內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)的研究進(jìn)展

張博程，何李明，常強(qiáng)，關(guān)曉明，馬卓，馮皓宇

(山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，山西白求恩醫(yī)院骨科，山西 太原 030032)

Harms和Rolinger[1]于1982年在后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的基礎(chǔ)上改良并首次提出經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。TLIF術(shù)通過(guò)切除關(guān)節(jié)突和部分椎板建立工作通路，進(jìn)行椎管減壓、椎間融合，相比PLIF術(shù)能保留腰椎后方的韌帶、肌肉等組織，且療效對(duì)比PLIF術(shù)并無(wú)明顯不足[2]。2003年，F(xiàn)oley等[3]首次提出微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)，基于軟組織擴(kuò)張建立工作通道，進(jìn)一步減少了對(duì)于椎旁軟組織的破壞，減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1，3-4]。但是由于通道狹長(zhǎng)，手術(shù)視野受限，需要較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和練習(xí)以確保手術(shù)安全[5]。相較于其他的微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)，MIS-TLIF術(shù)并無(wú)明顯差距[6-7]，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用并獲得滿意的臨床療效。

隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)發(fā)展，組織損傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快的內(nèi)鏡技術(shù)受到了廣泛關(guān)注。過(guò)去的數(shù)十年間，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已經(jīng)發(fā)展成為治療各種退行性椎間盤(pán)病變的有效措施，廣泛應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎管狹窄癥的治療，并以此為基礎(chǔ)發(fā)展出內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)[8-9]。根據(jù)使用內(nèi)鏡系統(tǒng)的不同，目前常用的內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF)可以分為經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，PE-TLIF)和單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)(unilateral biportal endoscopic discectomy，UBE)。

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和椎間融合器的發(fā)展，腰椎椎間融合術(shù)的融合率在過(guò)去的幾十年間不斷增加，但術(shù)后仍有7%～20%的患者融合失敗，在多節(jié)段融合和骨質(zhì)疏松的患者中，融合失敗的概率更高[10-11]。自體髂骨移植(iliac crest bone grafting，ICBG)被認(rèn)為是椎間融合的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的融合率，但髂骨取骨可能會(huì)增加術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后供區(qū)疼痛風(fēng)險(xiǎn)，融合器和植骨材料的發(fā)展從一定程度上避免了ICBG的缺陷，且能得到滿意的融合率。本文對(duì)Endo-TLIF手術(shù)的研究現(xiàn)狀有一個(gè)新的、全面的認(rèn)識(shí)，綜述如下。

1 Endo-TLIF術(shù)的分類

Endo-TLIF術(shù)的基本概念是在內(nèi)鏡下使用管狀通道，通過(guò)椎間孔入路進(jìn)行腰椎后外側(cè)減壓和椎間融合。根據(jù)內(nèi)鏡系統(tǒng)的區(qū)別，可以將Endo-TLIF術(shù)分為經(jīng)皮內(nèi)鏡系統(tǒng)和雙通道內(nèi)鏡系統(tǒng)(見(jiàn)圖1[12])。

a 經(jīng)皮內(nèi)鏡系統(tǒng) b 雙通道內(nèi)鏡系統(tǒng)

1.1 PE-TLIF術(shù) PE-TLIF術(shù)是使用1個(gè)工作通道和光學(xué)系統(tǒng)一體的內(nèi)鏡系統(tǒng)[13-14]，皮膚切口位于椎旁肌的外側(cè)緣，通常位于中線外側(cè)8～13cm處，定位靶點(diǎn)取上關(guān)節(jié)突或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。PE-TLIF術(shù)是從后外側(cè)切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)大部或全部建立工作通道，相比MIS-TLIF術(shù)創(chuàng)傷更小。內(nèi)鏡下可以清晰顯示硬膜囊及神經(jīng)根，進(jìn)行更安全有效地減壓和終板處理，避免了MIS-TLIF技術(shù)的視野受限可能導(dǎo)致的并發(fā)癥[15]。PE-TLIF術(shù)中通常首先使用直徑較小的工作套筒進(jìn)行減壓，之后需更換更大直徑的工作套筒處理椎間隙和置入椎間融合器，同時(shí)需注意避免損傷出口神經(jīng)根。PE-TLIF術(shù)需要較長(zhǎng)時(shí)間的練習(xí)以確保安全置入內(nèi)鏡通道、內(nèi)鏡下徹底減壓以及充分的融合，由于術(shù)中終板處理與融合器置入需在盲視下進(jìn)行，對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭[16]。

