論張仲景從肝論治眩證

李健偉 李春艷 王詩(shī)源

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250355；2.濟(jì)南市市中區(qū)人民醫(yī)院，山東濟(jì)南 250024）

中醫(yī)古籍中對(duì)眩證的理論認(rèn)識(shí)和臨床治療記載較為豐富，殷墟出土的甲骨文中就有“旋有疾王”“疾亡旋”的記錄?！凹残奔粗嗅t(yī)之眩證，以頭暈?zāi)垦！⒁曃镄D(zhuǎn)為主要表現(xiàn)，輕者閉目即止，重者旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚或昏倒等癥，古代多以“?！苯y(tǒng)稱之。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早系統(tǒng)論述了眩證，并將其稱為“頭?！薄把Ｃ啊钡龋J(rèn)為眩與肝關(guān)系密切。張仲景溯源《黃帝內(nèi)經(jīng)》論眩思想，首次提出了痰飲等病因，并以肝為中心，從理法方藥等具體方面對(duì)治眩進(jìn)行了闡發(fā)。

1 張仲景論治眩證溯源

張仲景雖無(wú)專篇論治眩證，但其眩證治療思想和理法方藥可廣泛見(jiàn)于《傷寒論》和《金匱要略》中。眩證相關(guān)條文分列六經(jīng)各篇及百合狐惑陰陽(yáng)毒、中風(fēng)歷節(jié)、肺痿肺癰咳嗽上氣、血痹虛勞、痰飲咳嗽、黃疸、婦人妊娠、婦人產(chǎn)后、婦人雜病等多篇之中，包括“?！薄邦^眩”“目?！薄把＜隆薄懊把！薄鞍d?！钡让枋?，涉及的經(jīng)方有十余首。其中眩涉及的方劑為甘草干姜湯，頭眩涉及的方劑為苓桂術(shù)甘湯、真武湯、百合知母湯、桂枝芍藥知母湯、茵陳蒿湯、葵子茯苓散、術(shù)附湯，目眩涉及小柴胡湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯，眩悸、冒眩、癲眩分別對(duì)應(yīng)小半夏加茯苓湯、澤瀉湯、五苓散。另有多首經(jīng)方，雖條文未直接與眩證相關(guān)，但用于治療眩證也取效甚佳，如烏梅丸、酸棗仁湯等。除藥物治療外，張仲景還提出了針刺肝俞等外治方法。

張仲景深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想影響，在其著作《傷寒論》序中寫道：“撰用《素問(wèn)》《九卷》……為《傷寒雜病論》合十六卷”[1]序，明確其對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想的繼承?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》[2]提道：“《內(nèi)經(jīng)》于針砭所莫治者，調(diào)以甘藥，《金匱》遵之而立黃芪建中湯……俾飲食增而津液旺?！鼻宕憬籴t(yī)局為張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》所作序中表示：“《內(nèi)經(jīng)》惟圣醫(yī)張仲景運(yùn)用最熟”[3]，可見(jiàn)二者傳承關(guān)系密切。而《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩與肝的關(guān)系最為相關(guān)，如《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》言：“肝病頭目眩，脅支滿”[4]352，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“厥陰之勝，耳鳴頭?！盵4]479，“厥陰司天，客勝則耳鳴掉?！盵4]481，等等，尤其在病機(jī)十九條中不但從病機(jī)角度分析了眩與肝的關(guān)系，而且給出了具體分析方法和措施，為張仲景論治眩證提供了理論依據(jù)。

2 張仲景從肝論治眩證因機(jī)證治

《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[4]483，明確了肝與眩的直接關(guān)系，但因其又“侮脾乘胃，沖心犯肺，挾寒挾痰，本虛標(biāo)實(shí)，種種不同”[5]，故隨后又強(qiáng)調(diào)“有者求之，無(wú)者求之……必先五勝”[4]483，指出還要考慮其他臟腑的影響。張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想，不拘泥于六經(jīng)，尤其在《金匱要略》中將臟腑經(jīng)絡(luò)和四診八綱相結(jié)合，創(chuàng)立了以臟腑辨證為主的多樣化辨證體系[6]，認(rèn)為眩證不但與肝關(guān)系密切，且臟腑經(jīng)絡(luò)之間亦相互影響，提出“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余”“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”“夫肝之病……脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛，則傷肺；肺被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛”[7]2等論述。筆者試將張仲景從肝膽、肝脾、肝肺、肝腎、心肝、肝胃辨治眩證之思路總結(jié)如下。

