社區(qū)老年人夜間睡眠時間與認(rèn)知功能障礙的關(guān)聯(lián)研究

聶歡歡，李淮彪，楊林勝，胡冰，孫良，盛杰，張冬梅，陳貴梅，程北京，孟相龍，徐佩茹，薛貴芝，陶芳標(biāo)，5

中國60歲以上老年人輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）患病率約為14.71%［1］。其中，MCI發(fā)展為癡呆的年轉(zhuǎn)歸率是10%～30%，遠(yuǎn)高于健康老年人（1%～3%）［2］。目前，針對隨年齡增長而出現(xiàn)的認(rèn)知功能下降甚至損傷，尚無有效的治療措施，識別危險因素以阻止或延緩其發(fā)生是當(dāng)前的主要策略和舉措。約50%老年人有不同形式的睡眠障礙［3］，如入睡困難、睡眠維持困難、過度嗜睡、睡眠呼吸障礙、行為異常等［4］。研究表明，睡眠時間的長短可能對老年認(rèn)知功能有一定的影響［5］。一項系統(tǒng)綜述顯示，短睡眠時間和長睡眠時間均會增加老年人的認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險［6］；BASTA等［7］則發(fā)現(xiàn)只有睡眠時間較長的人有更嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；然而YAFFE等［8］則沒有發(fā)現(xiàn)睡眠時長與認(rèn)知功能存在關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果不一致的原因尚未闡明。一種可能是不同研究中長、短睡眠時間的界值不完全一致［9-10］，由此可能掩蓋睡眠時長與老年認(rèn)知功能的真實關(guān)聯(lián)。為此，本研究先基于既往研究對睡眠時間進(jìn)行分組，探索性分析長、短睡眠時間與老年認(rèn)知功能障礙的關(guān)聯(lián)；進(jìn)而采用限制性立方樣條模型（restricted cubic spline，RCS）［11］探索睡眠時間與老年認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險間的劑量反應(yīng)關(guān)系，以期獲得男性和女性老年人最佳的睡眠時間。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本文所選研究對象為阜陽市≥60歲老年人。研究數(shù)據(jù)來源于2018年7—9月建立的阜陽市老年人健康與環(huán)境可控性隊列，該隊列由安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生系和阜陽市疾病預(yù)防控制中心共同建立。根據(jù)阜陽市8個區(qū)（縣）的城鄉(xiāng)人口分布情況，采用分層整群抽樣方法，共抽取≥60歲老年人6 000例，其中5 186例老年人同意參與調(diào)查。本項目經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（審批編號：20190288），所有符合條件的研究對象都在研究現(xiàn)場得到了關(guān)于研究的詳細(xì)描述并簽署書面知情同意書。本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識清楚，可正常交流；（2）自愿參加本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾診斷為老年癡呆或精神異常的患者；（2）視力或聽力異常且佩戴矯正器仍無法恢復(fù)正常的患者；（3）認(rèn)知量表和睡眠時間缺失。參與調(diào)查的老年人中，125例認(rèn)知量表數(shù)據(jù)缺失，250例睡眠時間缺失，最終納入認(rèn)知功能數(shù)據(jù)和睡眠時間數(shù)據(jù)完整的4 837例老年人。

1.2 資料提取

1.2.1 基本情況 包括一般人口學(xué)〔性別、年齡、居住地區(qū)、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、獨居狀況、經(jīng)濟(jì)狀況及體質(zhì)指數(shù)（BMI）〕、生活方式（吸煙、飲酒及鍛煉情況）和慢性病患病情況（高血壓、糖尿病及抑郁狀況）。