1.2 UBE術(shù) UBE術(shù)最早由Hwa等[17]提出，在腰椎一側(cè)建立2個(gè)工作通道，一個(gè)用于放置內(nèi)鏡，另一個(gè)用于放置操作器械，2個(gè)切口分別位于目標(biāo)椎間隙上方和下方約1 cm處，正位透視下位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣處。術(shù)中需切除全部或者部分關(guān)節(jié)突、部分椎板，手術(shù)入路和TILF術(shù)基本相同。術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡及常規(guī)開(kāi)放腰椎椎間融合術(shù)的器械即可完成操作，而且融合器的大小不受限制[18]。

UBE術(shù)在保留了內(nèi)鏡下椎間融合術(shù)的精準(zhǔn)、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，一定程度上改善了單通道內(nèi)鏡技術(shù)的操作通道和融合器大小受限的不足，可視化的終板準(zhǔn)備可以避免終板準(zhǔn)備不足導(dǎo)致的融合失敗，或終板軟骨下骨損傷導(dǎo)致融合器沉降或融合失敗[16]。由于UBE術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)系統(tǒng)較為類似，對(duì)于有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)曲線較為平緩[18]。

2 Endo-TLIF術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

Endo-TLIF術(shù)常見(jiàn)適應(yīng)證包括：(1)椎間孔狹窄伴節(jié)段性不穩(wěn)定；(2)側(cè)隱窩狹窄伴節(jié)段性不穩(wěn)定；(3)腰椎間盤(pán)突出癥伴節(jié)段性不穩(wěn)定；(4)Ⅰ度腰椎退行性滑脫或峽部裂性滑脫；(5)術(shù)后不穩(wěn)定或腰背部手術(shù)失敗綜合征。Endo-TLIF術(shù)的禁忌證包括：(1)重度中央型椎管狹窄；(2)高度腰椎滑脫(Ⅱ度以上)；(3)重度椎間隙狹窄；(4)可能降低脊柱植入物安全性和有效性的情況，如骨質(zhì)疏松、脊柱骨折、感染或先天性畸形。

相較于TLIF術(shù)與MIS-TLIF術(shù)而言，Endo-TLIF術(shù)適應(yīng)證較為有限，且具有與內(nèi)鏡入路相關(guān)的獨(dú)特并發(fā)癥[19]，在椎間隙或Kambin三角極度狹窄的患者中，可能難以進(jìn)行充分的椎間盤(pán)切除，容易導(dǎo)致融合失敗、融合器沉降或神經(jīng)根牽拉損傷。PE-TLIF術(shù)由于僅切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的腹側(cè)面，無(wú)法對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行減壓，不適用于嚴(yán)重的中央型椎管狹窄的患者；UBE術(shù)切除全部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即部分椎板，可完成對(duì)側(cè)椎管和神經(jīng)根的減壓，對(duì)于中央型椎管狹窄的患者也能得到滿意療效。

3 手術(shù)技術(shù)

