重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合高壓氧治療卒中后認(rèn)知功能障礙患者的臨床效果

陳柳余（通信作者），羅波，王婷，洪衛(wèi)軍

浙江省臺(tái)州醫(yī)院 1 全科醫(yī)學(xué)科，2 消化內(nèi)科，3 醫(yī)務(wù)部，4 神經(jīng)內(nèi)科（浙江臺(tái)州 318050）

卒中后認(rèn)知功能障礙（post stroke cognitive im-pairment，PSCI）是卒中后較常見的并發(fā)癥之一，如不積極治療，約30%的患者會(huì)發(fā)展為血管性癡呆[1-2]。高壓氧（hyperbaric oxygen ，HBO）是近年來臨床治療PSCI 患者的常用療法，主要通過高壓環(huán)境提高患者的血氧飽和度及血氧分壓，改善中樞神經(jīng)缺氧、缺血狀態(tài)，提高大腦細(xì)胞活性[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種新型無創(chuàng)大腦神經(jīng)電生理技術(shù)，可刺激大腦皮質(zhì)，提高其興奮性，已在PSCI 患者的治療中取得了較好的效果[4]?；诖耍狙芯刻接憆TMS 聯(lián)合HBO 治療PSCI 患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年4 月于浙江省臺(tái)州醫(yī)院就診的PSCI 患者78 例，隨機(jī)分為兩組，每組39 例。對(duì)照組男23 例，女16 例；年齡49～85 歲，平均（73.49±6.71）歲；病程2～11 周，平均（5.54±0.67）周；卒中類型：腦梗死34 例，腦出血5 例；簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分14～26 分，平均（18.89±2.54）分。試驗(yàn)組男21 例，女18 例；年齡51～86 歲，平均（74.07±6.12）歲；病程2～9 周，平均（5.38±0.67）周；卒中類型：腦梗死36 例，腦出血3 例；MMSE 評(píng)分15～26 分，平均（19.15±2.62）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查確診；MMSE 評(píng)分<27 分；首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：非卒中因素引發(fā)的認(rèn)知功能障礙；存在rTMS 或HBO 治療禁忌證。

1.2 方法

對(duì)照組給予HBO 治療：采用多人空氣加壓氧艙（煙臺(tái)冰輪高壓氧艙有限公司，型號(hào)YC3290），壓力設(shè)置為0.2 MPa，勻速加壓和減壓時(shí)間分別為15 min 和20 min，每吸氧0.5 h 休息5 min（改吸艙內(nèi)空氣），穩(wěn)壓吸氧時(shí)間共1 h，5 d/周。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予rTMS 治療：患者取坐姿或仰臥位，將經(jīng)顱磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)Magneuro60）的8字形線圈與頭皮粘貼，刺激部位為左前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，設(shè)置頻率為1.0 Hz，強(qiáng)度為90%靜息閾值，磁脈沖3 000個(gè)/次，5 d/周。

兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后的認(rèn)知功能指標(biāo)[采用洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）、Rivermead 行為記憶測(cè)驗(yàn)量表（Rivermead behavioural memory test，RBMT）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MOCA）評(píng)估] 評(píng)分、腦動(dòng)脈[ 大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）和大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA]血流速度及治療總有效率。（1）LOTCA 包括專注力、注意力、思維操作、視運(yùn)動(dòng)組織、動(dòng)作運(yùn)用、空間知覺、視知覺、定向等26項(xiàng)，總分119分，評(píng)分與認(rèn)知功能成正相關(guān)[6-7]。（2）RBMT 用于測(cè)驗(yàn)日常生活活動(dòng)中的行為記憶能力，包括11題，除第1題為2分外，其余題目每題1分，總分12分，評(píng)分與行為記憶能力成正相關(guān)[6-7]。（3）MOCA 包括記憶、執(zhí)行功能、抽象思維、注意與集中、視結(jié)構(gòu)技能、語言、計(jì)算和定向力8個(gè)維度，總分30分，評(píng)分與認(rèn)知功能成正相關(guān)[6-7]。（4）腦動(dòng)脈血流速度：采用GE公司Iogiq500彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢測(cè)，探頭頻率設(shè)置為2.0 MHz，每個(gè)動(dòng)脈均測(cè)量3次取平均值。（5）治療總有效率：痊愈，MMSE 評(píng)分上升幅度≥20%，且總分≥27分；顯效，MMSE 評(píng)分上升幅度≥20%，但總分<27分；有效，MMSE 評(píng)分上升幅度≥12%，且<20%；無效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組LOTCA 評(píng)分、RBMT 評(píng)分和MOCA 評(píng)分比較

