右美托咪定復(fù)合利多卡因?qū)Ω骨荤R手術(shù)患者術(shù)后自主神經(jīng)功能及腸道運(yùn)動(dòng)功能的影響

張鋒，劉鶴

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000；2.湖州市中心醫(yī)院麻醉科，浙江 湖州 313003）

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在婦科手術(shù)中已普遍運(yùn)用，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快等特點(diǎn)[1]。但腹腔鏡手術(shù)過程中需要打氣腹，往往對患者造成較大刺激，因此腹腔鏡手術(shù)常采取全身麻醉。全身麻醉效果確切，但同時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生副作用，并且可能會(huì)導(dǎo)致患者自主神經(jīng)功能紊，出現(xiàn)心動(dòng)過緩甚至心臟驟停等嚴(yán)重后果[2]。而自主神經(jīng)功能異常還可能會(huì)影響患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)[3]，影響其術(shù)后進(jìn)食，造成排氣排便異常，增加患者術(shù)后痛苦。因此，優(yōu)化腹腔鏡麻醉方案具有重要意義。利多卡因是臨床上常用的局麻藥，麻醉效果良好且持續(xù)時(shí)間較長，與全麻藥物聯(lián)合使用在部分腹腔鏡手術(shù)中已獲得顯著效果[4]。右美托咪定是一種強(qiáng)效的特異性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮效果的同時(shí)對生理干擾小，且能有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，減少心率波動(dòng)[5]。為進(jìn)一步提高麻醉方案臨床效果，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，本研究將右美托咪定復(fù)合利多卡因用于腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)患者的麻醉方案中并探究其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2022 年6 月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者78例，按照單雙號(hào)法分為對照組與觀察組，各39 例。對照組年齡25～72歲，平均年齡（50.36±5.47）歲；體重指數(shù)（BMI）17.9～27.2 kg/m2，平均BMI（22.46±2.18）kg/m2；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級22例，Ⅲ級7 例；病因：子宮肌瘤30例，宮頸癌5例，卵巢惡性腫瘤2例，其他2 例。觀察組年齡27～75歲，平均年齡（51.28±5.65）歲；BMI 18.1～26.8 kg/m2，平均BMI（22.19±2.04）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級25例，Ⅲ級3 例；病因：子宮肌瘤25例，宮頸癌8例，卵巢惡性腫瘤1例，其他5 例。兩組年齡、BMI、ASA 分級及病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡手術(shù)指征者；②年齡≤75 歲者；③ASA 分級≤Ⅲ級者；④告知該麻醉方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸胃功能障礙者；②合并嚴(yán)重心肺疾病者；③對本研究中藥物過敏者；④長期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛類藥物者。

1.3 方法 所有患者術(shù)前8 h 禁食禁水，送入手術(shù)室后開放靜脈通道，并予以常規(guī)心電圖及腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測。觀察組于麻醉誘導(dǎo)開始前15 min 靜脈泵注利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 ml:0.1 g）1.5 mg/kg 與右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 ml:200 μg，）0.5 μg/kg，并于麻醉誘導(dǎo)后以1.5 mg/（kg·h）與0.5 μg/（kg·h）的速度維持泵注利多卡因與右美托咪定，直至術(shù)前20 min。對照組泵注相同體積生理鹽水。兩組均靜脈推注舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml:50 μg）0.5 μg/kg，丙泊酚（揚(yáng)子江集團(tuán)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213012，規(guī)格：20 ml:0.2 g）2 mg/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 ml:10 mg）0.06 mg/kg，順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 ml:10 mg）0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患者意識(shí)消失后置入喉罩并接通呼吸機(jī)，維持呼末二氧化碳分壓35～45 mmHg，氧流量1～2 L/min。術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）及丙泊酚5～10 mg/（kg·h）進(jìn)行麻醉維持直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中可間斷泵注順阿曲庫銨1.5～3 mg，并通過監(jiān)測心率（波動(dòng)＜20%）及腦電雙頻指數(shù)（45～60）來調(diào)整全麻藥物用量。術(shù)畢后待患者蘇醒，意識(shí)恢復(fù)后拔出喉罩，并送入麻醉恢復(fù)室進(jìn)行觀察監(jiān)護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心臟自主神經(jīng)功能 分別于術(shù)前1 d 及術(shù)后1 d、2 d 凌晨3 點(diǎn)到4 點(diǎn)使用心電圖儀及Kubios HRV 軟件進(jìn)行心率變異性（HRV）測量，包括總功率頻段（TP）、低頻段（LF）、高頻段（HF）、低頻段與高頻段比值（LF/HF）。每20 min 測量1次，取平均值。

1.4.2 應(yīng)激指標(biāo)與炎性指標(biāo) 分別于術(shù)前1 d 及術(shù)后1 d、2 d 采集患者清晨8 點(diǎn)空腹靜脈血，離心后取血清備用，使用放射免疫法測量皮質(zhì)醇（COR）水平，使用酶聯(lián)免疫法測量腎上腺素（E）與白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，使用比濁法測量C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.4.3 腸道運(yùn)動(dòng)功能 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間與首次進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)間。

1.4.4 全麻藥物使用量 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量。

1.4.5 蘇醒時(shí)疼痛程度 于患者蘇醒后采用視覺模擬評分法（VAS）[6]進(jìn)行評分，分值0～10分，評分與疼痛劇烈程度呈正比。

1.4.6 術(shù)后48 h 曲馬多使用量 對于術(shù)后疼痛不耐受的患者給予曲馬多（Farmaceutici Formenti S.p.A，國藥準(zhǔn)字HJ20160417，規(guī)格：50 mg）口服，100 mg/次，并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后48 h 曲馬多總用量。

