淺談新型冠狀病毒感染對外科手術(shù)的影響

彭海文,鐘孝政，王 言，李 陽，趙玉峰

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學中心，創(chuàng)傷燒傷與復合傷國家重點實驗室，重慶 400042

2023年1月8日新型冠狀病毒(以下簡稱新冠病毒)感染納入國家乙類傳染病管理[1]，至此我國進入新型冠狀病毒感染新階段，新冠病毒感染成為廣大人民都需要面對的問題。對于普通健康人群，新冠病毒感染之后的癥狀、治療和預后，已有不少研究報道，也有了比較成熟的經(jīng)驗和結(jié)論；而對于需要外科手術(shù)治療患者，新冠病毒感染會給他們帶來什么影響？

1 新冠病毒感染是否會增加手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡風險？

手術(shù)是一種基本的治療方式，疫情之前，全世界每年進行超過 3.3 億臺次手術(shù)。我國剛進入新冠病毒感染疫情新階段，新冠病毒感染患者進行外科手術(shù)及其相關(guān)影響的數(shù)據(jù)尚不清楚，而國外在過去的三年中，已積累手術(shù)患者與新冠感染之間影響的經(jīng)驗和教訓。英國麻醉學學會《麻醉學》雜志報道了一項國際多中心、前瞻性隊列研究[3]，共納入了2020年10月116個國家接受擇期或急診手術(shù)的140 231例患者，3 127例(2.2%)術(shù)前診斷新冠病毒感染，感染者按癥狀嚴重程度分為三類：無癥狀者、有癥狀但已緩解者、癥狀持續(xù)者。這三類患者術(shù)后30d病死率逐漸升高；診斷后0～2周、3～4周和5～6周手術(shù)患者30d病死率均升高，分別為9.1%、5.5%和2.0%。另一項2020年3月—2021年3月行大手術(shù)的新冠病毒感染者5 479例分析，顯示新冠病毒感染后4周內(nèi)，術(shù)后肺炎、呼吸衰竭、肺栓塞、膿毒癥、心律不齊、腎功能衰竭、泌尿道感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥風險明顯增加，與新冠病毒感染疫情前的10.3%比較，感染后4周內(nèi)、4～8周和8周后的分別為16.8%、11.7%和11.2%。

接受急診手術(shù)的患者中，有22918/582292人(3.9%)感染了新冠病毒，其中 5752/22918人(25.1%)死亡，而未感染患者為18060/559374人(3.2%)。對于急診手術(shù)，在圍術(shù)期感染新冠病毒的患者病死率是未感染者的5.5倍。

由此，新冠病毒感染會增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生和手術(shù)死亡的風險。2021年由英國麻醉協(xié)會發(fā)布的新冠病毒感染與擇期手術(shù)時機的指南中明確建議[4-5]，如有可能，擇期手術(shù)最好推遲至新冠病毒感染7周之后進行，尤其是對于有持續(xù)感染癥狀的患者，7周之后再接受手術(shù)患者將獲益更多。

2 需要急診手術(shù)的患者能否進行急診手術(shù)？

大流行期間，全世界手術(shù)量都大幅減少。以英國為例[3]，2020 年約一半的手術(shù)，計450萬臺次外科手術(shù)因疫情取消或推遲。一是因為醫(yī)療資源緊張，醫(yī)護人員去救治新冠感染患者，另外也是因為避免院內(nèi)交叉感染。入院擬行手術(shù)的患者會術(shù)前檢測新型冠狀病毒，在醫(yī)院創(chuàng)建單獨的“綠區(qū)”以隔離未感染患者，創(chuàng)建相對隔離的“紅區(qū)”接受陽性感染患者。此外，醫(yī)護人員嚴密的個人防護程序降低了手術(shù)相關(guān)工作的效率，因此大幅減少了需要手術(shù)治療的患者量。

外科手術(shù)種類繁多，就需要手術(shù)急緩的程度，可分為三大類：(1)擇期手術(shù)：大多數(shù)需要外科治療的患者，病情發(fā)展均較緩慢，短時期內(nèi)不會發(fā)生很大變化，手術(shù)的時間可選擇在患者的最佳狀態(tài)下進行。這類手術(shù)的特點是術(shù)前準備時間的長短不受疾病本身的限制，手術(shù)的遲早也不會影響治療效果，手術(shù)可選擇在做好充分準備和條件成熟的情況下進行。(2)限期手術(shù)：有些疾病如惡性腫瘤等，術(shù)前準備時間不能任意延長，否則會失去了手術(shù)的時機或影響手術(shù)效果。為了取得較好的手術(shù)效果，要在相應的時間段(手術(shù)時間窗)內(nèi)有計劃地完成各項準備工作，及時完成手術(shù)。(3)急診手術(shù)：各種創(chuàng)傷、急性大出血和急腹癥等屬于急診手術(shù)。這類患者發(fā)病急，病情進展快，只能在一些必要環(huán)節(jié)上規(guī)避，需盡快完成準備工作，及時手術(shù)，否則將會延誤治療，造成嚴重后果。