3.1 PE-TLIF術(shù) 手術(shù)可在局部麻醉、硬膜外麻醉或全身下進(jìn)行。將患者置于俯臥位，透視確定手術(shù)節(jié)段，皮膚切口位于椎旁肌的外側(cè)緣，通常距中線8～13 cm。側(cè)位透視確定上關(guān)節(jié)突或小關(guān)節(jié)面，將穿刺針刺入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)針后取出穿刺針，逐級(jí)擴(kuò)張鈍性分離軟組織并置入工作套筒，經(jīng)工作套筒置入內(nèi)鏡(見(jiàn)圖2a[12])，持續(xù)生理鹽水沖洗。使用鏡下椎板鉗、鏡下骨刀切除上關(guān)節(jié)突，此時(shí)可清晰分辨出黃韌帶、椎間孔韌帶、神經(jīng)根周?chē)窘M織等椎間孔內(nèi)結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖2b)。在充分的椎間孔減壓后即可進(jìn)行椎間盤(pán)切除和終板準(zhǔn)備。使用鏡下髓核鉗鉗取突出的椎間盤(pán)組織和椎間隙內(nèi)椎間盤(pán)組織，充分減壓后在透視下經(jīng)工作通道置入可撐開(kāi)鉸刀處理椎間隙及上下終板，再次置入內(nèi)鏡確定終板準(zhǔn)備滿意后(見(jiàn)圖2c)將自體骨碎片填入椎間隙前部，更換直徑更大的工作通道，在透視下置入椎間融合器，確定椎間融合器位置滿意后退出內(nèi)鏡及工作通道，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定(見(jiàn)圖2d)。

a 帶工作通道的內(nèi)鏡系統(tǒng)[12] b 鏡下可清晰分辨神經(jīng)根和椎間盤(pán) c 內(nèi)鏡下確定終板準(zhǔn)備情況 d 融合器位置滿意后行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定

3.2 UBE術(shù) UBE術(shù)可在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行。將患者置于俯臥位，腰椎后凸，透視定位目標(biāo)椎間隙并標(biāo)記椎弓根，以椎間隙為中心，選取癥狀較重一側(cè)，旁開(kāi)中線1～2 cm，上下距離約1 cm做2個(gè)皮膚切口。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，逐級(jí)擴(kuò)張鈍性分離形成通道，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面軟組織造腔，分別置入關(guān)節(jié)鏡及操作工具，內(nèi)鏡通道和操作通道可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣確定(見(jiàn)圖3a[20])。通過(guò)內(nèi)鏡通道進(jìn)行持續(xù)的生理鹽水沖洗，沖洗液可經(jīng)操作通道自然流出。鏡下椎板鉗與鏡下骨刀交替使用切除上下關(guān)節(jié)突與部分黃韌帶，顯露神經(jīng)根和突出椎間盤(pán)(見(jiàn)圖3b[12])，鏡下射頻消融充分止血，不同髓核鉗交替使用鉗取突出間盤(pán)組織及椎間隙內(nèi)間盤(pán)組織，射頻消融充分止血。在同側(cè)充分減壓后，通過(guò)椎板開(kāi)窗移除黃韌帶后可對(duì)對(duì)側(cè)椎板下部分進(jìn)行減壓。鏡下觀察無(wú)活動(dòng)性出血，神經(jīng)根無(wú)受壓，張力不高，硬脊膜搏動(dòng)好，神經(jīng)拉鉤保護(hù)神經(jīng)根，置入鉸刀處理椎間隙及上下終板，確定終板準(zhǔn)備滿意后(見(jiàn)圖3c[12])將鉗取的自體骨碎片填塞入椎間隙，并在透視下將自體骨碎片和植骨材料填充的椎間融合器置入椎間隙，透視確定融合器位置良好后退出內(nèi)鏡及工具，行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)(見(jiàn)圖3d)并留置引流管以避免硬膜外血腫。

a 內(nèi)鏡通道與工作通道相互獨(dú)立[20] b 鏡下顯示的硬膜囊和神經(jīng)根[12] c 鏡下進(jìn)行充分的椎間盤(pán)切除和終板準(zhǔn)備[12] d 融合器位置滿意后行經(jīng)皮椎弓根螺釘固定