職業(yè)（退休前）：（1）體力活動，主要從事農(nóng)、林、牧、漁、水利等生產(chǎn)工作；（2）技術(shù)活動，在國家機(jī)關(guān)/事業(yè)單位等行政單位工作；（3）無業(yè)。經(jīng)濟(jì)狀況：基于受試者自我報告。BMI：<18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重；≥28.0 kg/m2為肥胖［12］。吸煙情況：（1）從未吸煙，總吸煙量<100 支；（2）現(xiàn)在吸煙，總吸煙量≥100支且現(xiàn)在仍然吸煙；（3）曾經(jīng)吸煙，總吸煙量≥100支且已經(jīng)不抽煙超過半年。飲酒情況：在調(diào)查時間點算起的前一年，有任何酒類飲用史均定義為飲酒。鍛煉情況：過去7 d內(nèi)進(jìn)行了適度的體育鍛煉，比如提輕的物品、以平常的速度騎車或慢跑，不包括走路。高血壓：收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg或有高血壓史或服用降壓藥者［13］。糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，或者以往已經(jīng)確診為糖尿病者［14］。抑郁：采用15項老年抑郁量表（GDS-15）評定抑郁癥狀；GDS-15得分為0～15分，得分越高，表明抑郁癥狀越嚴(yán)重；本研究將GDS-15得分≥5分定義為抑郁［15］。

1.2.2 認(rèn)知功能 采用中國版簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）對老年人認(rèn)知功能進(jìn)行評估。該量表由FOLSTEIN等［16］設(shè)計，包括以下7個維度：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言和視空間。量表總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高，提示認(rèn)知功能越好。認(rèn)知功能障礙的定義：（1）文盲且MMSE得分≤17分；（2）受過1～6年教育（小學(xué)）且MMSE得分≤20分；（3）受過6年以上教育（初中或更高學(xué)歷）且MMSE得分≤24分［17］。本次調(diào)查中，MMSE的Cronbach's α系數(shù)為0.833。

1.2.3 睡眠時間 詢問老年人最近一個月夜間睡眠時間，并根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［18-20］標(biāo)準(zhǔn)將患者按睡眠時間分為睡眠時間較短（≤6 h）、睡眠時間正常（>6～8 h）和睡眠時間較長（>8 h）三組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并采用雙人錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用R 3.6.1軟件作圖。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以睡眠時間>6～8 h為參照，采用二元Logistic回歸模型分別探討夜間睡眠時間≤6 h和>8 h與認(rèn)知功能障礙的關(guān)聯(lián)；建立性別與睡眠時間的交互項，重新構(gòu)建Logistic回歸模型并做分層分析，探討夜間睡眠時間和認(rèn)知功能障礙關(guān)聯(lián)的性別差異；使用RCS擬合睡眠時間（連續(xù)性變量）與認(rèn)知功能障礙的劑量反應(yīng)關(guān)系曲線。雙側(cè)檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 4 837例老年人中，男2 366例（48.91%），女2 471例（51.09%）；平均年齡（71.1±5.5）歲；4 028例（83.27%）來自農(nóng)村，809例（16.73%）來自城市；2 628例（54.33%）文化程度為文盲，774例（16.00%）為小學(xué)，1 435例（29.67%）為初中及以上。

2.2 不同特征老年人夜間睡眠時間與認(rèn)知功能障礙情況 4 837例老年人中，1 811例（37.44%）發(fā)生認(rèn)知功能障礙。不同性別、年齡、居住地區(qū)、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、BMI、吸煙情況、飲酒情況、鍛煉情況、高血壓患病情況及抑郁情況的老年人認(rèn)知功能障礙檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

4 837例老年人的平均睡眠時間為（6.95±1.75）h；其中1 773例（36.65%）每天睡眠時間≤6 h，2 088例（43.17%）每天睡眠時間為>6～8 h，976例（20.18%）每天睡眠時間>8 h。無論是男性還是女性，平均睡眠時間均呈近似正態(tài)分布，男性平均睡眠時間為（7.09±1.71）h，女性平均睡眠時間為（6.82±1.78）h，大部分人睡眠時間為5～10 h。不同性別、年齡、居住地區(qū)、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、BMI、飲酒情況、鍛煉情況、糖尿病患病情況、抑郁情況的老年人睡眠時間分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 不同特征老年人認(rèn)知功能障礙與夜間睡眠時間的比較〔n（%）〕Table 1 Comparisons of cognitive impairment and nighttime sleep duration across older adults with different characteristics

