三叉神經(jīng)痛微球囊壓迫術(shù)后顱內(nèi)感染2 例

（ 南京鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科，南京 20008；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，南京 20008）

三叉神經(jīng)痛 (trigeminal neuralgia, TN) 主要表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域的短暫、劇烈、電擊樣、燒灼樣、或刀絞樣疼痛[1～3]。經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù) (percutaneous balloon compression, PBC) 為一種微創(chuàng)的治療方式，具有較經(jīng)典的微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD) 創(chuàng)傷少，手術(shù)風(fēng)險小，所需設(shè)備簡單，學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點，因此PBC 手術(shù)在各級醫(yī)院廣泛開展[4,5]。PBC 術(shù)后顱內(nèi)感染鮮有報道，2016 年6 月至2021 年12 月，我科共行PBC 手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛病人1051 例，2 例發(fā)生顱內(nèi)感染，經(jīng)積極有效治療均痊愈出院。本研究分析TN 病人PBC 術(shù)后感染的危險因素及處理策略，以期為該病癥的診治提供參考。

1.一般資料

病例1：女，64 歲，農(nóng)民。因陣發(fā)性左側(cè)面部電擊樣疼痛9 年，加重1 月入院，既往49 年前腦膜炎病史，左耳聽力下降半年。查體無其他陽性體征。結(jié)合術(shù)前檢查排除繼發(fā)性病變，診斷為：①左側(cè)三叉神經(jīng)痛（第II、III 支）；②腦膜炎（既往史）；③左耳聽力下降。排除手術(shù)禁忌，全身麻醉下行經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)治療，術(shù)中球囊形態(tài)（見圖1A），病人術(shù)后左側(cè)面部疼痛消失，輕度麻木。術(shù)后第2 天無不適反應(yīng)，辦理出院。當(dāng)天晚上病人出現(xiàn)高熱，熱峰41℃，意識模糊，呼吸心率加快，急診返院收治我科，查體神志模糊，精神差，體溫39.6℃、呼吸每分鐘27 次、脈搏每分鐘114 次、血壓132/96 mmHg，瞳孔等大等圓2 mm，光反射靈敏，頸抵抗陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞13.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.3%，淋巴細(xì)胞百分比7.8%。腰穿腦脊液常規(guī)：淡黃色微濁，紅細(xì)胞計數(shù)0，白細(xì)胞計數(shù) 4.2×109/L，中性粒細(xì)胞比率：83.4%，淋巴細(xì)胞比率16.6%，腦脊液蛋白定性：陽性+、定量3408.7 mg/L；葡萄糖1.39 mmol/L，氯120.8 mmol/L。血漿降鈣素原4.07 ng/ml。腦脊液培養(yǎng)：陰性。頭顱MRI 平掃+增強示：左側(cè)中耳炎（見圖1B），左側(cè)顳部硬腦膜增厚伴有強化（見圖1C）。給予萬古霉素+美羅培南抗感染治療，腰大池持續(xù)引流，病人術(shù)后第3 天出現(xiàn)大面積口唇皰疹，予以抗病毒藥膏局部涂抹，積極抗感染治療2 天后體溫逐漸恢復(fù)正常，意識狀態(tài)轉(zhuǎn)為神志清，精神可。腰大池引流及抗感染治療1 周，復(fù)查血象：白細(xì)胞8.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.4%，淋巴細(xì)胞百分比13.4%。腰穿腦脊液常規(guī)：白色透明，紅細(xì)胞計數(shù)2.0×109/L，白細(xì)胞計數(shù) 35×106/L，中心粒細(xì)胞比率19.5%，淋巴細(xì)胞比率80.5%，腦脊液蛋白定性：陰性、定量1044.4 mg/L。葡萄糖2.13 mmol/L，氯122.7 mmol/L。腦脊液培養(yǎng)：陰性，腦脊液指標(biāo)，體溫血象恢復(fù)正常拔除腰大池引流，觀察1 天后無異常反應(yīng)，口唇皰疹已消退，可下地活動，飲食睡眠良好，辦理出院。術(shù)后回訪至今未出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)及發(fā)燒等不良反應(yīng)。

