臨床護士針刺傷風險評估指標體系的構(gòu)建

高慧敏，田凌云，粟亞男，李映蘭

·科研論著·

臨床護士針刺傷風險評估指標體系的構(gòu)建

高慧敏1，田凌云2，粟亞男3，李映蘭4*

1.中南大學湘雅醫(yī)院（臨床護理學教研室），湖南 410008；2.中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）；3.中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院；4.中南大學湘雅護理學院

:構(gòu)建臨床護士針刺傷風險評估指標體系，為我國臨床護士針刺傷風險評估提供依據(jù)。:以人因分析與分類系統(tǒng)理論框架為指導，通過文獻研究、德爾菲專家函詢法及層次分析法，確定臨床護士針刺傷風險評估指標體系及各級指標權(quán)重。:共進行了2輪專家函詢，問卷有效回收率分別為100.0%和94.7%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.937和0.936，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.216和0.256。最終形成的臨床護士針刺傷風險評估指標體系包含4個一級指標、12個二級指標和54個三級指標。:構(gòu)建的臨床護士針刺傷風險評估指標體系具有較好的科學性和可靠性，可用于臨床護士針刺傷風險的評估，為醫(yī)院職業(yè)防護管理實踐的持續(xù)優(yōu)化和改進提供理論和實踐依據(jù)。

臨床護士；針刺傷；人因分析與分類系統(tǒng)；風險評估；指標體系

針刺傷是血源性病原體職業(yè)接觸最常見的形式，也是醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療活動中最常見的職業(yè)性損傷[1?2]。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，2000年—2016年護士平均針刺傷與污染針刺傷的發(fā)生率分別為76.55%、61.14%[3]。如此高的發(fā)生率嚴重威脅著護士的職業(yè)安全和生命健康[4]。因此，對護士針刺傷發(fā)生的潛在風險進行識別及評估是十分重要和必要的[5]。目前，國外已經(jīng)開展了較多針刺傷風險識別和管理的研究與實踐工作，而國內(nèi)多集中于對針刺傷發(fā)生影響因素的調(diào)查研究，缺乏依據(jù)理論框架對影響因素進行系統(tǒng)、全面的評估與整合，尚未檢索到針刺傷風險評估工具。人為因素在醫(yī)療領(lǐng)域是影響安全的重要因素[6]，人因分析與分類系統(tǒng)（human factors analysis and classification system，HFACS）理論模型將不安全事件發(fā)生原因從表層行為到深層原因分為操作者的不安全行為（1級）、不安全行為前因（2級）、不安全監(jiān)管（3級）、組織影響（4級），較低層級受上一層級影響，通過對個體和組織因素協(xié)同分析以認識不良事件全貌，使分析內(nèi)容更為具體，原因分類更為明確[7?9]，可為減少人為因素對安全醫(yī)療行為的影響提供新的思路及方法。因此，本研究基于HFACS模型構(gòu)建針刺傷風險評估指標體系，旨在明確評估內(nèi)容和標準，提高風險管理的針對性、有效性，使護理管理者和臨床護士能夠在恰當?shù)臅r機采取最適當?shù)目刂拼胧?，最大限度地降低針刺傷發(fā)生率，保障護士的職業(yè)安全和健康。

1 研究方法

1.1成立研究小組研究小組成員共6人，包括主任護師1人、副主任護師1人、主管護師1人、博士研究生1人、碩士研究生2人，具有職業(yè)安全與防護、護理管理、醫(yī)院感染管理等方面的科研經(jīng)驗。研究小組成員主要負責檢索及查閱相關(guān)文獻、擬訂指標體系初稿、聯(lián)系確定函詢專家、發(fā)放與回收函詢問卷、對專家意見進行整理與分析、處理數(shù)據(jù)等。

