極早產(chǎn)小于胎齡兒臨床特點(diǎn)分析

郭名顏，童玲，王慧琴

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院/安徽省婦幼保健院新生兒科，安徽 合肥 230001）

小于胎齡兒（small-for-gestational-age infants，SGA）是指出生體重位于同胎齡平均出生體重第10百分位以下的新生兒[1]。SGA 較適于胎齡兒（appropriate for gestational age，AGA）存活率低，死亡率高，出生后發(fā)生的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥也更多[2]。由于早產(chǎn)兒胎齡跨度大，各胎齡段小于胎齡兒的臨床表現(xiàn)有所差異。本課題組收集SGA 出生6 h 內(nèi)、生后6～7 d、14 d血液指標(biāo)及并發(fā)癥資料，分析此胎齡段小于胎齡兒臨床特點(diǎn)，旨在為臨床診治中提供思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017 年11 月-2021 年12 月安徽省婦幼保健院新生兒科收治的極早產(chǎn)兒作為研究對象，胎齡28～32 周。將32 例SGA（SGA組）作為SGA組，另抽取同期出生的55 名AGA（AGA 組）設(shè)為AGA 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡大于28周，小于32周，出生體重同胎齡平均出生體重第10百分位以下的新生兒：②住院期間病例資料完整；③生后6 h 入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在免疫缺陷性疾病、住院時間小于2 周、轉(zhuǎn)院或放棄治療的極早早產(chǎn)兒。本研究經(jīng)安徽省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患兒入院后6 h 的紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血糖（Glu）；出生6 h 內(nèi)及生后6～7 d 血清鈣（Ca）、血清磷（P）值；出生6 h內(nèi)、生后6～7 d 及生后14 d 總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）及低密度脂蛋白（LDL）；住院期間發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征、消化道出血、喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、低鉀血癥、低鎂血癥、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等并發(fā)癥的情況，以上疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第五版《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)性檢驗(yàn)采用夏皮洛-威爾克檢驗(yàn)（Shapiro-wilk Test,S-W Test），符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布的計量資料以[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2或Fisher 精確概率法，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 SGA 組較AGA 組出生體重低，住院時間久，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、胎齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；SGA組PLT、中性粒細(xì)胞計數(shù)、Glu 較AGA 組低，而血紅蛋白較AGA 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒紅細(xì)胞及白細(xì)胞數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 SGA 與AGA 組一般資料及生后6 h 內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M（P25，P75），]

表1 SGA 與AGA 組一般資料及生后6 h 內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M（P25，P75），]

2.2 兩組不同時間段血脂及Ca、P 水平比較 SGA 組在生后6 h 內(nèi)、6～7 d 及14 d 時的甘油三酯較AGA組高，高密度脂蛋白僅在生后6 h 內(nèi)低于AGA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），總膽固醇、低密度脂蛋白僅生后14 d 較AGA 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），SGA 組血清磷在生后6 h 內(nèi)、5～7 d 較AGA組更低，血鈣在生后6～7 d 高于AGA 組（P＜0.05），見表2。

表2 SGA 與AGA 組不同時間段血脂及Ca、P 水平比較[M（P25，P75），]

表2 SGA 與AGA 組不同時間段血脂及Ca、P 水平比較[M（P25，P75），]

表2（續(xù)）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 住院期間SGA 組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受、低鉀血癥、低鎂血癥、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組在新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、消化道出血及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒住院期間并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

隨著二、三胎政策的開放及診療技術(shù)的進(jìn)步，讓更低出生體重及更小胎齡兒存活是現(xiàn)代新生兒學(xué)需要攻克的一大難點(diǎn)。孕周＜32 周的患兒，在相同胎齡的情況下，小于胎齡兒較適于胎齡兒存活率更低、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥也更多，因此探討SGA 出生后相關(guān)血液指標(biāo)及住院期間并發(fā)癥等特點(diǎn)，為進(jìn)一步了解及治療這一類低體重患兒是有意義的。

胎兒的正常生長必須有母體、胎盤、胎兒三者之間協(xié)調(diào)穩(wěn)定的功能基礎(chǔ)，小于胎齡兒發(fā)生的病理基礎(chǔ)是任何一方的缺陷。本研究發(fā)現(xiàn)SGA 組PLT、中性細(xì)胞數(shù)較AGA 組低，而血紅蛋白較AGA 組高，這可能與孕母妊娠期高血壓綜合征（pregnancy induced hypertension，PIH）相關(guān)[3，4]。其中先兆子癇（PE）是PIH 中比較嚴(yán)重的一種類型，PE 與胎盤功能不全密切相關(guān)，可能是由于滋養(yǎng)層侵入障礙和子宮螺旋動脈重塑不足，導(dǎo)致缺氧和氧化應(yīng)激增加[5]，從而引起胎兒生長受限，胎兒在子宮內(nèi)處于相對缺氧的狀態(tài)，孕母高血壓會進(jìn)一步加重胎兒在子宮內(nèi)的缺氧狀況。從而使其血紅蛋白代償性增高，血小板減少一方面可能由于小于胎齡兒血細(xì)胞發(fā)育較適于胎齡兒更不成熟，加之其孕母妊娠期高血壓在免疫及炎癥反應(yīng)異常方面也會引起血小板的改變[6，7]，但小于胎齡兒出生時中性粒細(xì)胞減少的確切機(jī)制仍不清楚，其可能的機(jī)制是由于：①小于胎齡兒中性粒細(xì)胞生成減少，骨髓生成受損、骨髓祖細(xì)胞數(shù)量減少；②宮內(nèi)感染、免疫相關(guān)的中性粒細(xì)胞消耗或破壞增加[8，9]；③促中性粒細(xì)胞生成因子，如粒細(xì)胞集落刺激因子的內(nèi)源性水平降低[10，11]。

