通醫(yī)家張錫純治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，重視實踐，著有《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書，是其多年臨證經(jīng)驗的總結(jié)，衷中參西，見解獨到，該書被稱為“醫(yī)書中第一可法之書”。柴胡味辛苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，歷代醫(yī)家認(rèn)為其為少陽證之主藥，可入少陽疏散半表半里之邪。張錫純對柴胡有獨特見解。

其在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·柴胡解》[1]447中云：“柴胡味微苦，性平，稟少陽生發(fā)之氣。其氣于時為春，于五行為木，故柴胡為足少陽主藥，而兼治足厥陰”，且認(rèn)為柴胡不光為少陽藥，亦為陽明藥，可去飲食積聚，推陳致新。本文基于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，分析張錫純臨床運用柴胡的思路及配伍規(guī)律，以期為現(xiàn)今臨床提供參考。

1 柴胡之運用特色

1.1 理肝膽而除中滿 《神農(nóng)本草經(jīng)》[2]云：“柴胡……去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚”，張錫純認(rèn)為心與小腸相表里，柴胡乃肝膽之藥，依據(jù)五行相生相克之道，以柴胡疏肝之木助小腸之火，而助小腸受承化物之功，以消中滿，并有“柴胡實亦為陽明之藥，而兼治少陽也”[1]179之論。張錫純治療氣郁成臌脹者，自擬“雞胵湯”，方中以柴胡佐陳皮，升降相濟，并與善消瘀積之雞內(nèi)金相配，共調(diào)氣血，化中焦凝滯。張錫純對人體中焦氣機之升降尤為重視，且尤善運用中藥相反相成之配伍規(guī)律[3]，如柴胡配陳皮、厚樸等，一升一降，理中焦氣機而除脹滿，代表方劑如培脾疏肝湯?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·柴胡解》中記載一脅痛伴大便七八日未行之患者，前醫(yī)予大承氣湯后大便未行且脅痛更劇，但張錫純診其脈象弦而有力，辨為肝火熾盛證，投以金鈴瀉肝湯加柴胡、龍膽草，服后大便通下，脅痛轉(zhuǎn)愈[1]449。

1.2 升大氣而挽下陷 張錫純[1]541謂：“漢唐以下諸書，但知注重元氣，不知注重大氣”，故創(chuàng)大氣下陷論彌補了前人之不足。張錫純認(rèn)為，大氣下陷者，或可寒熱、咽干、胸悶、怔忡、神昏健忘、知餓或不餓，甚則重者“不病而猝死”[1]157，慨言“大氣之關(guān)于人身者，何其重哉”[1]157。其創(chuàng)立升陷湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治大氣下陷方》），方中以柴胡一錢五分引下陷之大氣自左上升，以黃芪六錢為主補氣兼升氣，以知母三錢取其涼潤反佐黃芪之熱性，以升麻一錢引大氣自右上升，配以桔梗一錢五分載諸藥上行胸中，此方廣泛應(yīng)用于危急重癥，意義重大。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治女科方》記載，張錫純以固沖湯治療一例血崩患者，不效，后又加柴胡二錢，一劑即愈，即嘆柴胡為治崩之要藥[1]331。張錫純治氣郁下陷之陰挺，用柴胡配伍黃芪、川芎，疏肝兼以補氣，代表方劑如升肝舒郁湯。

1.3 解少陽寒熱之邪 寒熱者少陽也，柴胡為足少陽主藥，其可入少陽樞機而透邪從膈轉(zhuǎn)出?！秱摗穂4]47言：“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！睆堝a純對此有獨到理解，認(rèn)為小柴胡湯雖非汗劑，因醫(yī)者誤下后聚于脅下之邪散漫于手少陽三焦，少陽為游部，“所謂游部者，其手足二經(jīng)，一脈貫通，自手至足，自足至手，氣化游行而毫無滯礙也”[1]551，手足少陽相貫徹，故仍投以小柴胡，引其散漫于三焦之邪外達經(jīng)絡(luò)作汗而解，再者因誤下，而致汗出無力，有正氣不能勝邪氣之勢，故正邪相爭，出現(xiàn)“蒸蒸而振”，再作汗而解。

