MSCT 聯(lián)合MRI 成像對胃癌術(shù)前T 分期的診斷價值

何匯瓊 ，張夢梅 ，嚴 映 ，雷 靜 ，楊亞英 ，解開鵬

（1）昭通市中醫(yī)醫(yī)院影像科，云南 昭通 657000;2）成都市第二人民醫(yī)院影像科，四川 成都 610021;3）宜賓市第二人民醫(yī)院影像科，四川 宜賓 644000;4）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，云南 昆明 650031）

胃癌作為消化道最常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率和死亡率男女均高于世界平均水平，且總體呈逐年上升趨勢[1]。目前手術(shù)切除是胃癌的重要治療方式，當(dāng)早期胃癌局限于黏膜層時可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic mucosal resetion，EMR/Endoscopic submucosal dissection，ESD），進展期胃癌可結(jié)合新輔助化療[2]，因此對胃癌患者進行準(zhǔn)確的術(shù)前TNM 分期對其手術(shù)方案的制定尤為重要。與MSCT 常規(guī)軸位圖像比較，MSCT 后處理技術(shù)-MPR 可提供冠狀面及矢狀面圖像，減少部分容積效應(yīng)的影響，從而提高腫瘤浸潤深度診斷的準(zhǔn)確性[3?4]。有研究[5?6]表明，MRI 常規(guī)序列結(jié)合DWI 序列對胃癌術(shù)前T 分期有較好的診斷價值。目前MSCT 為胃癌患者術(shù)前分期首選影像檢查方法，而磁共振成像尚未列為胃癌術(shù)前常規(guī)掃描方法，本研究旨在探討MSCT 聯(lián)合MRI 成像對胃癌術(shù)前T 分期的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018 年7 月至2020 年10 月經(jīng)手術(shù)病理證實的57 例胃癌患者，男36 例，女21 例，年齡22～82 歲，平均（55.5±11.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理證實；（2）具備術(shù)前2 周內(nèi)的影像資料（腹部CT 及MRI 檢查）；（3）術(shù)前未行放化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃腸道未充盈、呼吸運動偽影嚴重影響觀察、圖像質(zhì)量不符合后處理要求者；（2）碘對比劑及釓對比劑過敏者；（3）肝腎功能嚴重不全者。

1.2 圖像分析

由2 名高年資腹部專業(yè)影像科醫(yī)師分別采用3 種方式：（1）MSCT；（2）MRI；（3）MSCT 聯(lián)合MRI）對57 例病例進行T 分期，意見不同時經(jīng)討論達成一致。胃癌T 分期采用國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）共同制定的TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)[7]：T1 期：腫瘤侵犯固有層、黏膜肌層/黏膜下層；T2 期：腫瘤侵犯固有肌層；T3 期：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)；T4 期：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu)。CT 分期標(biāo)準(zhǔn)[7]：cT1 期：內(nèi)層高強化病灶與外層稍高強化肌層間的低強化條帶連續(xù)完整（見圖1A）；cT2 期：中層低強化條帶中斷、消失，外層殘余部分稍高強化肌層（圖1C、1D）；cT3 期：高強化病灶侵犯胃壁全層，漿膜面光滑或少許短細索條；cT4 期：漿膜面不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣，周圍脂肪間隙浸潤（圖1G），或相鄰臟器結(jié)構(gòu)脂肪間隙消失，指狀嵌插或直接浸潤；MRI 分期標(biāo)準(zhǔn)[8]：T1 期為胃壁內(nèi)層局限性增厚，肌層低信號連續(xù)（圖1B）；T2 期為肌層低信號不連續(xù)；T3 期為癌灶累及周圍脂肪，表現(xiàn)為胃壁外層稍毛糙，漿膜面少許條索；T4 期為癌灶突破漿膜層，周圍脂肪層模糊（圖1H、圖1I），或與鄰近臟器相連。

圖1 MSCT 及MRI 成像對胃癌T1～T4 期各分期的診斷結(jié)果Fig.1 Results of MSCT and MRI in the diagnosis of T1-T4 stages of gastric cancer

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件。采用Kappa值一致性檢驗T 分期的準(zhǔn)確性，Kappa <0.20 認為一致性較差，0.21≤Kappa≤0.40 認為一致性一般，0.41≤Kappa≤0.60 認為一致性中等，0.61≤Kappa≤0.80 認為一致性較強，0.81≤Kappa≤1 認為一致性強。采用McNemar X2檢驗進行分析，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理分期

根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果，57 例胃癌患者病灶發(fā)生部位：胃竇區(qū)36 例，胃體13 例，累及胃底及賁門5 例，累及胃底及胃體2 例，賁門、胃底、體、小彎側(cè)廣泛受累1 例，其中T1 期11 例，T2 期5 例，T3 期17 例，T4 期24 例。

