急性前壁ST 段抬高型心肌梗死患者急診PCI 后左室血栓形成的預(yù)測因素分析

張銘煬，顧怡鈺，王佐翔，蔣廷波

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000）

左心室血栓（left ventricular thrombus，LVT）被認(rèn)為是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。局部血栓破裂、脫落會(huì)引起全身系統(tǒng)的栓塞事件，其有著極高的致殘致死風(fēng)險(xiǎn)[1]。相關(guān)研究指出[2]，合并LVT 的急性心肌梗死患者，其出院后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的發(fā)生率明顯高于無LVT 的患者。盡管隨著急診經(jīng)皮冠脈介入（primary percutanceous coronary intervention，pPCI）的發(fā)展，心?；颊遬PCI 后合并LVT 的概率已顯著下降。但在前壁ST 段抬高型心肌梗死（ST -segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者中，由于其易出現(xiàn)心尖部活動(dòng)異常，具有心肌壞死范圍廣和深度深的特點(diǎn)，造成此類患者容易出現(xiàn)左心室血栓[3，4]。因此，探究前壁ST 段抬高型心梗后LVT 形成的機(jī)制及其早期預(yù)測因子對于此類患者的危險(xiǎn)分層和臨床決策管理是至關(guān)重要的，但現(xiàn)階段對于前壁STEMI 患者pPCI 后LVT 的形成研究相對較少，目前仍無較好的評判標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探討此類患者發(fā)生LVT 的危險(xiǎn)因素，以期為LVT 的早識別、早治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月-2020 年12 月因前壁STEMI 就診于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的565 例患者臨床資料。根據(jù)患者pPCI 后是否合并LVT 分為病例組51 例和對照組514 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019》中定義的前壁STEMI 患者；②入院行pPCI 治療；③患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用華法林等抗凝藥物治療的患者；②保守治療或溶栓患者；③嚴(yán)重瓣膜病、活動(dòng)性感染、肝腎功能不全、確診凝血障礙、血小板增多癥、血液系統(tǒng)增殖性疾病、腫瘤性或炎癥性疾?。虎芗韧嬖谧笫已ɑ颊?，既往因AMI 行PCI 或溶栓治療的患者。本研究得到蘇大附一院研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對研究知情同意且已簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后均行pPCI 治療，且術(shù)后規(guī)律雙抗血小板。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往病史、總?cè)毖獣r(shí)間（total ischemic time，TIT）即急性胸痛發(fā)作至犯罪血管開通的時(shí)間，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、纖維蛋白原、肌酐、甘油三酯、膽固醇、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶同工酶、左心房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、冠脈造影的TIMI 血流、病變血管數(shù)目等。所有患者在入院24 h 內(nèi)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，并在1 周及1 個(gè)月后復(fù)查超聲心動(dòng)圖。均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲心動(dòng)圖師使用相同的超聲設(shè)備對患者進(jìn)行基線二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，以評估心室大小、節(jié)段活動(dòng)異常、左室射血分?jǐn)?shù)及血栓的存在等。LVT 為鄰近運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙心肌節(jié)段的回聲密集腫塊[5]。將兩組間有差異的指標(biāo)進(jìn)一步行多因素分析，然后構(gòu)建預(yù)測LVT 形成的模型，并判斷其預(yù)測能力。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（Q1，Q3）]表示，組間比較行非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用多因素Logistic 分析前壁STEMI患者發(fā)生LVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。使用R 語言（4.1.2）構(gòu)建列線圖預(yù)測模型Nomogram，使用Bootstrap 法行內(nèi)部驗(yàn)證，繪制校正曲線。使用ROC 曲線下面積（AUC）判斷模型對于前壁STMEI 患者并發(fā)LVT 的預(yù)測準(zhǔn)確度，同時(shí)采用Delong 法比較不同指標(biāo)AUC的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 565 例前壁STEMI 患者中LVT 者共51例，占比9.03%。病例組年齡、合并糖尿病比例、肌酐、纖維蛋白原、低密度脂蛋白膽固醇、左房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、總?cè)毖獣r(shí)間、術(shù)后TIMI 血流≤Ⅱ級患者占比數(shù)均高于對照組（P＜0.05）；病例組白蛋白、LVEF 均低于對照組（P＜0.05）；兩組性別、心率、合并高血壓比例、吸煙史、白細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、甘油三酯、總膽固醇、凝血酶原時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較[n（%），M（Q1，Q3）]

2.2 前壁STEMI 患者pPCI 后并發(fā)LVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及預(yù)測價(jià)值 將病例組及對照組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，結(jié)果提示患者的年齡、肌酐、白蛋白、左房內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、LVEF、TIT、術(shù)后TIMI 血流≤Ⅱ級與前壁STEMI 患者pPCI 后并發(fā)LVT 相關(guān)（P＜0.05）；將上述指標(biāo)根據(jù)約登指數(shù)轉(zhuǎn)換為二分類變量，納入多因素Logistic 回歸中，最終得出TIT＞7.4，LVEF＜0.39，術(shù)后TIMI 血流≤Ⅱ級和ALB＜38 是前壁STEMI 患者pPCI 后并發(fā)LVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，繪制各自ROC 曲線，見表2、表3、圖1。

圖1 各危險(xiǎn)因素的ROC 曲線

表2 前壁STEMI 患者急診PCI 后發(fā)生LVT 的單因素Logistic 回歸分析

表3 前壁STEMI 患者急診PCI 后發(fā)生LVT 的多因素Logistic 回歸分析

表3（續(xù)）

2.3 列線圖模型的構(gòu)建及預(yù)測性能評估 在Logistic回歸基礎(chǔ)上，使用R 語言構(gòu)建前壁STEMI 患者pPCI 后并發(fā)LVT 的Nomogram 模型，見圖2，繪制Calibration 曲線對模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，見圖3，結(jié)果顯示模型的校正曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線接近。經(jīng)過Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)，χ2=0.023，P=0.988，證實(shí)擬合結(jié)果良好。計(jì)算Nomogram 模型的C 指數(shù)，即AUC 為0.829（95%CI：0.767～0.891），繪制與Nomogram 模型的ROC 曲線，同時(shí)使用Delong 法比較曲線下面積大小差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