2.3 不同夜間睡眠時間老年人認(rèn)知功能障礙檢出率比較 在總樣本和不同性別人群中，不同夜間睡眠時間組老年人認(rèn)知功能障礙檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同夜間睡眠時間的老年人（總樣本和不同性別人群）認(rèn)知功能障礙檢出率比較〔n（%）〕Table 2 Comparisons of the detection rates of cognitive impairment among older adults（by total sample and gender） with different nighttime sleep time

2.4 老年人夜間睡眠時間與認(rèn)知功能障礙的關(guān)聯(lián)及其性別差異 以認(rèn)知功能障礙（賦值：否=0，是=1）為因變量，以睡眠時間為自變量，分別在總樣本和不同性別人群進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在總樣本人群中，未調(diào)整協(xié)變量（模型1）時，睡眠時間≤6 h和>8 h的老年人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率分別是睡眠時間 >6～8 h者的1.25倍〔95%CI（1.09，1.42）〕和1.41倍〔95%CI（1.21，1.65）〕（P<0.05）；調(diào)整性別、年齡和居住地區(qū)后（模型2），睡眠時間≤6 h和>8 h的老年人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率分別是睡眠時間>6～8 h者的1.24倍〔95%CI（1.09，1.42）〕和1.33倍〔95%CI（1.13，1.56）〕（P<0.05）；調(diào)整性別、年齡、居住地區(qū)、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、獨居狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、BMI、吸煙情況、飲酒情況、鍛煉情況、高血壓患病情況、糖尿病患病情況及抑郁情況后（模型3），睡眠時間≤6 h和>8 h的老年人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率分別是睡眠時間>6～8 h者的1.26倍〔95%CI（1.09，1.46）〕和1.22倍〔95%CI（1.03，1.46）〕（P<0.05）。在男性人群中，模型3結(jié)果顯示，睡眠時間>8 h的老年人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率是睡眠時間>6～8 h者的1.35倍〔95%CI（1.06，1.72）〕（P<0.05）；在女性人群中，睡眠時間≤6 h的老年人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率是睡眠時間>6～8 h者的1.29倍〔95%CI（1.06，1.58）〕（P<0.05），見表3。

表3 老年人夜間睡眠時間與認(rèn)知功能障礙的關(guān)聯(lián)及其性別差異的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analyses on the associations and their gender differences of nighttime sleep duration with cognitive impairment in older adults

2.5 認(rèn)知功能受損與睡眠時間的劑量-反應(yīng)關(guān)系 為了進(jìn)一步探討睡眠時間與認(rèn)知功能障礙的關(guān)聯(lián)性，將睡眠時間作為連續(xù)變量納入RCS模型繪制劑量-反應(yīng)曲線，見圖1。調(diào)整混雜因素后，結(jié)果顯示，在人數(shù)比較多的區(qū)間中（5～10 h），睡眠時間與老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險呈近似“U”形關(guān)系，最低點在7 h附近。當(dāng)睡眠時間為5～7 h時，隨著睡眠時間逐漸減少，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險變大。當(dāng)睡眠時間>7 h時，隨著睡眠時間逐漸增多，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險變大。另外，圖2直觀顯示了不同性別的老年人睡眠時間與認(rèn)知功能障礙呈非線性劑量關(guān)系（P=0.024），睡眠時間與認(rèn)知功能障礙的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度在男性中更強(qiáng)。

圖1 社區(qū)老年人夜間睡眠時間與認(rèn)知功能障礙的劑量-反應(yīng)關(guān)系Figure 1 Dose-response relationship between nighttime sleep duration and cognitive impairment in community-dwelling older adults

圖2 不同性別社區(qū)老年人夜間睡眠時間與認(rèn)知功能障礙的劑量-反應(yīng)關(guān)系Figure 2 Gender special dose-response relationships between nighttime sleep duration and cognitive impairment in community-dwelling older adults