2.2 統(tǒng)計結(jié)果

T 分期總體準(zhǔn)確率分別為70.18%（40/57）、75.44%（43/57）、89.47%（51/57），3 種方式術(shù)前T分期與病理結(jié)果一致性分析Kappa 值分別為0.583（一致性中等），0.646（一致性較強），0.848（一致性強），3 種分期方式術(shù)前T 分期與病理結(jié)果對照見表1～3，3 種分期方式術(shù)前T 分期交叉表見表4～6，分析比較發(fā)現(xiàn)MSCT 與MRI、MSCT與MSCT 聯(lián)合MRI 術(shù)前T 分期診斷準(zhǔn)確率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MRI 與MSCT 聯(lián)合MRI 之間術(shù)前T 分期準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3 種方式診斷胃癌T 分期的評價指標(biāo)見表7～9。

表1 MSCT 胃癌術(shù)前T 分期與病理結(jié)果對照（n）Tab.1 Comparison between preoperative T staging and pathological results of MSCT gastric cancer（n）

表2 MRI 胃癌術(shù)前T 分期與病理結(jié)果對照（n）Tab.2 Comparison of preoperative T staging and pathological results of gastric cancer on MRI（n）

表3 MSCT 聯(lián)合MRI 胃癌術(shù)前T 分期與病理結(jié)果對照（n）Tab.3 Comparison of preoperative T staging and pathological results of gastric cancer by MSCT combined with MRI（n）

表4 MSCT 診斷T 分期與MRI 診斷T 分期交叉表（n）Tab.4 Cross table of MSCT diagnosis T staging and MRI diagnosis T staging（n）

表5 MSCT 診斷T 分期與MSCT 聯(lián)合MRI 診斷T 分期交叉表（n）Tab.5 Cross table of MSCT diagnosis T staging and MSCT combined MRI diagnosis T staging（n）

表6 MRI 診斷T 分期與MSCT 聯(lián)合MRI 診斷T 分期交叉表（n）Tab.6 Cross table of MRI diagnosis T staging and MSCT combined MRI diagnosis T staging（n）

表7 MSCT 診斷胃癌T 分期的評價指標(biāo)（%）Tab.7 Evaluation indexes of T staging of gastric cancer diagnosed by MSCT（%）

表8 MRI 診斷胃癌T 分期的評價指標(biāo)（%）Tab.8 Evaluation index of T stage of gastric cancer diagnosed by MRI（%）

2.3 圖像分期

MSCT 及MRI 成像對胃癌T1～T4 期各分期的診斷結(jié)果見圖1，MPR 可有效提高胃癌T 分期診斷準(zhǔn)確率見圖1，而MRI 成像中DWI 序列有助于判斷周圍脂肪間隙是否受累，從而鑒別T3 期與T4a 期胃癌。

表9 MSCT 聯(lián)合MRI 診斷胃癌T 分期的評價指標(biāo)（%）Tab.9 Evaluation indexes of MSCT combined with MRI in diagnosing T stage of gastric cancer（%）

圖1T1 期，圖1A：MSCT 增強軸位，箭頭顯示胃壁內(nèi)層局限性增厚、強化；圖1B：DWI，箭頭顯示病灶為高信號。圖1C 為T2 期：圖1C：MSCT 增強掃描，箭頭顯示胃壁不規(guī)則增厚、強化，肌層部分受累可能；圖1D：MSCT 增強MPR 圖像，箭頭顯示肌層受累。圖1E 為T3 期：圖1F：MSCT 增強掃描，箭頭顯示癌灶鄰近脂肪間隙模糊，可見密集毛刺，診斷為T4 期；圖1F：DWI 圖像，箭頭顯示癌灶周圍脂肪間隙清晰，診斷為T3 期，病理結(jié)果為T3 期。圖1G 為T4 期：圖1G：MSCT 增強MPR 圖像，箭頭顯示胃竇部胃壁明顯增厚，胃腔狹窄，漿膜面多發(fā)條索；圖1H：DWI 圖像，箭頭顯示癌灶由內(nèi)向外呈“高-低-高”信號；圖1I：MRI 增強圖像，箭頭顯示胃壁全層強化，周圍脂肪間隙稍模糊。

3 討論

胃癌是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在各種惡性腫瘤中位居第3[9?10]，有研究[11]顯示，其病死率約為35%，早診斷、早治療對于胃癌患者的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。對于不同TNM 分期的胃癌，采取的治療方式不同，大部分早期胃癌行內(nèi)鏡下根治治療，5 a 生存率可超過90%[12]，對于進展期胃癌，通常采取手術(shù)切除為主的綜合治療，但5 a 生存率仍低于30%[13]，因此，準(zhǔn)確的術(shù)前分期對于胃癌患者術(shù)前評估及治療方案的選擇有重要的指導(dǎo)意義。

目前MSCT 在胃癌術(shù)前分期中應(yīng)用廣泛，其掃描速度快，密度分辨率較高，且具備多種后處理成像技術(shù)，有助于提高腫瘤浸潤深度診斷的準(zhǔn)確性[5]，缺點是具有一定輻射劑量，不利于胃癌患者的術(shù)后短期隨訪。而MRI 具有無輻射、多參數(shù)、多序列成像、軟組織分辨率高等優(yōu)點，可較清晰顯示胃壁的多層結(jié)構(gòu)以及周圍脂肪浸潤情況，對使用碘對比劑過敏或懷疑肝臟等其他部位轉(zhuǎn)移者可采用MRI 檢查，但由于掃描時間較長，易受呼吸運動偽影及胃腸道氣體的干擾，目前在胃癌術(shù)前分期中尚未普及。