3.3 手術(shù)技術(shù)特點(diǎn) 本文涉及到的兩種不同的Endo-TLIF術(shù)中，有部分特征是相同的。(1)兩種術(shù)式均是后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路，術(shù)中需切除部分或全部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；(2)術(shù)中可視化均通過(guò)內(nèi)窺鏡獲得，而非顯微鏡；(3)不論使用哪種內(nèi)鏡系統(tǒng)，其減壓過(guò)程均與MIS-TLIF術(shù)類似，但皮膚切口和肌肉軟組織擴(kuò)張較小，且麻醉方式更加靈活；(4)雖然Endo-TLIF術(shù)具有眾多優(yōu)點(diǎn)，但適應(yīng)證較窄，可能僅限于伴有低度腰椎滑脫或畸形的退行性椎管狹窄，而MIS-TLIF術(shù)對(duì)于高度腰椎滑脫或畸形的矯正效果更顯著；(5)Endo-TLIF術(shù)需要較長(zhǎng)時(shí)間的練習(xí)以確保安全置入內(nèi)鏡通道、內(nèi)鏡下徹底減壓以及充分的融合。

4 手術(shù)療效及并發(fā)癥

目前報(bào)道Endo-TLIF術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括硬膜撕裂、硬膜外血腫、術(shù)后頭痛、暫時(shí)性感覺(jué)障礙[9，21-22]，大多數(shù)并發(fā)癥患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，但對(duì)于硬膜破口較大者，則應(yīng)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)破口。

Endo-TLIF術(shù)的手術(shù)療效對(duì)比其他術(shù)式并無(wú)明顯差距，且在術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)等方面具有優(yōu)勢(shì)。Lee等[8]在對(duì)18例接受PE-TLIF術(shù)的患者進(jìn)行46個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均得到了有效改善，椎間隙高度明顯恢復(fù)，末次隨訪時(shí)融合率達(dá)到了88.89%。相較于TLIF術(shù)，PE-TLIF術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間均較短[23]。Xue等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，PE-TLIF術(shù)在并發(fā)癥方面與MIS-TLIF術(shù)無(wú)明顯差異，但手術(shù)時(shí)間較短，VAS評(píng)分在術(shù)后早期改善更顯著，末次隨訪時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)和融合率均與MIS-TLIF術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在其他臨床研究中也證實(shí)PE-TLIF術(shù)可以減少術(shù)中出血量及加快術(shù)后恢復(fù)，并且療效和安全性均與開(kāi)放TLIF術(shù)相似[25]。由于內(nèi)鏡通道和操作空間的限制，PE-TLIF多使用可撐開(kāi)融合器，可能無(wú)法得到滿意的椎間融合。而UBE術(shù)的工作通道允許使用更大椎間融合器，有研究顯示在L4～5和L5S1節(jié)段的UBE術(shù)中甚至可以置入較大的橫向椎間融合器[22]。

Heo等[9]對(duì)69例接受UBE術(shù)的患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后均無(wú)神經(jīng)功能惡化，術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著改善。相較于傳統(tǒng)微創(chuàng)融合術(shù)和PLIF術(shù)，UBE術(shù)在改善臨床癥狀及融合率方面并無(wú)差距，但需要長(zhǎng)期的隨訪以確定其遠(yuǎn)期療效[21，26]。相較于MIS-TLIF術(shù)，UBE術(shù)在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)VAS評(píng)分改善更為顯著，且在3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)，兩組的ODI評(píng)分和健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36)評(píng)分均有類似的改善[22，27]。Park等[18]的研究表明，UBE術(shù)與PLIF術(shù)具有類似的療效，且并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有明顯差距，但UBE術(shù)的手術(shù)時(shí)間較PLIF術(shù)更長(zhǎng)。

5 結(jié) 論

隨著各種設(shè)備及微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，腰椎椎間融合手術(shù)正逐漸向著微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、可視化發(fā)展。但是微創(chuàng)技術(shù)的適應(yīng)證相對(duì)較窄，同時(shí)術(shù)中操作效率較低，尚需手術(shù)技術(shù)和器械的進(jìn)一步改進(jìn)，以確保更多患者能從中受益。目前還需要對(duì)融合器和植骨材料進(jìn)行更多研究，以選擇更為合適的融合器，發(fā)現(xiàn)更安全、有效的成骨因子，進(jìn)一步提高椎間融合術(shù)的融合率。