1.2擬定指標體系初稿計算機檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年7月31日。中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普中文科技期刊（VIP）；英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMbase、Web of Science和CINAHL。檢索詞采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方法。中文檢索詞包括：“針刺傷/銳器傷/經(jīng)皮損傷”“護士/護理人員/醫(yī)護人員/醫(yī)務(wù)人員/醫(yī)務(wù)工作者”“影響因素/危險因素”；英文檢索詞包括：“needlestick*”“needle stick”“needlestick injury”“needlestick injuries”“sharp injury”“sharp injuries”“sharps injuries”“needlestick and sharp injuries”“percutaneous injury”“percutaneous injuries”“nurse*”“nursing staff”“healthcare workers”“health care workers”“risk factors”“influencing factors”“factors associated”“related factors”“contributing factors”，了解臨床護士針刺傷風險評估研究現(xiàn)狀，對臨床護士針刺傷發(fā)生的影響因素進行系統(tǒng)總結(jié)與分析。

1.3制定專家函詢問卷自行設(shè)計專家咨詢問卷，問卷包含3部分內(nèi)容，第一部分為問卷說明，介紹研究的相關(guān)背景、目的和意義，問卷的大致內(nèi)容、填寫方法、返回時間和聯(lián)系方式；第二部分為問卷正文，即課題組前期形成的針刺傷風險評估指標，指標的重要性程度采用Likert 5級評分法，不重要、不太重要、一般重要、比較重要、很重要分別計1分、2分、3分、4分、5分，請專家對每項指標的重要性進行判斷和評分，同時附有修改意見欄，專家可提出自己對指標的修改或增刪的意見和理由；第三部分為專家基本信息調(diào)查表，包括專家的學歷、職稱、職務(wù)、工作單位、工作領(lǐng)域、工作年限等，專家對本研究的熟悉程度和進行判斷的依據(jù)。

1.4遴選函詢專家結(jié)合德爾菲法的原則和本研究的實際需要[10]，在全國范圍內(nèi)選擇職業(yè)安全與防護、醫(yī)院感染管理、臨床護理、護理管理、護理教育（承擔基礎(chǔ)護理教學工作）等領(lǐng)域?qū)＜?9人進行咨詢。專家選擇標準：①在針刺傷相關(guān)研究領(lǐng)域有豐富的實踐經(jīng)驗和理論知識，工作5年及以上；②本科及以上學歷；③中級及以上技術(shù)職稱；④對本研究具有一定的積極性，能夠客觀地提出指導意見且遵循知情同意和自愿的原則。

1.5實施專家函詢通過郵件、微信的形式向?qū)＜野l(fā)放并回收函詢問卷。第1輪問卷回收后，及時對專家的意見進行匯總整理，結(jié)合函詢數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析結(jié)果及研究小組討論，對指標進行刪除、新增和修訂，形成第2輪專家函詢問卷，并將專家意見答復和處理結(jié)果附在第2輪函詢問卷之后，再次以相同步驟對專家進行函詢，對各項指標進一步修改和完善。2輪函詢的指標篩選標準為同時滿足重要性均分>3.50分、指標滿分率>20%、變異系數(shù)<0.25[11]。

1.6統(tǒng)計學方法采用Excel 2019和SPSS 20.0對函詢問卷所得數(shù)據(jù)結(jié)果和專家個人信息進行雙人錄入、校對和分析。專家基本情況用頻數(shù)和百分比表示；專家積極系數(shù)由專家函詢問卷的回收率表示；專家意見權(quán)威程度由專家對研究內(nèi)容的熟悉程度及專家對各指標做出判斷的依據(jù)這兩個因素決定；專家意見集中程度由指標滿分率和各指標重要性得分均值表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall' W）和變異系數(shù)表示[12]。運用層次分析法建立層次結(jié)構(gòu)模型，根據(jù)Satty標度構(gòu)造判斷矩陣，借助Yaahp 10.3軟件進行一致性檢驗，確定各級指標權(quán)重[11]。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況本研究邀請湖南省、湖北省、福建省、江蘇省、山東省、河南省、安徽省、陜西省、北京市、新疆維吾爾自治區(qū)的9所三級甲等綜合醫(yī)院、4所高等院校的19名專家參加函詢。專家具體情況見表1。

