血清TNF-α、SAA在膿毒癥休克預后評估中的價值分析*

劉向龍，陳劍明，楊 玲，郝翠英，劉 莎，張質(zhì)彬

(1.河北省張家口市第一醫(yī)院急救中心，河北張家口 075041；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)院，北京 100069；3.張家口市第二醫(yī)院手術(shù)室，河北張家口 075031)

膿毒癥是因感染引起機體反應失調(diào)，進而威脅生命的器官功能障礙。膿毒癥休克是膿毒癥合并嚴重細胞代謝紊亂[1]，它是膿毒癥最嚴重的疾病程度，會導致患者的免疫功能紊亂，機體微循環(huán)出現(xiàn)嚴重障礙，血管調(diào)節(jié)功能失調(diào)，嚴重威脅患者健康[2]。報道顯示，膿毒癥休克是引起危重患者晚期死亡的主要原因之一，平均致死率可達40%[3]。近年來，尋找簡單、可靠的早期生物學指標，早期預估膿毒癥休克預后成為臨床研究熱點。血清淀粉樣蛋白A(SAA)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)是臨床上常用的炎癥檢測指標。SAA可參與機體感染、炎癥刺激時的調(diào)控過程，與膿毒癥嚴重程度密切相關(guān)[4]。王玉華等[5]研究顯示，SAA在膿毒癥休克中呈高表達，是膿毒癥休克預后不良的危險因素。TNF-α是促炎因子，可加重機體炎癥。ZHUANG等[6]研究顯示，SAA可增強膿毒癥心肌細胞中TNF-α表達上升。基于此，本研究探討TNF-α、SAA在膿毒癥休克不同預后患者中的表達及其對膿毒癥休克預后評估的價值，以早期預估膿毒癥休克患者預后，為臨床及時調(diào)整治療方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月河北省張家口市第一醫(yī)院收治的膿毒癥休克患者100例納入膿毒癥休克組，其中男59例，女41例；年齡50～85歲，平均(62.85±8.27)歲。膿毒癥休克組納入標準：(1)符合《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》中關(guān)于膿毒癥休克的診斷標準[7]；(2)組織灌注出現(xiàn)不良反應；(3)患者配合本次隨訪試驗。膿毒癥休克組排除標準：(1)合并血液疾病、免疫系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿??；(2)合并嚴重肝、腎功能障礙；(3)長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；(4)合并病毒感染。收集膿毒癥休克組患者的一般資料，包括感染部位、入住重癥監(jiān)護室24 h內(nèi)急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ(APACHEⅡ)、序貫器官衰竭估計(SOFA)評分。同期選取河北省張家口市第一醫(yī)院接受治療的膿毒癥患者86例納入膿毒癥組，其中男52例，女34例；年齡45～80歲，平均(63.08±11.34)歲。膿毒癥組納入標準：(1)符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中關(guān)于膿毒癥的診斷標準[8]；(2)住院時間≥3 d。膿毒癥組排除標準：同膿毒癥休克組。同期選取河北省張家口市第一醫(yī)院健康體檢者100例納入對照組，其中男58例，女42例；年齡44～84歲，平均(63.62±11.08)歲。膿毒癥休克組、膿毒癥組、對照組的年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河北省張家口市第一醫(yī)院倫理委員會批準同意。

根據(jù)膿毒癥休克患者28 d生存情況，另將其分為預后良好組(63例)和預后不良組(37例)。預后良好標準：患者經(jīng)治療28 d后，炎癥、組織灌注、血流動力學、器官功能有明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常。預后不良標準：患者經(jīng)治療28 d后，上述指標未見好轉(zhuǎn)或患者發(fā)生死亡。

1.2 方法

1.2.1樣品采集

膿毒癥休克組、膿毒癥組于住院第2天清晨空腹時采取靜脈血4～5 mL，對照組體檢當天采取靜脈血4～5 mL，離心(3 500 r/min，5 min)，留上清液，凍存于-80 ℃冰箱中，待測。

1.2.2檢測血清中SAA、TNF-α水平

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清中SAA、TNF-α水平。根據(jù)標準液吸光度結(jié)果與標準液濃度繪制標準曲線，得出方程。采用酶標儀在450 nm波長處測定SAA、TNF-α吸光度值，測定3次取平均值，根據(jù)方程，計算SAA、TNF-α水平。SAA ELISA試劑盒購于美國abcam公司，貨號ab100635；TNF-α ELISA試劑盒購于美國abcam公司，貨號ab181421。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 對照組、膿毒癥組血清TNF-α、SAA水平比較

膿毒癥組血清中TNF-α、SAA水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 對照組、膿毒癥組血清中TNF-α、SAA水平比較

2.2 膿毒癥組和膿毒癥休克組血清中TNF-α、SAA水平比較

膿毒癥休克組血清中TNF-α、SAA水平高于膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 膿毒癥組和膿毒癥休克組血清中TNF-α、SAA水平比較

2.3 預后良好組和預后不良組患者一般資料分析

預后良好組和預后不良組年齡、性別、感染部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。預后不良組APACHEⅡ、SOFA評分高于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 預后良好組和預后不良組患者一般資料比較

2.4 預后良好組和預后不良組血清中TNF-α、SAA水平

預后不良組血清中TNF-α、SAA水平高于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 預后良好組和預后不良組血清中TNF-α、SAA水平比較

2.5 分析膿毒癥休克患者SAA與TNF-α的相關(guān)性

Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示，血清中SAA與TNF-α水平呈正相關(guān)(r=0.726，P<0.05)，見圖1。

