社區(qū)養(yǎng)老場所中醫(yī)治未病服務需求調(diào)研

嚴正，蔣海弦，李蕓佳，李勤，李天舒*，沈福來

治未病是指通過中醫(yī)藥服務技術(shù)，在病前、病中、病后各個階段，預防各類疾病風險的發(fā)生、發(fā)展和變化，以達到使人不生病、少生病等提高生存質(zhì)量為目的的中醫(yī)體系［1］。其理念與社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為“健康守門人”的定位和作為醫(yī)療服務體系“網(wǎng)底”的功能不謀而合，并為社區(qū)在新型養(yǎng)老模式下開展健康服務提供了新思路。目前，我國正在大力宣傳和推廣中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，《上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》中特別強調(diào)和鼓勵以治未病理念為核心，來完善和提供中醫(yī)健康特色管理服務模式，促進中醫(yī)藥參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。我國治未病服務體系經(jīng)過近十年的建設已取得了一定的成績，但迄今為止，治未病服務并未形成完整、全面的健康管理服務流程與體系［1-2］，也缺乏將各項治未病適宜技術(shù)在社區(qū)場景中執(zhí)行落地的實踐經(jīng)驗。

社區(qū)養(yǎng)老場所對應目前“9073”養(yǎng)老服務格局中的社區(qū)養(yǎng)老模式，與其他養(yǎng)老模式（居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老）相比，社區(qū)養(yǎng)老在場所上具有明顯優(yōu)勢：一方面，在社區(qū)養(yǎng)老場所中可充分調(diào)動社區(qū)各類醫(yī)、療、養(yǎng)、護資源［3］；另一方面，在老年人常到訪和活動的場所中提供健康服務具有地理上的便利性。李小偉［4］的研究結(jié)果也顯示，老年人對于社區(qū)養(yǎng)老健康服務的需求較大。若能在社區(qū)養(yǎng)老場所中開展治未病服務，也可滿足老齡化背景下攀升的健康服務需求［5］。本課題組旨在探索形成一套在社區(qū)養(yǎng)老場所內(nèi)開展治未病服務的標準路徑，并通過實踐將治未病服務技術(shù)在社區(qū)養(yǎng)老場所中落地實施。但目前在社區(qū)養(yǎng)老場所內(nèi)開展治未病服務尚屬于待探索的新領(lǐng)域。因此，在探索路徑之前應先對供需兩方的認知、態(tài)度及意愿等方面進行摸底調(diào)研，并以此為抓手，厘清未來開展服務擬解決的健康訴求與客觀現(xiàn)實條件等問題，為后續(xù)探索在社區(qū)養(yǎng)老場所落地治未病服務并形成一套標準路徑提供研究基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020-07-31至2020-08-10，采取目的抽樣法，在上海市6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)、徐匯區(qū)田林街道、靜安區(qū)臨汾路街道、靜安區(qū)天目西路街道、長寧區(qū)虹橋街道、普陀區(qū)白玉路街道）下轄的社區(qū)養(yǎng)老場所中，挑選各家社區(qū)日均到訪人次最多的一處實施調(diào)研。調(diào)研對象分別為在以上場所中提供健康服務的醫(yī)護人員和享受服務的老年人。其中，供方（醫(yī)護人員）納入調(diào)研場所責任家庭醫(yī)生及團隊中具有中醫(yī)背景的醫(yī)生，排除無意愿或無法參加調(diào)研的醫(yī)護人員。需方（老年人）納入>60歲、日常在入選場所內(nèi)活動的老年人，排除無意愿或無法進行交流的老年人。由上海市靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心倫理委員會邀請專家進行倫理審批（審批號：PPLLSC20200608）。調(diào)查對象知情同意告知在卷首介紹，內(nèi)容包括調(diào)研背景及目的與信息保密，經(jīng)調(diào)查對象知情同意后，進一步填寫調(diào)查問卷。

