經(jīng)皮克氏針髓內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定治療多發(fā)跖骨骨折的療效比較

王順，馮微，袁峰，拉華欠，毛峰，張德華，汪少波，廖燚

（克拉瑪依市中心醫(yī)院骨科中心1，神經(jīng)內(nèi)科2，新疆 克拉瑪依 834000）

跖骨（metatarsal）是足弓的重要組成部分，在緩沖、行走、平衡、足部負重方面具有重要作用[1]。另外，跖骨骨折結(jié)構(gòu)復雜、骨體短、關(guān)節(jié)多，使得解剖復位難度較大。一旦發(fā)生跖骨骨折，若沒有及時恢復其正常力線，重建足弓，會導致功能障礙、畸形、疼痛等嚴重后遺癥。多發(fā)跖骨骨折是臨床上常見的足部骨折，約占足部骨折的35%[1]。不恰當?shù)闹委煂е迈磐窗Y、神經(jīng)瘤、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、平足癥、外翻等不良后果[2]。因此，選擇合理方法及時重建跖骨功能，恢復足踝功能尤為重要。本研究旨在探討經(jīng)皮克氏針髓內(nèi)固定與鋼板內(nèi)固定治療多發(fā)跖骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年5 月-2021 年6月新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院收治的多發(fā)跖骨骨折患者43例，按治療方式不同分為鋼板組和克氏針組。鋼板組23例，其中男15例，女性8 例；年齡17～60歲，平均年齡（37.55±3.14）歲；致傷原因：重物砸傷11例，碾壓傷10例，扭傷2 例；骨折類型：開放性骨折5例，閉合性骨折18 例；受傷至入院時間0.6～31 h，平均受傷至入院時間（5.02±2.15）h?？耸厢樈M20例，其中男11例，女9 例；年齡18～55歲，平均年齡（30.80±2.60）歲；致傷原因：重物砸傷12例，碾壓傷6例，扭傷2 例；骨折類型：開放性骨折8例，閉合性骨折12例；受傷至入院時間0.6～31 h，平均受傷至入院時間（5.11±2.20）h。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折類型、受傷至入院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可對比。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過，另取得患者同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)X 線片檢查確診；②具有良好的溝通能力，能積極配合治療。排除標準：①合并全身系統(tǒng)性疾病；②心、肝、腎功能障礙；③伴有惡性腫瘤；④精神系統(tǒng)疾??；⑤合并其他部位骨折。

1.3 方法

1.3.1 鋼板組 采用微型鋼板內(nèi)固定治療：術(shù)前制動患足，協(xié)助患者進行三維重建+CT 掃描、X 線片等相關(guān)必要檢查，明確患者骨折情況。跖骨骨折患者足部多伴有腫脹，一旦出現(xiàn)該情況應立即進行對癥處理，在手術(shù)之前，應確保患者皮膚達到手術(shù)條件?；颊呷⊙雠P位，采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪無菌布，在氣囊止血帶下進行手術(shù)。于足背骨折端做5.0 cm大小切口，逐層切開皮膚、皮下，充分暴露骨折端，把嵌插的凝血塊和軟組織清除，操作過程中注意保護足背動脈。鈍性分離至骨膜，充分將骨折端顯露，然后進行常規(guī)沖洗。直視下進行骨折端復位，使用克氏針進行臨時固定以維持復位后的位置。在選擇微型鋼板時，應針對骨折部位選擇合適的微型鋼板進行固定，L 型、T 型或Y 型鋼板適用于基底和頸部骨折，直鋼板適用于干部骨折。于跖骨背外側(cè)或背內(nèi)側(cè)放置微型鋼板，采用鉆頭鉆孔，螺釘固定。對于開放性骨折在徹底清創(chuàng)后，可僅對傷口進行延長或不做切口，完成固定后，在無張力下閉合傷口。對于粉碎骨折塊較大的患者，復位及固定利用拉力螺釘，拔出克氏針，松開止血帶，對切口進行常規(guī)沖洗，逐層關(guān)閉切口。術(shù)中利用X 線片或透視檢查骨折復位及固定情況。術(shù)后采用石膏外固定3周，將患肢抬高，減輕患足腫脹。手術(shù)實施過程中應小心謹慎，注意保護患足骨問肌、肌腱、神經(jīng)、血管等；術(shù)后選擇抗生素，開放性骨折應用2～3 d，閉合性骨折應用l～2 d。