表1　函詢專家基本情況（n=19）

2.2專家積極程度共進行了2輪專家函詢。第1輪專家函詢發(fā)放問卷19份，回收19份，問卷回收率及有效率均為100.0%，提出意見專家14人，占73.7%。第2輪專家函詢發(fā)放問卷19份，回收18份，問卷回收率為94.7%，有效率為100.0%，提出意見專家8人，占44.4%。2輪專家函詢問卷回收率均大于70%，即專家們對本研究的積極性較高[10]。

2.3專家權(quán)威程度2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.937和0.936，均在0.70以上，表明專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果的可信度較高[10]。

2.4專家意見集中程度指標均值越大，滿分率越高，說明該指標對研究內(nèi)容越重要[12]。2輪專家函詢后所有指標重要性均分>3.50分，指標滿分率>20%。

2.5專家意見協(xié)調(diào)程度第1輪專家函詢變異系數(shù)為0.000～0.343，第2輪函詢變異系數(shù)為0.048～0.248。2輪函詢Kendall' W值分別為0.216和0.256（均<0.01），提示指標體系的協(xié)調(diào)程度較高，專家意見趨于一致。

2.6專家函詢結(jié)果經(jīng)過2輪專家函詢，最終形成臨床護士針刺傷風險評估指標體系，包括4個一級指標、12個二級指標、54個三級指標，所有判斷矩陣CR值均<0.1，見表2。

表2　臨床護士針刺傷風險評估指標體系專家函詢結(jié)果

3 討論

3.1指標體系構(gòu)建的科學性和可靠性本研究指標體系根據(jù)HFACS模型各維度內(nèi)涵，在前期國內(nèi)外文獻回顧，小組討論的基礎(chǔ)上形成指標體系的初稿，通過德爾菲專家函詢法進行了2輪專家函詢，完善指標體系；同時運用層次分析法將專家主觀判斷進行量化處理來設(shè)置各級指標的權(quán)重，研究方法與步驟較為嚴謹，具有較好的科學性。結(jié)果的可靠性主要由專家的代表性、積極性、權(quán)威程度和專家意見的集中程度、協(xié)調(diào)程度等指標衡量[5]。參與本研究的專家均具有本科及以上學歷，中級及以上職稱，其中碩士及以上學歷者和副高級以上職稱者占70%以上，工作年限在10年及以上的專家占80%以上，各專家在學術(shù)水平、職務(wù)結(jié)構(gòu)、工作經(jīng)驗等方面具有較好的代表性。兩輪專家函詢問卷的回收率分別為100.0%和94.7%，提出意見的專家比例分別為73.7%和44.4%，表明其積極度與參與度很高。兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.937和0.936，表明專家具有較高的權(quán)威性，其填寫的函詢問卷結(jié)果是可靠的。在專家意見集中程度和協(xié)調(diào)性方面，兩輪函詢之后，所有指標重要性均分>3.50分，兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.216和0.256（<0.01），說明專家意見有一定協(xié)調(diào)性，函詢結(jié)果可靠可取。對于各級指標權(quán)重的設(shè)置，采用層次分析法建立層次結(jié)構(gòu)模型，在專家對指標重要性賦值的基礎(chǔ)上建立判斷矩陣，計算得出各指標的權(quán)重系數(shù)并進行一致性檢驗，本研究中所有判斷矩陣CR值均小于0.1，表明指標體系中指標權(quán)重合理，研究結(jié)果具有可靠性[11]。