治療前，兩組LOTCA 評(píng)分、RBMT 評(píng)分和MOCA 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組LOTCA 評(píng)分、RBMT 評(píng)分和MOCA評(píng)分均高于同組治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組LOTCA 評(píng)分、RBMT 評(píng)分和MOCA評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組LOTCA 評(píng)分、RBMT 評(píng)分和MOCA評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；LOTCA 為洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知量表，RBMT 為Rivermead 行為記憶測(cè)驗(yàn)量表，MOCA 為蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

組別 例數(shù) LOTCA 評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組 39 70.17±8.15 84.02±8.87a試驗(yàn)組 39 69.86±7.46 96.74±9.63a t 0.354 2.492 P 0.695 0.016組別 例數(shù) RBMT 評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組 39 7.02±1.25 8.95±1.52a試驗(yàn)組 39 6.93±1.04 9.82±1.97a t 0.251 2.402 P 0.772 0.021組別 例數(shù) MOCA 評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組 39 18.13±3.05 23.74±3.75a試驗(yàn)組 39 17.94±3.19 26.46±4.86a t 0.271 2.394 P 0.746 0.022

2.2 兩組ACA、MCA 和PCA 血流速度比較

治療前，兩組ACA、MCA 和PCA 血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組ACA、MCA 和PCA 血流速度均快于同組治療前，且試驗(yàn)組快于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組ACA、MCA和PCA血流速度比較（cm/s，±s）

表2 兩組ACA、MCA和PCA血流速度比較（cm/s，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；ACA 為大腦前動(dòng)脈，MCA 為大腦中動(dòng)脈，PCA 為大腦后動(dòng)脈

組別 例數(shù) ACA治療前 治療后對(duì)照組 39 38.12±4.12 46.77±5.67a試驗(yàn)組 39 37.97±3.98 50.63±6.04a t 0.251 2.317 P 0.754 0.029組別 例數(shù) MCA治療前 治療后對(duì)照組 39 39.91±4.67 48.18±5.25a試驗(yàn)組 39 40.01±4.83 53.05±5.45a t 0.243 2.374 P 0.784 0.023組別 例數(shù) PCA治療前 治療后對(duì)照組 39 21.69±2.43 24.97±2.87a試驗(yàn)組 39 21.72±2.56 28.36±2.95a t 0.213 2.421 P 0.797 0.020

2.3 兩組治療總有效率比較

試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療總有效率比較

3 討論

近年來，隨著人均壽命延長(zhǎng)，卒中發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，PSCI 發(fā)病率也逐年升高。PSCI 主要表現(xiàn)為卒中后出現(xiàn)不同程度認(rèn)知、表達(dá)和記憶能力下降，其起病較隱匿，病程進(jìn)展緩慢，嚴(yán)重影響患者的工作及生活[8-9]。HBO 是一種重要的供氧模式，能通過提高卒中患者的血氧飽和度和血氧分壓，促進(jìn)大腦神經(jīng)元的代謝，增加大腦神經(jīng)元的能量?jī)?chǔ)備和利用[10]；還能促進(jìn)大腦組織的側(cè)支循環(huán)形成，改善腦內(nèi)局部微循環(huán)，有效緩解中樞神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧程度，從而起到改善認(rèn)知功能的作用[11-12]。

rTMS 是一種新型的無創(chuàng)神經(jīng)電生理調(diào)控方法，主要通過脈沖磁場(chǎng)刺激大腦皮質(zhì)，使大腦細(xì)胞去極化，改善腦細(xì)胞的能量代謝，改變突觸結(jié)構(gòu)并提高其傳遞效能[13-14]；同時(shí)，rTMS 還可加快大腦皮層的血流速度，提高皮質(zhì)局部代謝水平，減少大腦細(xì)胞的凋亡[15-16]；此外，rTMS 還可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌和傳遞，提高神經(jīng)元興奮性，進(jìn)而改善患者的認(rèn)知和記憶功能[17-18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組LOTCA 評(píng)分、RBMT評(píng)分和MOCA 評(píng)分均高于對(duì)照組，ACA、MCA 和PCA 血流速度均快于對(duì)照組，且治療總有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示rTMS 聯(lián)合HBO 治療PSCI 患者的療效明顯優(yōu)于單一HBO 治療，不僅可明顯提高患者的認(rèn)知功能，而且可加快腦動(dòng)脈血流速度。原因可能為：rTMS 通過刺激促進(jìn)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的分泌釋放，而HBO 可為大腦細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)提供足夠的能量，因此rTMS 聯(lián)合HBO 治療PSCI 可發(fā)揮良好的協(xié)同疊加作用，進(jìn)而提高治療效果[19-20]。

綜上所述，rTMS 聯(lián)合HBO 治療PSCI 患者的效果優(yōu)于單一HBO 治療，可有效提高認(rèn)知功能，改善腦動(dòng)脈血流速度。