1.4 交通三焦利小便 《素問·靈蘭秘典論》[5]49云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！睆堝a純認(rèn)為“三焦之氣化不升則不降”[1]94，蓋有因三焦氣機下陷而致小便不利者，用柴胡不僅可升足少陽，亦可升手少陽，其治療小便滴瀝不通，偶因嘔吐咳逆，或側(cè)臥欠伸，可通少許者，可用升提藥，提正胞系而通利小便，代表方劑為《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治癃閉方》中的升麻黃芪湯，由生黃芪五錢、當(dāng)歸四錢、升麻二錢、柴胡二錢組成，主治轉(zhuǎn)胞。張錫純認(rèn)為，小便不利而成水腫者，其證有虛有實，然實證居少，虛者居多。其中虛者當(dāng)辨其陰虛陽虛，陽虛者可重用補氣升提之藥，如黃芪、升麻、柴胡等，陰虛者當(dāng)重用滋陰之品，若陰虛者利水則傷其陰，陽虛者利水亦傷其陽，治病需究其根本，不可慣用利水之品。

1.5 入少陽提瘧透膈 張錫純治療瘧疾，無論陰虛、燥熱、氣虛、暑熱、脾脹等，皆于方中加入柴胡。其認(rèn)為瘧疾雖不局限于一經(jīng)，但究其根本是以足少陽為瘧疾伏藏之處，故宜用柴胡和解之。柴胡因其升發(fā)之性可透瘧邪從膈而出，有人認(rèn)為病瘧若屬陰虛者不宜用柴胡而以青蒿代之，但張錫純謂“青蒿無斯力也”[1]281。若陰虛者，多以滋陰藥佐之，如重用生地黃、熟地黃；氣分熱勝者，可佐以生石膏、知母；氣虛者，重用人參、黃芪。而方中無一不用柴胡也。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治瘧疾方·加味小柴胡湯》中治療一人得溫病，其人舌苔黃厚，脈象洪長，并間日一作寒熱，張錫純辨其為熱入陽明且兼瘧也，且得知此人平素嗜好鴉片，故其病雖實，體格素虛，遂投以白虎加人參湯以麥冬易知母、山藥代粳米，并加少量柴胡，兩劑即愈[1]282。

2 柴胡之用量特色

張錫純?nèi)〔窈葜χ委煷髿庀孪菀鸬男貝灮驄D女陰挺時，常用至一錢半，約相當(dāng)于現(xiàn)代度量的4.5 g，如“升陷湯”[1]154、“理郁升陷湯”[1]174、“培脾舒肝湯”[1]179、“玉燭湯”[1]322、“升肝舒郁湯”[1]344；取柴胡之疏肝升提之力治療癃閉、氣淋等，常用至二錢，約相當(dāng)于現(xiàn)代度量的6 g，如“升麻黃芪湯”[1]94、“雞胵湯”[1]97、“氣淋湯”[1]106；取柴胡之和解退熱之力治療瘧疾、傷寒溫病等，常用至三錢，約相當(dāng)于現(xiàn)代度量的9 g，如“通變大柴胡湯”[1]217、“加味小柴胡湯”[1]281。

3 含柴胡之新方分析

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載的張錫純所創(chuàng)之柴胡新方如升麻黃芪湯、雞胵湯、氣淋湯、升陷湯、理郁升陷湯、培脾疏肝湯、通變大柴胡湯、加味小柴胡湯、玉燭湯、升肝舒郁湯等，可治療多種疾病，包括癃閉、淋濁、大氣下陷、傷寒、瘧疾以及女科陰挺、崩漏、熱入血室，應(yīng)用廣泛，現(xiàn)分析其中6方如下。