3.2指標體系的內(nèi)容及權(quán)重分析

3.2.1臨床護士不安全行為臨床護士不安全行為是指直接導致護士針刺傷發(fā)生的行為原因，包括差錯和違規(guī)兩個方面。本研究結(jié)果顯示，臨床護士不安全行為權(quán)重值排在一級指標的首位，其3個二級指標權(quán)重值由高到低分別為違規(guī)操作、技能差錯、決策差錯。采取安全有效的防護行為是降低護士針刺傷發(fā)生的有效途徑[13]。臨床護士作為執(zhí)行醫(yī)療操作的行為主體，是產(chǎn)生行為的關(guān)鍵，本研究表明臨床護士違反正確操作規(guī)范，如雙手回套針帽、徒手分離注射器針頭、未將使用后的針頭放入銳器盒等不安全行為被認為是發(fā)生針刺傷的最大風險源。臨床護士技能差錯則指其由于技能不足引發(fā)的針刺傷，如臨床護士因自身技能欠缺如未掌握器材（針具、銳器盒等）的安全使用方法、未掌握操作規(guī)范等也會造成針刺傷的發(fā)生[14]。決策差錯則包括臨床護士缺乏針刺傷防護的知識、意識，對穿刺對象、用具、環(huán)境評估決策不足等。知識和態(tài)度是行動的先導，可以推動人的行為決策及其行動過程，具備一定的防護知識和積極的預防態(tài)度是采取安全防護行為的基礎(chǔ)，當護士缺乏針刺傷防護知識和意識會增加其發(fā)生針刺傷的風險[15]。而臨床護士對潛在風險的評估不足導致的錯誤決策，以及對操作信息的誤解誤判，也有可能會發(fā)生針刺傷。

3.2.2不安全行為前因不安全行為前因是指直接導致臨床護士不安全行為的前提條件，涉及人員因素以及周圍的環(huán)境因素。在不安全行為前因的3個二級指標中護士個人狀態(tài)與工作環(huán)境權(quán)重值相同，溝通與合作的權(quán)重值較低。多項研究指出，臨床護士不良的生理及心理狀態(tài)都會對其工作任務(wù)的執(zhí)行產(chǎn)生影響，而導致不安全行為的發(fā)生，本研究也顯示該二級指標的權(quán)重值較高[16]。當臨床護士存在精神緊張、焦慮、身心疲勞等情況時，其個體的警覺力、反應力和判斷能力也會下降；而臨床護士出現(xiàn)情緒耗竭時，會產(chǎn)生消極的工作態(tài)度，導致原本熟悉的工作出現(xiàn)疏漏，增加護理操作過程發(fā)生針刺傷的危險性[17]。同時，工作環(huán)境也會對臨床護士操作行為的安全性產(chǎn)生影響，如工作場所環(huán)境擁擠、采光不良，安全針具、銳器盒、防護用品等設(shè)備不易就近取用都可能與針刺傷的發(fā)生有關(guān)[18]。另外，醫(yī)療行為也是團隊合作的結(jié)果，研究指出同伴支持以及同事之間的協(xié)作是安全行為的促成因素，而同事之間不良的互動會增加職業(yè)傷害發(fā)生的風險[19]。此外，臨床護士每天需要照顧很多病人，在實施操作時病人不配合等情況將不可避免地分散其注意力增加針刺傷發(fā)生的可能性[18]。因此，臨床護士與病人積極溝通將有利于護理過程更加順利地完成。

3.2.3不健全的監(jiān)管不健全的監(jiān)管是指影響臨床護士針刺傷發(fā)生的管理層面原因，其3個二級指標權(quán)重值由高到低分別為現(xiàn)存問題未糾正、監(jiān)管不足、不適當?shù)墓ぷ靼才排c計劃。管理因素仍被視為控制針刺傷發(fā)生的有力措施，且醫(yī)院管理存在一定強制性，可對臨床護士的不安全行為起約束作用[20]。本研究顯示，現(xiàn)存問題未糾正在該維度中所占權(quán)重最高，即管理者忽視現(xiàn)存問題如發(fā)現(xiàn)護士的不安全操作行為卻未及時糾正，器械設(shè)備存在安全隱患未及時更換，可增加針刺傷的潛在風險。對護士醫(yī)療行為的監(jiān)管包括對護士的培訓、指導、監(jiān)督等。職業(yè)防護教育被認為是影響臨床護士針刺傷發(fā)生的重要因素，而培訓時間不足、形式單一等都不能適應其對職業(yè)安全防護知識的需求[21]。同樣，若管理者對臨床護士針刺傷預防安全操作規(guī)程監(jiān)督力度不足或未進行持續(xù)的追蹤與反饋，臨床護士很可能因缺乏警惕性而發(fā)生針刺傷[22]。而臨床護士上夜班的頻次高、經(jīng)常需要加班或承擔其能力之外的工作等不合理的工作安排往往會造成臨床護士身體的疲憊并產(chǎn)生精神的壓力，使針刺傷發(fā)生的可能性也大大增加[23]。