1.2 研究方法 本研究所用調(diào)查問卷基于文獻回顧和預調(diào)研自行設計：問卷的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容描述參考相關(guān)文獻［6-9］并結(jié)合此次調(diào)查目的設計而成，經(jīng)社會學方面調(diào)研專家進行指導后定初稿；通過小樣本預調(diào)查，修訂題目表達有歧義或自明性不強的內(nèi)容，最終定稿。其中，供方調(diào)查問卷內(nèi)容包括：（1）供方基本情況，包括年齡、性別、文化程度、所在科室等；（2）供方對于在社區(qū)養(yǎng)老場所內(nèi)提供中醫(yī)治未病服務的認知，包括供方對于治未病的了解、是否在社區(qū)養(yǎng)老場所中提供過及提供過哪些相關(guān)健康服務等；（3）供方對開展治未病服務觀點調(diào)研，包括適宜開展的服務項目、開展形式建議、提供服務意愿等。需方調(diào)查問卷內(nèi)容包括：（1）需方基本情況，包括年齡、性別、文化程度、個人平均月收入、婚姻狀況等；（2）需方健康狀況調(diào)研，包括其行動能力、日常生活起居能力、目前受到哪些健康問題困擾等；（3）需方對于在社區(qū)養(yǎng)老場所內(nèi)開展中醫(yī)治未病服務的認知調(diào)查，包括需方對于治未病的了解、是否接受過相關(guān)中醫(yī)健康服務、對于中醫(yī)健康服務的評價等；（4）需方對于在社區(qū)養(yǎng)老場所內(nèi)接受中醫(yī)治未病服務的觀點調(diào)查，包括需方參與健康服務的意愿、接受服務項目的傾向及對于服務開展的建議等。

調(diào)研員為經(jīng)過培訓的各社區(qū)衛(wèi)生服務中心項目聯(lián)絡人，執(zhí)業(yè)背景為全科醫(yī)師或者中醫(yī)全科醫(yī)師。問卷形式為電子問卷。分3個階段完成調(diào)研和數(shù)據(jù)回收：第一階段，由其中一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心牽頭建立微信群，并將其他5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理者加入群中，統(tǒng)一分享供方與需方調(diào)查問卷及對于調(diào)研員的培訓內(nèi)容。第二階段，由各合作單位的調(diào)研員將供需兩方調(diào)查問卷及培訓資料派發(fā)給所選社區(qū)養(yǎng)老場所的責任家庭醫(yī)生。其中，供方問卷由責任家庭醫(yī)生及團隊中具有中醫(yī)背景的醫(yī)生自行填寫；需方問卷由責任家庭醫(yī)生及團隊中醫(yī)醫(yī)生對符合標準的老年人進行問詢后代為填寫。第三階段，連續(xù)收集7 d后，通過“問卷星”后臺統(tǒng)一回收調(diào)研數(shù)據(jù)。

本次調(diào)研供方問卷一共填寫116份，有效問卷114份，問卷有效回收率為98.3%；需方問卷一共填寫307份，有效問卷242份，問卷有效回收率為78.8%（問卷有效回收率低的原因為有43份完整填寫問卷，填寫者的年齡在60歲以下，最終未納入分析）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 供需方基本情況 114例醫(yī)護人員，平均年齡為（39±7）歲；平均參加工作年限為（15.5±8.6）年；文化程度為本科89例（78.1%）；職稱為中級77例（67.5%）；63例（55.3%）來自全科，38例來自中醫(yī)科（33.3%）（表1）。

表1 社區(qū)養(yǎng)老場所中醫(yī)治未病服務需求調(diào)研供方基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of the providers in the survey of TCM"preventive treatment of disease" service in community elderly care facilities