3.1 升陷湯 藥物組成：生黃芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢。主治胸中大氣下陷者，氣短不足以息，甚則喘息，或氣息將停，危在頃刻。大氣下陷者，其兼證病狀種種，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。方中生黃芪補氣兼升氣，有與胸中大氣同氣相求之妙用；柴胡、升麻相配，取其引下陷之氣自少陽與陽明上升之功；桔梗作藥中之舟楫，引藥力上達胸中；知母可制黃芪之溫燥。諸藥合用，共奏升舉大氣之效。氣虛極者可加人參，或加山萸肉以防氣之渙散。中氣下陷者寒熱時作為何？張錫純[1]155謂：“蓋胸中大氣即上焦陽氣，其下陷之時非盡下陷也，亦非一陷而不升也。當(dāng)其初陷之時陽氣郁而不暢則作寒，既陷之后陽氣蓄而欲宣則作熱?！?/p>

3.2 通變大柴胡湯 藥物組成：柴胡三錢、薄荷三錢（若治傷寒，以防風(fēng)易薄荷）、知母四錢、大黃四錢。主治傷寒溫病，表證未罷大便已實者。此方遵《傷寒論》大柴胡湯之方理，治少陽陽明同病。方中柴胡，取其和解少陽之功解表退熱，且可防表證未解時用降下之藥而致邪氣下陷，配伍大黃瀉陽明腑實之熱，其余諸藥可隨證加減。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治傷寒方·通變大柴胡湯》中治療一青年，癥見頭痛惡寒，心中發(fā)熱，嘔吐黏涎，至暮尤寒熱交作，眩暈，心中之熱亦甚，脈浮弦，重按有力，大便五日未行，予此方加生石膏六錢、芒硝四錢，后大便二次，上半身微見汗，諸癥皆見輕[1]217。

3.3 加味小柴胡湯 藥物組成：柴胡三錢、黃芩三錢、知母三錢、潞參三錢、鱉甲三錢（醋炙）、清半夏二錢、常山錢半（酒炒）、草果一錢、甘草一錢、酒曲三錢、生姜三錢、大棗兩枚（捭開）。主治久瘧不愈，脈象弦而無力。方中柴胡，取其和解少陽之力，且可入少陽游部，以其升發(fā)之性上提瘧邪自膈而出，達到和解截瘧之功；黃芩、知母清陽明之熱；草果、生姜祛太陽之寒；清半夏、常山豁痰；酒曲消食；瘧久氣虛，用潞參扶正祛邪；鱉甲消脅下之痞積；甘草、大棗緩常山猛烈而不至瞑眩。諸藥合用，善治久瘧不愈之病癥。

3.4 升麻黃芪湯 藥物組成：生黃芪五錢、當(dāng)歸四錢、升麻二錢、柴胡二錢。治“小便滴瀝不通，偶因嘔吐咳逆，或側(cè)臥欠伸，可通少許，此轉(zhuǎn)胞也。用升提藥，提其胞而轉(zhuǎn)正之，胞系不了戾，小便自利”[1]94。張錫純認(rèn)為小便不利，尤其有嘔吐咳逆后小便可通利少許者，用此方升提氣機，胞系提轉(zhuǎn)而小便即可通矣。張錫純在方中用柴胡，主要取其升舉之性，以達到升陽舉陷、轉(zhuǎn)正胞系之功。

3.5 雞胵湯 藥物組成：生雞內(nèi)金四錢、白術(shù)三錢、生杭芍四錢、柴胡二錢、廣陳皮二錢、生姜三錢。主治氣郁成臌脹，兼治脾胃虛且郁，飲食不能運化。張錫純認(rèn)為，脾若失其所司，津液氣化凝滯而起臌脹者，當(dāng)理其脾胃，而脾內(nèi)之血成瘀者，非草木之根所能消矣，故用能消瓦石銅鐵之生雞內(nèi)金化有形之邪；佐以柴胡取其推陳致新之力，與廣陳皮并用，共奏理氣之功，氣機一升一降，達到理氣解郁之效。