3.2.4組織影響組織影響是指醫(yī)院管理層的決策對于臨床護士針刺傷發(fā)生的影響，其3個二級指標權(quán)重值由高到低分別為工作制度與流程、資源管理、組織氛圍。規(guī)范的工作制度流程是確保臨床護士進行正確醫(yī)療操作的基礎(chǔ)，本研究也顯示工作制度與流程在組織影響中的權(quán)重值最高，若醫(yī)院未建立預防針刺傷的相關(guān)制度、流程等或未根據(jù)實際工作情況及時更新或修訂，則無法規(guī)范臨床護士的操作行為[18]。組織對解決針刺傷發(fā)生問題的資源投入也與針刺傷發(fā)生密切相關(guān)。安全的醫(yī)療物品可在操作環(huán)節(jié)對臨床護士進行最直接的保護，而我國仍存在安全針具、銳器盒、防護用品配備數(shù)量不足、規(guī)格不適宜等問題，無法為臨床護士的安全提供保障[24]。組織氛圍會對臨床護士的信念、行為等產(chǎn)生潛移默化的影響，良好的組織氛圍如鼓勵臨床護士參與安全相關(guān)活動、無指責的不良事件上報氛圍，可增加其對具有風險的工作環(huán)境和事件的認知，建立并強化其防護觀念和意識，提高他們對安全護理實踐的依從性；相反，若醫(yī)院不重視對針刺傷預防的管理，則會增加臨床護士針刺傷發(fā)生的潛在風險[19]。

4 小結(jié)

本研究基于HFASC模型，通過文獻研究、德爾菲專家函詢法及層次分析法，形成臨床護士針刺傷風險評估指標體系，并確定了指標權(quán)重，為針刺傷風險的識別及管理提供了研究支持。但本研究還尚未開展臨床護士針刺傷風險評估指標體系的實測研究及對指標體系的信效度檢驗，下一步研究會進一步將其形成風險評估工具，在臨床護士中進行實證研究，并結(jié)合研究結(jié)果不斷將其修正和完善，為臨床護士針刺傷風險的評估提供依據(jù)及參考。

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Construction of risk assessment index system of needle?stick injury in clinical nurses

GAOHuimin, TIANLingyun, SUYanan, LIYinglan

Teaching and Research Section of Clinical Nursing, Xiangya Hospital, Central South University, Hunan 410008 China

：To construct the risk assessment index system of needle?stick injury in clinical nurses，and to provide basis and references for clinical nurses in our country to evaluate the risk of needle stick injuries.：Based on the theoretical model of human factors analysis and classification system（HFACS），the risk assessment index system of needle?stick injury in clinical nurses and the weight of each index were determined through literature research，Delphi method and analytic hierarchy process.：There were two rounds of expert consultation.The effective recovery rate of the two rounds of expert correspondence questionnaire were 100.0% and 94.7%，respectively.The two rounds of expert authority coefficients were 0.937 and 0.936.The coordination coefficient of expert opinion were 0.216 and 0.256，respectively.The risk assessment index system of needle?stick injury in clinical nurses was final constructed，which included 4 first level indicators，12 second level indicators and 54 third level indicators.：The constructed risk assessment index system of needle?stick injury in clinical nurses was scientific and reliable，which could be used to evaluate the risk of needle injury for clinical nurses，and provide theoretical and practical basis for the continuous optimization and improvement of occupational protection management practice in medical institutions.

clinical nurses；needle stick injury； human factors analysis and classification system； risk evaluation； index system

LI Yinglan, E?mail:yuyan0202@sina.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.011

高慧敏，護士，碩士

李映蘭，E?mail:yuyan0202@sina.com

高慧敏,田凌云,粟亞男,等.臨床護士針刺傷風險評估指標體系的構(gòu)建[J].護理研究,2023,37(3):443?448.

（收稿日期：2022-06-01；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）