3 討論

本研究顯示老年人認(rèn)知功能障礙的檢出率為37.44%，與REN等［21］的研究結(jié)果接近（43.15%），高于2016年全國老年人MCI的患病率（14.71%）［2］。與以往研究部分一致，不同性別、年齡、居住地區(qū)、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、BMI、吸煙情況、飲酒情況、鍛煉情況、高血壓患病情況及抑郁情況的老年人認(rèn)知功能障礙檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［22-24］。老年人睡眠時間的均數(shù)是6.95 h，高于陳琛等［10］的研究結(jié)果（6.44 h），但低于張曉帆等［9］的研究結(jié)果（7.66 h）。與以往研究部分一致，不同性別、年齡、居住地區(qū)、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、BMI、飲酒情況、鍛煉情況、糖尿病患病情況、抑郁情況的老年人睡眠時間分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［22-24］。

本研究旨在探討老年人睡眠時間與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，在總體人群和不同性別人群中，不同夜間睡眠時間組認(rèn)知功能障礙的檢出率不同。在未調(diào)整任何混雜因素的情況下，睡眠時間較短（≤6 h）和較長（>8 h）老年人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率分別較睡眠時間>6～8 h的老年人增加25%和41%。調(diào)整相關(guān)混雜因素后結(jié)果相似，相較于睡眠時間>6～8 h的老年人，睡眠時間較短和較長的老年人認(rèn)知功能障礙檢出率分別增加26%和22%。RCS顯示，在人數(shù)比較多的區(qū)間中（5～10 h），睡眠時間與認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險呈近似“U”形關(guān)系。與本研究結(jié)果相似的是，LO等［25］進(jìn)行的Meta分析（納入23篇文章，其中涉及歐美國家19篇，新加坡1篇、中國3篇）結(jié)果顯示，較短或較長睡眠均能增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險。WU等［6］對包含9個隊列的研究（涉及歐美國家8個、中國1個）進(jìn)行系統(tǒng)綜述也發(fā)現(xiàn)，睡眠時間與認(rèn)知障礙存在“U”形的劑量反應(yīng)關(guān)系。然而NIU等［26］采用廣義線性模型發(fā)現(xiàn)，中國大慶地區(qū)65歲以上老年人中只有短睡眠時間（≤5 h）與認(rèn)知功能得分下降有關(guān)。魏玥等［27］采用Logistic回歸方法，僅發(fā)現(xiàn)睡眠時間較長會增加中國65歲以上老年人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。出現(xiàn)不同結(jié)果的原因可能與研究對象種族、使用的報告方法（認(rèn)知功能障礙評估量表、睡眠時間源于自報還是客觀測量）等有關(guān)?？傮w而言，本研究結(jié)果支持并擴(kuò)展了以前對老年人睡眠時間與認(rèn)知功能障礙關(guān)系的研究。首先，以往的研究大多是針對發(fā)達(dá)國家的老年人群，而本研究聚焦中國中低收入的老年人群。與國內(nèi)相關(guān)研究相比，本次研究使用了阜陽市社區(qū)老年人的代表性樣本，本研究結(jié)果一定程度上可以推廣至中國其他地區(qū)老年人，特別是農(nóng)村地區(qū)老年人。其次，既往研究多對睡眠時間進(jìn)行分組，無法完全展示睡眠時間與老年人認(rèn)知損失的趨勢變化，而本研究采用RCS方法進(jìn)一步展示了兩者可能存在的劑量反應(yīng)關(guān)系。睡眠時間和認(rèn)知功能障礙之間的病理機(jī)制目前尚不明確。部分研究提出β-淀粉樣蛋白沉積是阿爾茨海默病形成的重要原因，而睡眠時間不足可導(dǎo)致大腦β-淀粉樣蛋白沉積增加［28］。同時，睡眠時間不足也會使炎性反應(yīng)因子增加，改變下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）活性，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［29］。另一方面，較長時間的睡眠可能會加快老年人額顳葉灰質(zhì)萎縮的速度，有可能損害記憶力，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［10］。