圖1 病例1 影像資料

病例2：男，79 歲，農(nóng)民。因陣發(fā)性左側(cè)面部電擊樣痛10 年，加重3 月入院，既往8 年前雙側(cè)化膿性中耳炎致雙耳聽力喪失，3 年前因左眼感染流膿致左眼失明眼球摘除術(shù)后。查體無其他陽性體征。診斷為：①左側(cè)三叉神經(jīng)痛（第I、II 支）；②左眼球缺如（感染摘除術(shù)后）；③雙耳化膿性中耳炎（雙耳聽力喪失）。結(jié)合術(shù)前檢查排除繼發(fā)性病變，排除手術(shù)禁忌，全身麻醉下行PBC 手術(shù)治療，術(shù)中球囊形態(tài)（見圖2A）。病人術(shù)后左側(cè)面部疼痛消失，輕度麻木。術(shù)后第2 天中午出現(xiàn)高熱，熱峰39.8℃，煩躁，呼吸心率快。查體：神志淡漠，精神差，體溫38.7℃、脈搏每分鐘105 次 、呼吸每分鐘25 次、血壓123/87 mmHg，左眼缺如，右眼瞳孔1.5 mm，圓形，光反射靈敏，頸抵抗陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞7.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比92%，淋巴細(xì)胞百分比6.1%。腰穿腦脊液常規(guī)：淡黃色渾濁，紅細(xì)胞計數(shù)0，白細(xì)胞計數(shù) 14.8×109/L，中性粒細(xì)胞比率90.9%，淋巴細(xì)胞比率9.1%；腦脊液蛋白定性：陽性+、定量7551.2 mg/L；葡萄糖0.31 mmol/L，氯117.4 mmol/L。腦脊液培養(yǎng)：陰性。查頭顱MRI 示：左眼球缺失（見圖2B），雙側(cè)中耳炎癥（見圖2C）。予以萬古霉素+美羅培南抗感染治療，由于病人雙耳失聰，煩躁，腰大池引流配合較差，予以隔日腰穿引流，病人術(shù)后第3 天出現(xiàn)大面積口唇皰疹，抗病毒藥膏局部涂抹，經(jīng)抗感染治療3 天后體溫逐漸恢復(fù)正常，意識狀態(tài)轉(zhuǎn)為神志清，精神可，復(fù)查血象及腦脊液指標(biāo)：白細(xì)胞5.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.4%，淋巴細(xì)胞百分比6.5%；腰穿腦脊液常規(guī)：微黃色微濁，紅細(xì)胞計數(shù)0，白細(xì)胞計數(shù) 2.97×109/L，中性粒細(xì)胞比率76.6%，淋巴細(xì)胞比率23.4%，腦脊液蛋白定性：陽性、定量3430 mg/L。葡萄糖1.6 mmol/L，氯126.3 mmol/L。腦脊液培養(yǎng)：陰性。抗感染治療1 周后，病人意識及精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，病人及家屬拒絕腰穿復(fù)查。血常規(guī)及炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，口唇皰疹已消退，可下地活動，飲食睡眠良好，辦理出院。術(shù)后回訪至今未出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)及發(fā)燒等不良反應(yīng)。

圖2 病例2 影像資料

2.討論

三叉神經(jīng)痛多以中老年人群發(fā)病為主，發(fā)病率為4～27/10 萬，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域的短暫的劇烈的燒灼樣、刀絞樣，或電擊樣疼痛。治療方式多樣，其中MVD 最為經(jīng)典，該術(shù)式可以保留病人良好面部感覺的同時達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[6,7]。而年老體弱、恐懼開顱、MVD 術(shù)后復(fù)發(fā)、三叉神經(jīng)較短或局部骨質(zhì)遮擋MVD 手術(shù)困難的病人，PBC 是其較好的替代療法[8～10]。PBC 用充盈的球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元胞體，使其缺血毀損，是以犧牲面部的感覺來代替疼痛的一種治療方式，因此病人術(shù)后會伴有不同程度的面部麻木。PBC 相對MVD 手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險小、技術(shù)門檻低等優(yōu)點，因此也被廣大病人所接受，在各家醫(yī)院廣泛開展實施。