3.6 升肝舒郁湯 藥物組成：生黃芪六錢、當(dāng)歸三錢、知母三錢、柴胡一錢五分、乳香三錢、沒藥三錢、川芎一錢五分。主治婦女陰挺，亦可治肝氣虛弱，郁結(jié)不舒。肝主筋，脈絡(luò)陰器，肝又為腎行氣，故婦女陰挺之病癥與肝氣郁結(jié)而下陷密切相關(guān)。張錫純用柴胡，不僅可升舉下陷之氣，還有疏肝解郁之效；生黃芪補氣且升氣；川芎行氣；當(dāng)歸與乳香、沒藥同用養(yǎng)肝通絡(luò)；佐以涼潤之知母可防生黃芪之性熱。諸藥合用，共奏升肝舒郁之功。

4 柴胡之配伍特色

4.1 柴胡配薄荷 少陽證之寒重于熱，常因醫(yī)者誤下而致里虛，或其本虛者，無力提邪透膈而出[6]。薄荷味辛，可散外感之邪，蓋運用小柴胡湯時常加薄荷葉兩錢，是借薄荷之力引足少陽入手少陽，散邪于游部作汗而解，此即“柴胡湯證具，而以他藥下之……發(fā)熱汗出而解”[4]59，配伍薄荷可增強汗解之力。對于溫病表證未盡而兼大便不通者，張錫純所創(chuàng)之通變大柴胡湯，亦用柴胡配薄荷以防大黃瀉下而致表證入里成結(jié)胸，或成下利不止，蓋其運用薄荷防邪之內(nèi)陷、柴胡防邪之下陷也。

4.2 柴胡配石膏 柴胡上引邪出，石膏逐熱下降，上下分消，主治溫病小柴胡湯證者，亦多用于治療瘧疾兼陽明證者。溫病小柴胡湯證者多兼嘔吐黏涎，張錫純認(rèn)為此為少陽傳經(jīng)太陰而少陽之火與太陰之濕相合，常于方中加入石膏清少陽之火，使黏涎自小便排出。其善用生石膏，在治療瘧疾兼陽明實熱者，常加數(shù)兩石膏于治瘧劑中莫不奏效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·石膏解》中記載以重劑白虎湯加柴胡三錢治療一瘧疾兼陽明熱盛者，癥見“瘧疾間日一發(fā)，熱時若燔，即不發(fā)之日亦覺表里俱熱。舌燥口干，脈象弦長，重按甚實”[1]383，服后即覺清爽，翌日前方加生姜三錢，溫瘧即愈。冬冷多溫病，夏熱多瘧疾，因夏日過熱，人身有伏暑，至秋為薄寒激發(fā)，而發(fā)作瘧疾，在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論伏暑成瘧治法》中，曾治一少年瘧疾，初服金雞納霜（即鹽酸奎寧）愈瘧三次，又反復(fù)，其脈左右皆弦長有力，辨為瘧疾兼有伏暑之熱，予白虎湯，重用生石膏二兩，加柴胡、首烏各二錢，一劑即愈[1]739。張錫純用白虎湯解伏暑，又加柴胡清少陽熱，久病易虛，首烏可補其虛，扶正祛邪并行，少陽陽明并治，瘧病即愈[1]739。

4.3 柴胡配雞內(nèi)金 張錫純謂雞內(nèi)金“為消化瘀積之要藥，更為健補脾胃之妙品”[1]494，并指出“無論何臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之”[1]494。柴胡疏肝理氣去積聚，雞內(nèi)金消化瘀積健補脾胃，二藥相伍，善消中焦之脹滿，常用于治療肝積、臌脹、瘧母。如在雞胵湯中，以柴胡助雞內(nèi)金直入脾之血脈消瘀，再加白術(shù)、陳皮、生白芍、生姜，治療脾胃虛弱失于運化津液而成臌脹者，如《素問·至真要大論》所言“諸濕腫滿，皆屬于脾”[5]482。張錫純治療一肝積患者，癥見左脅下三寸硬積，伴疼痛、納差、呃逆短氣，用生雞內(nèi)金三兩和柴胡一兩共為末，日三次，每次一錢半，旬余愈[1]495。