多項研究表明，新型冠狀病毒感染者隨感染后時間延長手術(shù)風險逐漸下降，新型冠狀病毒感染輕/中型患者10d內(nèi)、重癥患者15～20d均可明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。在新形勢下，所有患者入院就診不再需要進行新型冠狀病毒感染相關(guān)的檢查，隨時可以就診與治療。急診患者在是否感染尚不明確的情況下，針對現(xiàn)有急診傷情進行評估后，需要立即手術(shù)救命的，即使新型冠狀病毒感染會增大手術(shù)死亡風險，此時也需要毫不猶豫實施手術(shù)；而另外一部分急診手術(shù)后的計劃性分期手術(shù)或限期手術(shù)不宜推遲至時間窗后，綜合評估手術(shù)風險與獲益，如有可能，對于高風險者最好應在手術(shù)時間窗的后半段實施，以增加手術(shù)安全性。基于損害控制理念，嚴重創(chuàng)傷患者在短期(2d～2周)實施計劃性分期手術(shù)，如嚴重肝損傷等實施初次剖腹探查術(shù)后再次回手術(shù)室取出填塞物、再次探查腹腔、確定性關(guān)腹等，或者首次手術(shù)后1～2周實施骨折切開內(nèi)固定等，盡量在時間窗后半段開展[6]。

3 當前新冠感染高峰過去了嗎？

據(jù)中國疾病預防控制中心發(fā)布的《全國新型冠狀病毒感染疫情情況》[7]，全國(不含港澳臺)發(fā)熱門診(診室)就診人數(shù)于2022年12月23日達到峰值286.7萬人次，隨后連續(xù)下降，2023年1月23日下降為11.0萬人次，較峰值當天下降了96.2%(圖1)。全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱門診(診室)就診人數(shù)于2022年12月23日達到峰值92.2萬人次，隨后波動下降，2023年1月23日下降至5.0萬人次，較峰值下降了94.6%(圖2)。2022年12月9日起，在我國已建立的824家流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)哨點醫(yī)院(包括國家級哨點醫(yī)院546家、省級哨點醫(yī)院278家)和402家國家級網(wǎng)絡(luò)實驗室開展新冠病毒核酸檢測。結(jié)果顯示：2022年9月—12月上旬，哨點醫(yī)院每周流感樣病例(體溫≥38℃，伴咳嗽或咽痛之一)數(shù)量穩(wěn)定在10萬左右，至第51周(12月19日—25日)達到最高60萬；流感樣病例占門(急)診就診人數(shù)比值2.7%～3.6%波動，第50周(12月12日—18日)明顯上升至8.5%，第51周達到最高12.1%，第52周起快速下降，2023年第3周(1月16日—月22日)已下降至2.0%，回落至本輪疫情之前水平(圖3)。

圖1 全國發(fā)熱門診(診室)診療人數(shù)變化趨勢

圖2 全國農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱門診(診室)就診人數(shù)變化趨勢

圖3 全國哨點醫(yī)院報告的流感樣病例數(shù)及占比變化趨勢

基于以上數(shù)據(jù)，新形勢下這一輪新冠感染高峰已經(jīng)過去。尤其是哨點醫(yī)院的流感樣癥狀病例數(shù)回落至疫情前水平，而這些感染的近期需要手術(shù)治療的患者，需要更加審慎地選擇合適時機來手術(shù)，而那些不可預知需要急診手術(shù)的患者，也當及時果斷手術(shù)，挽救生命。

4 結(jié)語

“沉舟側(cè)畔千帆過，病樹前頭萬木春”，歷史洪流滾滾向前，新型冠狀病毒感染仍會在未來相當長的時期內(nèi)繼續(xù)影響人們，我們在重視它的同時，更要科學對待它，以降低它對人類的不良影響。

作者貢獻聲明：彭海文、鐘孝政、王言：文章撰寫；李陽：文獻檢索；趙玉峰：論文選題與指導