PBC 手術(shù)風(fēng)險相對MVD 較低，術(shù)后顱內(nèi)感染鮮有報道，我科自2016 年6 月至2021 年12 月開展PBC 手術(shù)治療TN 共1051 例，出現(xiàn)2 例顱內(nèi)感染病例，發(fā)生率0.19%?；仡櫞? 例病人的臨床資料，手術(shù)過程均在C 形臂X 線引導(dǎo)下球囊順利置入Meckel's 囊，手術(shù)時間控制在20 分鐘內(nèi)，穿刺針均未突破口腔。因此總結(jié)可能的原因如下：①三叉神經(jīng)痛病人由于長期的劇烈面部疼痛，不敢咀嚼，甚至畏懼進(jìn)食，營養(yǎng)狀況欠佳，此2 例病人體質(zhì)均較瘦弱，因此抵抗力較差；②三叉神經(jīng)痛病人畏懼觸碰面部，因此不能做到有效的面部清潔，油脂堆積，甚至局部皮膚伴有疥、癰，因此常規(guī)的消毒無法滲透到內(nèi)部；③既往兩位病人均伴有經(jīng)皮穿刺路徑的感染病史，病例1 有過腦膜炎及同側(cè)中耳炎，病例2 化膿性中耳炎及手術(shù)同側(cè)眼球感染病史，因此我們推測病人頭頸部軟組織間隙可能潛伏感染灶，位于穿刺路徑上有可能引起顱內(nèi)感染；④2 例病人術(shù)后均在第3 天即出現(xiàn)嚴(yán)重的口唇部皰疹，分布范圍及密度均較一般病人嚴(yán)重，據(jù)報道如三叉神經(jīng)潛伏有皰疹病毒，手術(shù)可能激活皰疹發(fā)作，如抵抗力低下發(fā)作更為嚴(yán)重[11,12]。我科對1051例TN病人的總結(jié)，以上4 點均是PBC 術(shù)后顱內(nèi)感染的危險因素。以上2 例病人均同時占有以上4 點危險因素。

PBC 術(shù)后顱內(nèi)感染病人一般發(fā)熱迅速，術(shù)后24 小時內(nèi)即可出現(xiàn)體溫高達(dá)39℃以上，繼而出現(xiàn)意識模糊，查體頸抗明顯。此時應(yīng)積極尋找病因，抽血化驗，腰穿腦脊液化驗，培養(yǎng)，并做持續(xù)腰大池引流，經(jīng)驗性抗生素治療，補液，營養(yǎng)支持等對癥治療。救治及時病人3 天后即可出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，待體溫、腦脊液及血象指標(biāo)恢復(fù)正常，意識狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)即可拔除腰大池，?？股赜^察3 天無異常即可出院。此2 例病人均得到有效救治痊愈出院，隨訪至今未再出現(xiàn)感染征象。

對PBC 手術(shù)預(yù)防顱內(nèi)感染的啟示，如病人長期進(jìn)食困難，營養(yǎng)差，術(shù)前可予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高體質(zhì)后再行手術(shù)治療。若病人面部伴有癤、癰等體征，可做MRI 評估是否伴有頭頸部軟組織間隙感染，仔細(xì)詢問病史，既往如伴有頭面部感染的病史，術(shù)前可預(yù)防性抗生素應(yīng)用3 天，術(shù)后繼續(xù)用3 天。病人面部油脂堆積，在病人麻醉好后可預(yù)先氯已定酒精紗布清潔面部，擦干后，穿刺同側(cè)口角處用貼膜封住，防止穿刺過程中口腔分泌物流出污染傷口，準(zhǔn)備完畢再次實施嚴(yán)格的無菌消毒及鋪單，實施手術(shù)操作。操作過程中盡量頭位擺正，可以快速準(zhǔn)確的定位卵圓孔，防止穿刺針誤入口腔，避免多余的動作，高效快速完成手術(shù)也是避免感染的有效措施。若病人出現(xiàn)口唇皰疹，可予以抗病毒藥膏局部涂抹，加強營養(yǎng)，提高抵抗力，1 周后會明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，三叉神經(jīng)痛病人個體特殊，PBC 手術(shù)群體以高齡為主，疼痛不敢咀嚼伴有營養(yǎng)不良，畏懼洗面部清潔，因此油脂堆積，伴有頭頸部皮膚軟組織間隙感染可能。PBC 穿刺過程可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染，做好積極有效地預(yù)防工作，術(shù)后及時腦脊液引流+抗生素處理，均可獲得良好的預(yù)后。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。