2.1 疏泄失職，肝膽不利 肝風(fēng)可病及五臟，但與肝膽最為相關(guān)。《脈經(jīng)·卷六》[8]云：“病先發(fā)于肝者，頭目眩，脅痛支滿。”肝主疏泄、藏血，若肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，或肝不藏血，目竅不得血布，皆可發(fā)為掉眩?！督饏T要略·五藏風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》[7]62云：“肝中風(fēng)者，頭目瞤”，此即為風(fēng)熱之邪犯肝，耗傷肝陰，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)動(dòng)化風(fēng)，上擾頭目，發(fā)為眩暈[9]?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“厥陰之勝，耳鳴頭?！盵4]479，足厥陰肝脈與督脈會(huì)于癲，張仲景在《傷寒論》中提出針刺肝俞以治眩暈，如“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒……當(dāng)刺……肝俞”[1]67，“頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞”[1]74。臨床針刺足厥陰肝經(jīng)太沖、期門等穴也可取得較好療效。

肝膽互為表里，《醫(yī)學(xué)啟源·卷之上》[10]云：“膽之經(jīng)，足少陽(yáng)，風(fēng)，甲木；肝之經(jīng)……足厥陰，風(fēng)，乙木也?！倍哧幹杏嘘?yáng)，陽(yáng)中有陰，相生相化，產(chǎn)生風(fēng)和火，火遇風(fēng)則焰，而熱極則風(fēng)動(dòng)，兩者互助互長(zhǎng)而致眩?！秱摗穂1]93少陽(yáng)病提綱證有言：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也?！蹦憣偕訇?yáng)，與肝相合，肝開(kāi)竅于目，少陽(yáng)氣機(jī)容易郁滯，邪犯少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，膽火內(nèi)郁，風(fēng)火相煽，循經(jīng)上擾，則頭目昏眩。張仲景取和解少陽(yáng)之法，治以小柴胡湯，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)而邪去病解，則頭眩自止。臨床見(jiàn)頭眩伴口苦等癥者投以小柴胡湯，往往立竿見(jiàn)影。張懷亮教授認(rèn)為，眩雖不獨(dú)主乎肝，而又不離于肝，肝的生理病理特征貫穿眩暈病的發(fā)病過(guò)程[9]。故眩暈一病，其病因病機(jī)復(fù)雜，但尤以肝膽為關(guān)鍵。

2.2 飲阻氣機(jī)，肝脾失調(diào) 張仲景提出了痰飲致眩學(xué)說(shuō)，痰通淡或澹，為水液動(dòng)蕩之貌，而非今泛化之痰[11]。所以其論痰飲實(shí)際在于論飲，指出此為眩暈發(fā)病的主要原因之一，在其論述中涉及最多。張仲景為治痰飲所創(chuàng)制的苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、五苓散、小半夏加茯苓湯等多首方劑，至今仍為治療眩暈的主方。如劉渡舟教授用小半夏加茯苓湯治療眩暈，得速效，六劑即痊愈[12]，其中眩暈伴有嘔吐清水痰涎是此方臨床應(yīng)用指征之一。

張仲景[7]67云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！憋嫗殛幮?，遂當(dāng)用溫藥，以溫化寒飲；“和之”之意，歷來(lái)醫(yī)家素有不同見(jiàn)解，在此應(yīng)有和肝脾的意思。痰飲既是致眩病因，又是病理產(chǎn)物，與肝脾關(guān)系最為密切。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，若疏泄不及，氣機(jī)不暢則水濕聚而成飲，飲成又阻遏氣機(jī)。脾喜燥惡濕，痰飲成必困脾，脾困則運(yùn)化不及，而肝木與脾土關(guān)系密切，風(fēng)生則夾木勢(shì)以克土，土病又生痰濕阻遏肝之氣機(jī)，發(fā)為肝脾失調(diào)，如是則形成惡性循環(huán)。所以去痰飲、調(diào)肝脾才是當(dāng)務(wù)之急，而張仲景是通過(guò)去除水飲、治肝調(diào)脾以恢復(fù)氣機(jī)來(lái)治療痰飲致眩。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》[7]67中言：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，《傷寒論》[1]46第67條言：“起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，此為飲在膈間上下，并往兩脅游走。《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》曰：“肝病頭目眩，脅支滿?！盵4]352柯韻伯認(rèn)為，其脈言緊之體，謂弦之用，緊者，弦之別名，此沉緊之弦，是木邪發(fā)于內(nèi)也[13]64。臨床上見(jiàn)頭眩且胸脅滿脹、舌苔水滑、脈弦緊者，如梅尼埃病患者，即可考慮此方。