圖2 預(yù)測前壁STEMI 患者nPCI 后合并LVT 的列線圖模型

圖3 模型校正曲線

表4 前壁STEMI 患者急診PCI 后發(fā)生LVT 相關(guān)危險(xiǎn)因素的AUC

3 討論

本研究主要闡明急性STEMI 患者急診PCI 后發(fā)生LVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，TIT＞7.4，LVEF＜0.39，術(shù)后TIMI 血流≤Ⅱ級和ALB＜38 是此類患者pPCI 后發(fā)生LVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)通過Logistic 回歸、R 語言等構(gòu)建了預(yù)測前壁STEMI患者pPCI 后發(fā)生LVT 的Nomogram 評分模型。

在溶栓治療中，心?；颊甙l(fā)生左室血栓的概率高達(dá)17%，而在前壁心?；颊咧?，其發(fā)生率甚至達(dá)34%～57%[6]。目前隨著急診經(jīng)皮冠脈介入和術(shù)后雙抗血小板的不斷發(fā)展，接受pPCI 治療的心?；颊週VT 的總發(fā)生率為2.7%，其中前壁心梗的患者發(fā)生LVT 的概率為9.1%[1]。本研究565 例患者中發(fā)生LVT 的患者共51例，占9.03%。根據(jù)Virchow 三角，LVT 的形成離不開血流瘀滯，內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)[7]。既往已有多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)LVT 的形成與急性心?；颊咻^低的LVEF，更長的總?cè)毖獣r(shí)間和前壁心梗相關(guān)[4，8]。LVEF 是心臟泵功能的有力指標(biāo)之一，心肌梗死發(fā)生后，梗死區(qū)域的心肌壞死，逐漸被纖維瘢痕組織所替代，收縮能力下降的同時(shí)，心室壁病變區(qū)域出現(xiàn)節(jié)段性的運(yùn)動(dòng)異常，嚴(yán)重者部分室壁出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)明顯減低、不運(yùn)動(dòng)或甚至可能出現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)[9]。處于室壁運(yùn)動(dòng)異常的血流瘀滯，性質(zhì)發(fā)生改變，由層流轉(zhuǎn)變?yōu)闇u流，進(jìn)一步增加血液粘滯性，易形成附壁血栓。故心肌梗死患者入院時(shí)LVEF 降低是血栓形成的強(qiáng)有力指標(biāo)[10，11]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，胸痛癥狀超過12 h 為急性前壁心梗患者形成LVT 的危險(xiǎn)因素。TIT 的延長，意味著心梗范圍面積大，同時(shí)急診開通犯罪血管后，其帶來的缺血再灌注損傷也較一般患者重，將造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，構(gòu)成Virchow 三角中的一環(huán)[12]。故大范圍的心肌梗死面積加上嚴(yán)重的缺血再灌注損傷增加了前壁STEMI 患者術(shù)后發(fā)生LVT 的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后TIMI 血流≤Ⅱ級亦是前壁心?；颊遬PCI 后發(fā)生LVT 的危險(xiǎn)因素，這與董淑娟等[14]的研究一致。急性心肌梗塞時(shí)再灌注的程度和速度與病死率顯著相關(guān)，TIMI 血流分級是造影時(shí)評價(jià)冠狀動(dòng)脈再灌注情況的標(biāo)準(zhǔn)[15]，與冠狀動(dòng)脈狹窄程度和冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流情況密切相關(guān)，被廣泛用于冠狀動(dòng)脈急性閉塞和（或）再灌注時(shí)的血流評價(jià)[16]。急診PCI后，梗死相關(guān)血管TIMI 血流未恢復(fù)至Ⅲ級，表明存在無復(fù)流現(xiàn)象[17]，提示血管病變重，狹窄嚴(yán)重及血流緩慢，易發(fā)生血栓再形成，影響心?；颊咝g(shù)后室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及心功能的恢復(fù)水平。此類患者相較于血流完全恢復(fù)者可能更容易發(fā)生LVT 等心梗后并發(fā)癥[18]。

除上述心超、造影相關(guān)因素外，本研究還發(fā)現(xiàn)低白蛋白亦是前壁STEMI 患者pPCI 后發(fā)生LVT 的危險(xiǎn)因素。白蛋白作為一種負(fù)性炎癥蛋白和影響血液粘度的因素之一，其水平與心血管發(fā)病率和長期死亡率的增加有關(guān)[19，20]。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，C 反應(yīng)蛋白與白蛋白的比值（CAR）為前壁心?；颊咝g(shù)后LVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究由于部分患者C 反應(yīng)蛋白具體數(shù)未獲取，故未使用CAR 進(jìn)行研究。后期將進(jìn)一步探索相關(guān)指標(biāo)的價(jià)值。

綜上所述，TIT＞7.4，LVEF＜0.39，術(shù)后TIMI 血流≤Ⅱ級和ALB＜38 是前壁STEMI 患者pPCI 后發(fā)生LVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；本次開發(fā)的Nomogram 列線圖評分模型能較準(zhǔn)確的預(yù)測此類患者LVT 的發(fā)生概率。臨床醫(yī)生面對評分高的患者，需要警惕LVT 的發(fā)生，必要時(shí)可行超聲造影或心臟核磁檢查。