4.4 柴胡配黃芪、升麻 黃芪為補氣之主藥，既善補氣又善升氣，升麻善升陽舉陷，此二味與柴胡相配，可增強升提之功。在張錫純所創(chuàng)之新方中，柴胡和黃芪、升麻配伍多次出現(xiàn)，常用于治療氣虛甚或氣陷所致的各類病癥，如升麻黃芪湯、氣淋湯、升陷湯、升肝舒郁湯等，可用于治療小便不通、胸悶、婦女陰挺等，其中最具代表意義的當(dāng)是其所創(chuàng)主治胸中大氣下陷證之升陷湯。張錫純所開創(chuàng)的“大氣論”意義重大，其認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》所謂之宗氣即胸中大氣，大氣根源于先天元氣，充實于胸中，靠水谷及自然界之氣得到充養(yǎng)。其功能貫心脈，行呼吸，并能上達腦髓，作用于全身，主人一身之氣化。氣陷者，呼吸短氣者，心中怔忡者，淋漓大汗者，神昏健忘者，聲顫身動者，寒熱往來者，胸中滿悶者，必須以黃芪配柴胡、升麻，大力升提之。

5 柴胡之使用禁忌

柴胡乃疏肝解郁、升陽舉陷之妙品，然臨證應(yīng)用仍有所忌，筆者總結(jié)張錫純臨證運用柴胡禁忌證如下，足見其用藥之嚴(yán)謹(jǐn)：（1）柴胡不僅可提升肝氣，亦可上提胃腑之氣，因此吐血或腦充血者忌服，可以生麥芽代柴胡，疏肝而不礙胃氣之降；（2）上盛下虛或本虛之人，不能任用柴胡以升提，需慎用；（3）少陽證兼體虛者可用茵陳代柴胡；（4）治療肝氣橫逆犯胃，既需疏肝之郁結(jié)，又需降胃者，可以桂枝易柴胡；（5）病在厥陰，亦可能先寒后熱，癥狀似瘧，但實際辨證為肝氣虛極將脫者，不可用柴胡，可以重劑量山萸肉補斂之。

6 結(jié)語

張錫純認(rèn)為，柴胡除可升陽舉陷、和解少陽、疏肝解郁、截瘧外，亦可去飲食積聚、推陳致新、通利大小便，創(chuàng)制了一些包含柴胡的新方，以治療癃閉、淋濁、大氣下陷、傷寒、瘧疾以及女科陰挺、崩漏、熱入血室等，并善于運用柴胡配伍他藥以增強或擴展療效。

值得注意的是，張錫純不拘泥于運用柴胡上升之功效，還將柴胡運用于重劑瀉下藥仍難治愈之大便不行的案例中，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載的配伍柴胡治療大便不通、小便不利等醫(yī)案，頗具效驗，對現(xiàn)今之臨床辨證施治亦有較好的指導(dǎo)意義。筆者受其用柴胡治療大便不通案例之啟發(fā)，查閱文獻數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)有研究者對柴胡或柴胡皂苷在腸道中的代謝吸收做了相關(guān)綜述[7-8]，但柴胡對人體腸道的調(diào)節(jié)作用仍不明確，柴胡是否能夠改善腸道功能，柴胡如何參與腸道調(diào)節(jié)，其真正產(chǎn)生作用的是哪種代謝產(chǎn)物，其調(diào)節(jié)過程是如何發(fā)生的，尚有待進一步研究，以為拓展柴胡的臨床運用提供依據(jù)。