《素問(wèn)·氣交變大論》言：“歲木太過(guò)，風(fēng)氣流行，脾土受損……眩冒巔疾?！盵4]380張仲景[7]2言：“夫肝之病……益用甘味之藥調(diào)之”，諸方亦酌加甘味藥以補(bǔ)脾土，此雖非當(dāng)務(wù)之急，亦為長(zhǎng)久之計(jì)。且肝氣主升，脾氣亦主升，飲阻氣機(jī)，清陽(yáng)不升則發(fā)為眩暈，或夾痰飲上擾亦導(dǎo)致眩暈，有虛有實(shí)，即病機(jī)十九條所謂“盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”[4]483。

2.3 升降失常，金不制木 肝肺生理、病理關(guān)系密切，肝肺經(jīng)絡(luò)相連、氣機(jī)相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……其支者……上注肺。”[4]593十二經(jīng)脈起于肺經(jīng)，止于肝經(jīng)，首尾相連。肝主少陽(yáng)春生之氣，肺主太陰秋燥之氣，肺金與肝木相應(yīng)使得氣機(jī)左升右降，龍虎回環(huán)循于三焦，是機(jī)體臟腑氣機(jī)暢通的重要環(huán)節(jié)。且肝主血，肺主氣，柯韻伯[13]131言：“調(diào)其氣血，則頭項(xiàng)強(qiáng)痛可除，脈之弦者可和，眩冒可清。”故張仲景在用針刺治療眩暈時(shí)，除直接針刺肝俞外，同時(shí)針刺肺俞，如《傷寒論》第142條：“當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞”[1]67，第171條：“當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞”[1]74。

肝屬木，肺屬金，二者互相乘侮。木主疏泄，金主收斂，若肺之肅降不及，金不制木，可引起肝之疏泄的異常而致氣機(jī)逆亂，引肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則發(fā)為眩暈，即周之干[14]所言“肺虛肝木無(wú)制而暈”。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》[7]40云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！贝朔沃欣洌瑸榉谓鹛撍ザ?，故無(wú)力以咳，因金衰不能以平之，故木旺，木旺乘脾土，脾虛不運(yùn)，津停不布，濕濁內(nèi)生，肺氣不降則上發(fā)為涎沫而唾，肝升太過(guò)則風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)而頭眩[15]。方用甘草干姜湯，甘草補(bǔ)脾以培土生金，干姜溫肺散寒以佐金平木。此方臨床并不局限于肺萎之證，如受寒感冒后突發(fā)遺尿伴頭眩者，投之亦可取速效。

2.4 肝腎虧虛，水不涵木 腎藏精，肝藏血，肝腎精血同源、藏泄互用、陰陽(yáng)互滋互制，故其一榮俱榮，一損俱損。張錫純[16]云：“蓋人之元?dú)?，根基于腎，萌芽于肝?！蹦I為水，肝為木，腎稟先天之精為人體的元陰元陽(yáng)，若腎之元陰不足，母貧子少，水不涵木，則肝木失養(yǎng)，致肝陰虧虛，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，上擾清竅而發(fā)眩暈。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》[7]34曰：“夫失精家少腹弦急……目?！l(fā)落，亡血失精……桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！贝藶椤澳I水虧少，肝枯木動(dòng)，復(fù)挾相火，上踞高巔而眩暈”[17]，張仲景以龍骨、牡蠣等固澀精液，滋水涵木，潛陽(yáng)息風(fēng)而止眩[1]189。

若腎陽(yáng)不足，陽(yáng)虛則寒，母病及子，虛寒內(nèi)生則肝脈凝滯，肝風(fēng)亦可挾寒而上，而致眩暈。如《傷寒論》[1]50第82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》[7]29曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”張仲景以附子等溫腎助陽(yáng)，滋水涵木，暖肝息風(fēng)而止眩。另外《傷寒論》中烏梅丸也常用于治療眩暈，方中烏梅補(bǔ)肝陰斂肝陽(yáng)，附子、細(xì)辛、干姜溫補(bǔ)脾腎，可用于肝陰不足、脾腎陽(yáng)虛、風(fēng)火上擾所致眩暈，對(duì)應(yīng)患者可見(jiàn)上熱下寒、脈弦按而無(wú)力等表現(xiàn)。