正常胎兒75%骨鹽在妊娠最后3 個月儲備，早產(chǎn)會引起磷等儲備不足，本研究結(jié)果提示SGA 組出生時及生后6～7 d 較適于胎齡兒有著更低的血磷，住院期間低鉀血癥和低鎂血癥的發(fā)生率也更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），出生時的差異與SGA 磷儲備不足相關(guān)，而住院期間兩者的差異可能系由于再喂養(yǎng)綜合征引起。有研究表明[12]，因胎兒期長期營養(yǎng)不良而導(dǎo)致宮內(nèi)生長受限的小于胎齡兒在出生后不久開始腸外營養(yǎng)后更易出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征。再喂養(yǎng)綜合征的機(jī)制是由于長時間攝入較多外源性氨基酸、葡萄糖刺激內(nèi)源性胰島素分泌，隨后磷、鉀和鎂離子進(jìn)入細(xì)胞參與代謝，故而引起低鉀血癥和低鎂血癥，使SGA 血磷進(jìn)一步減少。本研究中SGA 組血中TG 含量在生后14 d 內(nèi)高于AGA組，在出生早期HDL 白含量較低，隨著住院時間及靜脈營養(yǎng)時間延長，實(shí)驗(yàn)組在生后14 d 的總膽固醇、LDL 高于AGA組，這一表現(xiàn)一方面與小于胎齡兒脂質(zhì)代謝能力差有關(guān)，另一方面可能與存在宮內(nèi)發(fā)育遲緩的患兒出生后胰島素水平增高引起，胰島素可以促進(jìn)肝臟合成LDL、抵抗外周組織對脂蛋白的脂解作用，從而使TC、TG、LDL 增加[13，14]，而高甘油三酯、高膽固醇及低HDL 血癥是高血壓、肥胖及冠心病的高危因素[15]，與兒童期代謝綜合征相關(guān)[16]。小于胎齡兒血脂及電解質(zhì)的這一特點(diǎn)也提示我們在住院期間靜脈營養(yǎng)及電解質(zhì)配比應(yīng)該不同于較適于胎齡兒，需要更多的研究探討更適合小于胎齡兒住院期間的營養(yǎng)方案。

在本研究中，SGA 組住院期間喂養(yǎng)不耐受、敗血癥、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率高于AGA組，而兩組早產(chǎn)兒在新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、消化道出血及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)病率均無統(tǒng)計學(xué)差異。胎兒在子宮內(nèi)的生長發(fā)育主要依靠胎盤不間斷供氧及輸送各種營養(yǎng)物質(zhì)，而SGA 由于子宮胎盤循環(huán)異?；蛘咛ケP胎兒循環(huán)異常，導(dǎo)致母體營養(yǎng)物質(zhì)等不能很好的轉(zhuǎn)運(yùn)給胎兒，從而使生后無較多的糖原及蛋白儲備，胎兒肝臟糖異生功能紊亂，從而SGA 較AGA 更易發(fā)生低血糖。此外，由于宮內(nèi)生長受限加上早產(chǎn)，實(shí)驗(yàn)組的各個系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，故住院期間SGA 更易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受及敗血癥。此外，小于胎齡兒住院時間長，發(fā)生院內(nèi)感染的機(jī)會更大，也是發(fā)生敗血癥的一大原因[17]。SGA 組BPD 發(fā)生率高于AGA組，這可能與小于胎齡兒住院時間久、輔助通氣時間長、促炎細(xì)胞因子的增加進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)等有關(guān)[18]。

綜上所述，SGA 中性粒細(xì)胞數(shù),血小板計數(shù)較低，加上住院時間久，故其住院期間感染的發(fā)生率更高，SGA 易發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，從而引起低磷、低鎂、低鉀血癥，因此，在出生體重小于P10 的極早產(chǎn)兒入院時應(yīng)密切監(jiān)測其臨床變化和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以便及早發(fā)現(xiàn)感染和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生，及早診斷和治療以改善預(yù)后。此外SGA 存在的脂質(zhì)代謝異?？赡芘c未來發(fā)生高血壓、冠心病相關(guān)，故出院后隨訪，積極防治SGA 近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這對于提高患兒未來的生存質(zhì)量也是非常重要的。