1.4.7 不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析計(jì)算，計(jì)量資料用（）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HRV 比較 術(shù)后1 d 觀察組LF 低于術(shù)前，且低于同期對照組（P＜0.05）；術(shù)后1 d 對照組HF、TP 低于術(shù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1 d 對照組LF/HF 高于術(shù)前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組HRV 比較（）

表1 兩組HRV 比較（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后1 d、2 d 兩組COR、E水平高于術(shù)前（P＜0.05），且術(shù)后1 d 觀察組COR、E水平低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

2.3 兩組炎性指標(biāo)比較 術(shù)后1 d、2 d 兩組IL-6、CRP 水平高于術(shù)前（P＜0.05），且術(shù)后1 d 觀察組IL-6、CRP 水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性指標(biāo)比較（）

表3 兩組炎性指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

2.4 兩組疼痛相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量、蘇醒時(shí)VAS 評分及術(shù)后48 h 曲馬多用量均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組疼痛相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 兩組疼痛相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.5 兩組術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間與首次進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)間均低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能比較（，h）

表5 兩組術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能比較（，h）

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組中出現(xiàn)1 例心動(dòng)過緩，1 例低血壓，發(fā)生率為5.13%；對照組中出現(xiàn)2例心動(dòng)過緩，1 例低血壓，2 例惡心嘔吐，發(fā)生率為12.82%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.628，P=0.428）。

3 討論

HRV 是臨床上觀察心臟自主神經(jīng)功能的常用指標(biāo)，能夠有效反映機(jī)體交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)活性狀態(tài)。其中TP 反映了自主神經(jīng)的綜合效能，LF主要反映了交感神經(jīng)活性，HF 則主要反映了迷走神經(jīng)、副交感神經(jīng)活性；LF/HF 反映了交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)、副交感神經(jīng)的平衡性[7]。本研究顯示，相較于單純使用全身麻醉，聯(lián)合右美托咪定復(fù)合利多卡因能有效抑制腹腔鏡患者術(shù)后交感神經(jīng)興奮，保持迷走神經(jīng)活性，預(yù)防患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。究其原因，利多卡因能夠抑制細(xì)胞膜上的NA+內(nèi)流，從而減少交感神經(jīng)興奮的產(chǎn)生[8]，同時(shí)其良好的鎮(zhèn)痛作用也有利于維持副交感神經(jīng)活性[9]。相關(guān)研究指出[10]，右美托咪定能夠抑制機(jī)體去甲腎上腺素的產(chǎn)生，起到抑制交感神經(jīng)興奮，同時(shí)還能維持副交感神經(jīng)功能穩(wěn)定，減少心率波動(dòng)，從而改善自主神經(jīng)功能。

COR 與E 是臨床上評估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷或疼痛刺激，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮，促使COR、E 水平顯著提升[11]。IL-6 是由白細(xì)胞產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷刺激會(huì)顯著上升并刺激肝細(xì)胞分泌大量CRP，因此IL-6 與CRP 是臨床上觀察機(jī)體炎性反應(yīng)的常用指標(biāo)[12]。本研究顯示，術(shù)后1 d 與術(shù)后2 d兩組COR、E、IL-6、CRP 水平高于術(shù)前，且術(shù)后1 d觀察組COR、E、IL-6、CRP 水平低于對照組（P＜0.05）。這說明相較于單純使用全身麻醉，聯(lián)合右美托咪定復(fù)合利多卡因能有效降低腹腔鏡患者應(yīng)激及炎性反應(yīng)。究其原因，右美托咪定復(fù)合利多卡因能夠有效抑制交感神經(jīng)興奮，減輕應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)利多卡因能抑制中性粒細(xì)胞活性，減少氧自由基的釋放，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜作用并能控制體內(nèi)自由基含量，從而進(jìn)一步減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，并減輕手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體的刺激，降低炎性反應(yīng)。并且右美托咪定能通過膽堿能通路減少相關(guān)炎性因子的產(chǎn)生，利多卡因還能抑制細(xì)胞因子的數(shù)量[13，14]，均證實(shí)了右美托咪定復(fù)合利多卡因具有良好的抗炎性反應(yīng)作用。

本研究中還顯示，觀察組術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量、蘇醒時(shí)VAS 評分及術(shù)后48 h 曲馬多用量均低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間與首次進(jìn)食固態(tài)食物時(shí)間均低于對照組（P＜0.05）。這說明右美托咪定復(fù)合利多卡因在腹腔鏡子宮全切術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好，能有效減輕全麻及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量，并促進(jìn)患者術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，與馬甫營等[15]研究結(jié)果相似。利多卡因能通過抑制脊髓中樞興奮性，減少痛覺過敏現(xiàn)象的發(fā)生，并且其鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間較長，能有效減輕術(shù)后疼痛[16]。右美托咪定不僅能作用于藍(lán)斑核獲得良好術(shù)中鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)靜效果[17]，還可以提高患者全麻藥物下的驚厥閾值，從而減少全麻藥物使用量[18]，避免深度麻醉時(shí)間過長。相關(guān)研究表明[19]，深度麻醉是腹腔鏡患者術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙的危險(xiǎn)因素。同時(shí)利多卡因與右美托咪定聯(lián)合使用能有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低患者出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸副作用的風(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[20]。此外，本研究顯示兩組患者手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率基本一致，這進(jìn)一步說明右美托咪定復(fù)合利多卡用于腹腔鏡手術(shù)的安全性良好，不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合利多卡因能有效預(yù)防腹腔鏡手術(shù)患者自主功能紊亂，減輕應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛，提高術(shù)后腸道運(yùn)動(dòng)功能，安全性良好，值得臨床應(yīng)用。