對不同性別老年人群進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示，調(diào)整相關(guān)混雜因素后，男性人群睡眠時間較長者與睡眠時間正常組比較，認(rèn)知功能障礙發(fā)生概率增加35%，女性人群睡眠時間較短者與睡眠時間正常組比較，認(rèn)知功能障礙發(fā)生概率增加29%。即，在男性人群中，發(fā)現(xiàn)睡眠時間較長與認(rèn)知功能受損有關(guān)聯(lián)，而在女性中僅發(fā)現(xiàn)睡眠時間較短與認(rèn)知功能障礙存在關(guān)聯(lián)。在中國進(jìn)行的一項中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果［30］。吉賽賽等［31］發(fā)現(xiàn)，睡眠時間≤5 h和≥9 h與認(rèn)知功能障礙的關(guān)聯(lián)在男性中較女性更強(qiáng)。另外一項研究表明，與正常睡眠時間相比，僅發(fā)現(xiàn)男性長睡眠時間與認(rèn)知障礙的發(fā)生率相關(guān)〔OR（95%CI）=1.31（1.02，1.68）〕［32］。這可能是由于女性的主觀睡眠需求更高，比男性對睡眠不足的認(rèn)知影響更敏感；其次，睡眠剝奪后炎癥生物標(biāo)志物的水平與性別存在特異性關(guān)聯(lián)，這種關(guān)聯(lián)在女性群體中更加明顯［30］。盡管對睡眠時間與認(rèn)知功能的性別間特定關(guān)聯(lián)得出結(jié)論尚為時過早，但在中國老年人中，這種關(guān)聯(lián)中明顯存在的男女差異，值得關(guān)注。社會經(jīng)濟(jì)因素?zé)o法完全解釋本研究和其他研究［30-32］得出的性別差異化結(jié)果，因為調(diào)整年齡、受教育程度、居住地區(qū)、職業(yè)和其他因素并不會改變這種差異。另有研究認(rèn)為，男女存在不同的睡眠模式，激素差異可能導(dǎo)致睡眠行為與認(rèn)知功能受損之間的特定關(guān)聯(lián)［32-33］。針對性別間睡眠模式的不同，應(yīng)加強(qiáng)兩性的睡眠相關(guān)教育，選擇合適各自的睡眠時間，并提高睡眠質(zhì)量。鑒于目前對睡眠行為中性別差異的原因知之甚少，未來需要更多的研究來分析性別對睡眠行為與認(rèn)知能力關(guān)系的影響。

本研究存在一定的不足之處：（1）本研究睡眠時間的設(shè)置為完全回溯性問題，缺乏客觀指標(biāo)，比如多導(dǎo)睡眠、睡眠中心外睡眠監(jiān)測等參數(shù)測定；（2）本研究睡眠時間為主觀睡眠感受，可能跟響應(yīng)調(diào)查時刻有關(guān)，比如，不同時間訪問，研究對象反應(yīng)可能會不同；（3）缺少后期隨訪。盡管存在局限性，本研究仍提示睡眠時間與認(rèn)知功能受損間呈“U”形關(guān)聯(lián)，最佳睡眠時間在7 h左右；在男性人群中，睡眠時間較長與認(rèn)知功能受損有關(guān)聯(lián)，而在女性中僅發(fā)現(xiàn)睡眠時間較短與認(rèn)知功能障礙存在關(guān)聯(lián)。作為世界上擁有較多老齡化人口的國家，中國在癡呆的預(yù)防、診斷和治療方面面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)［1］。本研究為認(rèn)知功能受損的預(yù)防及癡呆的干預(yù)提供了有力的線索。

作者貢獻(xiàn)：聶歡歡負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的解釋與分析、論文撰寫并修訂論文；李淮彪負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思、設(shè)計與撰寫；楊林勝負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析、對文章整體負(fù)責(zé)與監(jiān)督管理；胡冰、孫良、盛杰、張冬梅、陳貴梅、程北京參與數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制；孟相龍、徐佩茹、薛貴芝、陶芳標(biāo)負(fù)責(zé)制定干預(yù)總體方案，組織招募患者，組織干預(yù)實施者的培訓(xùn)及論文整體修訂。

本文無利益沖突。