本次研究結(jié)果顯示3 種方式T 分期總體準(zhǔn)確率比較，MRI 較MSCT 略高，而MSCT 聯(lián)合MRI最高。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，MSCT 與MRI 術(shù)前T 分期診斷準(zhǔn)確率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與部分研究結(jié)果相符[14?15]，MSCT 與MSCT 聯(lián)合MRI 術(shù)前T 分期診斷準(zhǔn)確率之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），MRI 與MSCT 聯(lián)合MRI 之間術(shù)前T分期準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2 期癌灶同屬于早期病變，T3、T4 期癌灶屬于進展期病變，且早期胃癌與進展期胃癌治療方式及預(yù)后有顯著差異，故本次研究將T1、T2 期，T3、T4 期合并分析。T3、T4 期以癌灶以是否累及漿膜層及鄰近組織結(jié)構(gòu)來進行區(qū)分，有研究[16]表明，對于漿膜受累的進展期胃癌患者采用腹腔鏡根治術(shù)的效果不佳，且漿膜受累程度與根治術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移有一定關(guān)聯(lián)，目前主要依據(jù)漿膜輪廓和胃周脂肪判定是否累及漿膜來加以區(qū)別[8]。研究結(jié)果顯示3 種方式T1、T2 期準(zhǔn)確率比較，MSCT 準(zhǔn)確率較MRI 高，MSCT 聯(lián)合MRI 準(zhǔn)確率最高，其中，MRI 將5 例T1 期胃癌高估為T2 期，將2 例T2 期胃癌高估為T3 期，將2 例T2 期為胃癌高估為T3 期，將1 例T2 期胃癌低估為T1 期，可能由于部分早期癌灶病灶顯示層面較少，加之部分患者呼吸運動偽影影響，從而導(dǎo)致過度分期或分期不足。3 種方式T3、T4 期準(zhǔn)確率比較，MRI 準(zhǔn)確率較MSCT 高，MSCT 聯(lián)合MRI 準(zhǔn)確率最高，MSCT 將5 例T3 期胃癌低估為T2 期，將5 例T4 期胃癌低估為T3 期；MRI 將3 例T3 期胃癌高估為T4 期；以往研究[7,17]顯示T3 期胃癌表現(xiàn)為全層強化，周圍脂肪間隙模糊，T4 期癌灶漿膜面不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣，周圍脂肪間隙受累或與鄰近臟器間脂肪間隙消失。但胃周炎性浸潤及纖維增生時周圍脂肪間隙也可模糊，當(dāng)患者體型較瘦以及呼吸運動偽影影響時，胃周情況顯示不清，常導(dǎo)致過度分期或分期不足。且由于胃裸區(qū)的存在，當(dāng)癌灶侵出漿膜時，分期仍為T3[18]。本次研究顯示DWI 序列較易于區(qū)分胃周炎性浸潤與癌灶浸潤，從而有助于鑒別T3、T4 期癌灶（圖1F、1G）。本次研究發(fā)現(xiàn)部分癌灶在DWI 上可出現(xiàn)“三明治征”（圖1H），由內(nèi)向外呈“高-低-高”信號，分別代表粘膜及粘膜下層、肌層、漿膜層[8]。本次研究DWI 序列中此征象出現(xiàn)率為45.61%，其中T1 期1 例，T2 期2 例，T3 期7 例，T4 期16 例。有研究[19]顯示，此征象常出現(xiàn)于T3 期以上癌灶中，能否由此區(qū)分早期與進展期癌灶，有待今后擴大樣本量進一步研究。

本研究中的不足：（1）T2 期病例數(shù)較少，各期病例構(gòu)成比不均衡，可能影響診斷準(zhǔn)確率的評價；（2）本次研究只選取具有手術(shù)病理結(jié)果且術(shù)前未接受放化療的患者，可能存在選擇偏倚。

隨著近年來磁共振掃描技術(shù)的飛速發(fā)展，已能夠部分消除或減輕呼吸運動偽影的影響。有研究[20]表明，非笛卡爾重建等方法有助于消除腹部MRI 檢查中的呼吸運動偽影，從而采集到較為清晰的圖像。DWI 序列易于癌灶及周圍脂肪間隙浸潤的顯示，MSCT 成像具備多種后處理成像技術(shù)，二者聯(lián)合使用可較準(zhǔn)確地顯示癌灶浸潤范圍，從而有助于提高胃癌術(shù)前T 分期的診斷效能。

綜上所述，MRI 術(shù)前T 分期準(zhǔn)確率略高于MSCT，將二者聯(lián)合使用可有效提高胃癌患者術(shù)前T 分期的診斷準(zhǔn)確率。臨床可根據(jù)患者實際情況酌情選用以上檢查方式，從而為胃癌患者制定合理的治療方案。