2.5 心肝血虛，虛熱內(nèi)擾 心主血脈，肝主藏血，二者共同維持血液正常運(yùn)行。且肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)血行，使心主血脈功能正常。肝血虧虛與心血不足相互影響，導(dǎo)致心肝血虛，血虛不能上榮，可見(jiàn)頭暈?zāi)垦??！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》[7]122曰：“產(chǎn)婦郁冒……血虛而厥，厥而必冒”，論及婦人產(chǎn)后血虛致眩的病理表現(xiàn)?！蹲C治匯補(bǔ)·眩暈》[17]言：“血為氣配，氣之所麗，以血為榮，凡吐衄、崩漏、產(chǎn)后亡陰，肝家不能收攝榮氣，使諸血失道妄行，此眩暈生于血虛也?！?/p>

若心陰不足，或肝血虧虛，致虛熱內(nèi)生，熱極生風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾清竅而生眩暈。張仲景以百合地黃湯等養(yǎng)心清熱，治療心陰虧虛引起的頭痛、頭眩等癥。以酸棗仁湯治療肝血不足、虛熱內(nèi)擾引起的虛煩失眠、心悸不安、頭目眩暈等癥。方中酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神，為臨床治療頭目眩暈、虛煩失眠之佳藥；川芎調(diào)肝血、疏肝氣，合酸棗仁寓散于收，補(bǔ)中有行，共奏養(yǎng)血調(diào)肝之功；知母滋陰潤(rùn)燥、清熱除煩，劉渡舟教授認(rèn)為，與其平肝息風(fēng)，莫如清瀉血中之火熱，熱去則風(fēng)自息[18]。

2.6 土壅木郁，肝胃不和 胃屬六腑，以通為用，以降為順。飲食不節(jié)，寒熱內(nèi)生，阻滯氣機(jī)升降，日久胃氣上逆，土壅反侮肝木，影響肝氣疏泄。而肝氣郁滯，橫犯胃土，又進(jìn)一步影響脾胃升清降濁之功，發(fā)為肝胃不和，致氣逆于上則生頭眩。

《傷寒論》[1]82第195條：“陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽。飽則微煩頭眩”，此條同見(jiàn)于《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中，胃中虛寒，故脈遲，食難用飽，飽則谷氣不化而生內(nèi)熱。《傷寒論》[1]82第198條：“陽(yáng)明病，但頭眩，不惡寒?！薄秱搮R注精華》[19]認(rèn)為：“風(fēng)邪上行，故不惡寒而頭?！宋笩釖讹L(fēng)邪上攻之證?！薄督饏T要略·黃疸病脈證并治第十五》[7]91曰：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭?！痍愝餃髦?，亦有多食致停食化熱，瘀滯陽(yáng)明，熏蒸肝膽，致膽汁外溢，發(fā)為黃疸，肝膽氣機(jī)不暢，氣逆于上則頭眩。以上雖有寒有熱，皆為土病累及肝木，或胃熱傷陰，或胃中虛寒，木火無(wú)制，導(dǎo)致氣機(jī)失常而生眩暈。

3 結(jié)語(yǔ)

張仲景以肝為核心辨治眩證又分為虛實(shí)兩端，其實(shí)者可見(jiàn)急躁易怒、面紅目赤等表現(xiàn)，多為肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)熱化風(fēng)；其虛者多見(jiàn)乏力懶言、面色無(wú)華等表現(xiàn)，多為肝血不足，血虛風(fēng)動(dòng)。除了責(zé)之于主要臟腑外，還要重視相關(guān)臟腑的影響，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》言：“五臟相通，移皆有次?！盵4]102整體觀下，臟腑病理、生理相關(guān)，需要在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中確定眩證是否涉及相關(guān)臟腑，如：眩暈伴見(jiàn)口苦咽干、寒熱往來(lái)者，多見(jiàn)于肝膽；胸脅支滿、水濕壅塞者，多見(jiàn)于肝脾；咳嗽吐涎、伴有遺尿者，多見(jiàn)于肝肺；性躁心煩、心悸不寐者，多見(jiàn)于心肝；腰膝酸軟、盜汗耳鳴者，多見(jiàn)于肝腎；嘔吐惡心、噯氣呃逆者，多見(jiàn)于肝胃；等等。張仲景基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)眩證進(jìn)一步的論述總結(jié)，為臨床辨治眩證提供了理法方藥的參考，具有重要意義。