圖1 膿毒癥休克預后不良患者SAA與TNF-α的相關(guān)性

2.6 血清中TNF-α、SAA及聯(lián)合水平對膿毒癥休克患者預后不良的預測價值

ROC曲線顯示，血清中TNF-α水平預測膿毒癥休克患者預后不良的曲線下面積(AUC)為0.769[95%置信區(qū)間(95%CI)=0.670～0.867]，截斷值為142.64 μg/L，其敏感度、特異度分別為67.60%、82.30%；血清中SAA水平預測膿毒癥休克患者預后不良的AUC為0.852(95%CI=0.771～0.932)，截斷值為216.88 mg/L，其敏感度、特異度分別為78.40%、80.60%；兩者聯(lián)合預測膿毒癥休克患者預后不良的AUC為0.900(95%CI=0.836～0.963)，其敏感度、特異度分別為78.40%、85.50%。見圖2。

圖2 血清中TNF-α、SAA及聯(lián)合水平對膿毒癥休克患者預后不良ROC曲線

2.7 血清SAA、TNF-α水平與膿毒癥休克患者預后不良關(guān)系分析

以膿毒癥休克患者是否發(fā)生預后不良為因變量，以入院時APACHEⅡ評分、SOFA評分、TNF-α水平、SAA水平為自變量進行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清中TNF-α、SAA水平升高是影響膿毒癥休克患者預后的危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 影響膿毒癥休克患者預后不良的多因素分析

3 討 論

膿毒癥休克以低氧血癥、全身性炎癥及多器官功能障礙為主要特點，由各種感染引起急性循環(huán)衰竭、組織器官灌注不足，進而造成細胞代謝紊亂[9-10]。膿毒癥休克因其發(fā)病率高，致死率高，已經(jīng)成為醫(yī)院重癥監(jiān)護室患者病死的重要原因。因此，尋找可預估患者預后的生物指標對降低致死率具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克組血清中TNF-α、SAA水平明顯高于膿毒癥組、對照組，表明TNF-α、SAA可能參與膿毒癥休克的發(fā)生。

SAA是存在于血液中的急性時相反應蛋白，參與免疫應答、炎癥防御和脂質(zhì)代謝過程[11]。肝細胞、巨噬細胞等受到感染產(chǎn)生的炎癥細胞因子刺激時，會產(chǎn)生SAA，SAA可與機體高密度脂蛋白(HDL)結(jié)合，發(fā)揮促炎作用[12]。據(jù)報道，健康人體內(nèi)SAA水平較低，當機體受到病毒或細胞感染后，體內(nèi)TNF-α、白細胞介素-6等促炎因子會誘導分泌SAA，使得SAA水平在3～6 h內(nèi)迅速上升[13]。SAA長時間保持高水平可誘發(fā)淀粉樣變并沉積內(nèi)臟器官，造成機體發(fā)生嚴重的慢性炎癥性疾病并發(fā)癥[14]。SAA可通過多種信號通路參與機體炎癥反應過程，從而參與各種感染性疾病的病情進程。FACCI等[15]研究顯示，SAA是Toll樣受體4(TLR4)和TLR2的內(nèi)源性配體，SAA可通過結(jié)合TLR參與免疫調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，預后不良組血清中SAA水平明顯高于預后良好組，血清中SAA水平預測膿毒癥休克預后不良的AUC為0.852，其敏感度、特異度分別為78.40%、80.60%，提示SAA可能影響膿毒癥休克患者預后，且SAA有助于預估膿毒癥休克預后不良。

TNF-α是多功能細胞因子。當炎癥發(fā)生時，TNF-α可通過促進基質(zhì)金屬蛋白酶表達增加，從而促進纖維細胞增生，促進炎癥反應發(fā)生[16]。黃尚書等[17]研究顯示，TNF-α在急性胰腺炎中可通過激活各種炎性細胞而產(chǎn)生各種炎性介質(zhì)，誘導細胞壞死或自溶，最終引起組織出血壞死。有研究顯示，在膿毒癥早期，TNF-α可作用于巨噬細胞、嗜中性粒細胞等，誘導炎性細胞聚集和外滲，還會增加血管通透性，導致機體發(fā)生肺水腫和出血[18]。本研究顯示，預后不良組血清中TNF-α水平明顯高于預后良好組，血清中TNF-α水平預測膿毒癥休克預后不良的AUC為0.769，其敏感度、特異度分別為67.60%、82.30%，提示血清TNF-α可能參與膿毒癥休克患者預后不良發(fā)生，且血清TNF-α有助于臨床上預估膿毒癥休克預后不良。本研究，血清中SAA與TNF-α水平呈正相關(guān)，ROC曲線顯示，TNF-α聯(lián)合SAA預測膿毒癥休克患者預后不良的AUC為0.900，其敏感度、特異度分別為78.40%、85.50%，其中兩者聯(lián)合診斷的AUC值高于TNF-α單獨診斷的AUC，提示血清中SAA聯(lián)合TNF-α可預估膿毒癥休克預后不良。logistic回歸分析顯示，血清中TNF-α、SAA水平升高是影響膿毒癥休克患者預后的危險因素，提示膿毒癥休克患者入院時應監(jiān)測血清TNF-α、SAA水平，以預估患者預后，及早改進治療方案，降低膿毒癥休克患者的死亡風險。

綜上所述，血清中TNF-α、SAA在膿毒癥休克預后不良患者中呈高表達，兩者聯(lián)合對膿毒癥休克預后有較好的預測價值。本研究為臨床上預估膿毒癥休克患者短期預后提供幫助，但是本研究尚未探討TNF-α、SAA如何參與膿毒癥休克患者預后不良進程，后續(xù)還需做進一步研究。