1.3.2 克氏針組 采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉：患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，足底踩在手術(shù)臺上，在C 臂X 線機透視下復位骨折，通過手法牽引糾正重疊短縮移位，糾正斷端側(cè)方移位,做臨時固定，將骨折跖骨的跖趾關(guān)節(jié)輕度背伸，根據(jù)骨髓腔的粗細，選取國產(chǎn)的克氏針（1.0～1.5 mm）。C 臂透視確定跖骨基底部經(jīng)針點后，尖刀做一長約1 cm 縱行切口，鈍性向下顯露，將腱性組織向兩側(cè)剝離，避免克氏針損傷跖骨背側(cè)肌腱，首先采用較粗克氏針（1.5～2.0 mm）穿透跖骨一層骨皮質(zhì)，以便于較細克氏針進入髓腔，再根據(jù)髓腔粗細選擇進入髓腔克氏針。克氏針進入骨髓腔穿過骨折端，達跖骨頭部，對于骨折復位困難克氏針難以通過骨折斷端達到跖骨頭的則需要在骨折斷端處做一小切口輔助骨折復位。C 臂X 線機透視下，確定克氏針位置恰當后，剪斷針尾，折彎后埋于皮下，縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。需要注意的是，對于跖骨頸骨折患者，克氏針尖植入前需預彎維持10°～15°傾角，當克氏針進入跖骨頸時，在C 臂X 線機透視下通過旋轉(zhuǎn)克氏針糾正跖骨頭前傾畸形。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患足肢具固定3～4周，逐步恢復足趾及踝關(guān)節(jié)部分負重功能康復訓練；術(shù)后2、4、6、8 周拍X 線復查了解骨折愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況決定完全負重活動時機；術(shù)后3～6 個月，根據(jù)骨折愈合情況可選擇去除克氏針及微形鋼板。

1.5 觀察指標 比較兩組臨床指標（骨折愈合時間、完全負重行走時間）、足踝關(guān)節(jié)功能[采用美國足踝外科協(xié)會（American 0rthopaedic Foot and Ankle society，AOFAs）足踝評分標準評價，包含對線（10分）、關(guān)節(jié)功能（50 分）、疼痛（40 分），總分100分，評分＞90 分為優(yōu)、80～90 分為良、70～79 分為可、＜70 分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%]、術(shù)后并發(fā)癥（骨折再移位、骨不連、畸形愈合）發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較 鋼板組愈合時間、完全負重行走時間短于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。兩組影像學圖片見圖1、圖2。

圖1 采用掌指骨鋼板內(nèi)固定治療

圖2 采用經(jīng)皮克氏針髓內(nèi)固定治療

表1 兩組臨床指標比較（，d）

表1 兩組臨床指標比較（，d）

2.2 兩組足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 鋼板組優(yōu)良率高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 鋼板組并發(fā)癥總發(fā)生率低于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

跖骨是足弓的重要組成部分，從解剖上來說第1 跖骨與內(nèi)側(cè)楔、舟、距、跟骨共同組成內(nèi)側(cè)縱弓，第5 跖骨與骰、跟骨共同組成外側(cè)縱弓[3-5]。跖骨還起到負重、緩沖、維持身體平衡的重要作用[6-8]。但在臨床中跖骨骨折又是足部最容易的骨折之一。為了恢復足的內(nèi)側(cè)弓及外側(cè)弓完整，維持足弓的功能，跖骨骨折常需要手術(shù)恢復足部骨骼正常解剖形態(tài)以及其穩(wěn)定性[9-12]。在治療上，跖骨骨折無移位或輕度移位，可采取手法復位石膏固定保守治療，但對于嚴重移位的跖骨骨折則需要手術(shù)治療，恢復跖骨和內(nèi)側(cè)縱弓的長度，糾正成角及旋轉(zhuǎn)畸形，達到功能復位，重建足的形態(tài)和足弓的功能?；颊甙l(fā)生跖骨骨折，多表現(xiàn)為粉碎性骨折，機體出現(xiàn)骨折端的明顯移位[13-16]，臨床可通過手術(shù)治療，改善患者的臨床癥狀，達到良好復位的目的。

有研究指出[17-19]，多發(fā)跖骨骨折需要進行切開復位內(nèi)固定，可恢復跖骨解剖形態(tài)，減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，克氏針組骨折愈合時間、完全負重行走時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；克氏針組優(yōu)良率為65.00%，低于鋼板組的86.96%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示經(jīng)鋼板固定治療多發(fā)趾骨骨折的效果較好，可縮短骨折愈合時間、完全負重行走時間，促進患者康復。多發(fā)趾骨骨折的手術(shù)治療目的主要是為了恢復跖骨長度，糾正成角和畸形的情況，達到解剖學復位，既可以維持足弓的形態(tài)，又可保證應力負荷正常分配。而采取克氏針臨時固定，但克氏針固定不夠堅強，在抗旋轉(zhuǎn)的能力方面不如鋼板固定效果好。因此，為了減少對早期功能鍛煉的影響，避免發(fā)生長期的疼痛及部分功能的喪失，采取鋼板固定效果較好。也有學者指出[20，21]，采用微型鋼板固定可以達到解剖復位、早期功能鍛煉的目的，但局部組織損傷大、創(chuàng)傷大，且感染、骨不連機會增加，需二次切開取出，進而增加患者住院時間、延長康復時間。鋼板組并發(fā)癥總發(fā)生率低于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示多發(fā)跖骨骨折采用經(jīng)皮克氏針閉合復位髓內(nèi)固定能夠有效維持復位后的骨折端，固定牢靠，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，是一種微創(chuàng)、簡單、安全、有效的手術(shù)方式。

綜上所述，鋼板內(nèi)固定治療能有效縮短多發(fā)跖骨骨折的愈合時間、完全負重行走時間，改善足踝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，具有較高的臨床應用價值。但本研究尚存在不足之處：樣本量較小，缺乏對患者的長期隨訪，仍需更多設計良好的大型前瞻性研究和臨床隨機對照試驗來進一步驗證。