242例>60歲老年人，平均年齡為（71±7）歲；男95例（39.3%），女147例（60.7%）；86例（35.5%）文化程度為初中，68例（28.1%）為高中/中專；141例（58.3%）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，96例（39.7%）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；238例（98.3%）為本市戶籍；100例（41.3%）個人平均月收入為4 000～4 999元，68例（28.1%）個人平均月收入>5 000元；197例（81.4%）已婚有配偶；185例（76.4%）和配偶居住在一起（表2）。

表2 社區(qū)養(yǎng)老場所中醫(yī)治未病服務需求調(diào)研老年受訪者基本情況〔n（%）〕Table 2 Basic information of the elderly participated in the survey of TCM"preventive treatment of disease" service in community elderly care facilities

2.2 需方健康狀況 在社區(qū)養(yǎng)老場所活動的老年受訪者中，185例（76.5%）行動能力沒有困難，199例（82.2%）日常生活起居沒有困難，185例（76.4%）表示自己沒有心理焦慮/抑郁等問題，91例（37.6%）表示自己沒有身體不適，見表3。

表3 社區(qū)養(yǎng)老場所中醫(yī)治未病服務需求調(diào)研老年受訪者健康狀況〔n（%）〕Table 3 Health information of the elderly participated in the survey of TCM"preventive treatment of disease" service in community elderly care facilities

此外，問卷還對受訪老年人經(jīng)常受到困擾的健康問題進行了調(diào)研，調(diào)查結(jié)果顯示242例受訪老年人常見的主訴和病癥為：高血壓（138例，57.0%）、糖尿?。?7例，40.1%）、腰背痛（73例，30.2%）、下肢關(guān)節(jié)痛（50例，20.7%）及高血脂（48例，19.8%），見圖1。

圖1 受訪老年人常見主訴及病癥分布Figure 1 Distribution of the common health problems mentioned by the elderly participated in the survey

2.3 供需兩方對在社區(qū)養(yǎng)老場所開展治未病服務認知調(diào)查結(jié)果

2.3.1 供方認知現(xiàn)狀 114例供方被調(diào)查者中，93例（81.6%）醫(yī)護人員表示聽說過治未??；52例（45.6%）表示對于社區(qū)養(yǎng)老概念有所了解；47例（41.2%）曾在社區(qū)養(yǎng)老場所中提供過健康服務，其主要開展的服務項目包括中醫(yī)服務（體質(zhì)辨識、運動保健、特色技術(shù)理療、中藥調(diào)理等）、健康咨詢與健康教育服務和康復服務等。此外，104例（91.2%）被調(diào)查者認為在社區(qū)養(yǎng)老場所中提供健康服務可行，70例（61.4%）對于在社區(qū)養(yǎng)老場所開展中醫(yī)治未病服務有較強的興趣和學習意愿。

2.3.2 需方認知現(xiàn)狀 242例需方被調(diào)查者中，181例（74.8%）表示自己沒聽說過或不太清楚治未病概念；136例（56.2%）受訪者表示自己接受過中醫(yī)健康服務，其中71例（52.2%）表示滿意，59例（43.4%）表示還可以；在被問及受訪者當初選擇接受中醫(yī)健康服務的原因時，占比較多的原因是效果好/得到有效改善（44例，32.3%）、聽朋友/家人/醫(yī)生推薦（18例，13.2%）等。2.4 供需兩方對在社區(qū)養(yǎng)老場所開展治未病服務觀點調(diào)查結(jié)果

2.4.1 供方對于開展服務的觀點及建議 供方認為適合在社區(qū)養(yǎng)老場所中開展的中醫(yī)治未病服務排名前5的項目為中醫(yī)四診（95例，83.3%）、運動保?。?3例，81.6%）、起居調(diào)攝（93例，81.6%）、飲食調(diào)養(yǎng)（90例，78.9%）和情志調(diào)理（82例，71.9%）。分別有89例（78.1%）、83例（72.8%）、81例（71.0%）、77例（67.5%）被調(diào)查者認為運動保健、起居調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)和情志調(diào)理屬于可經(jīng)醫(yī)師指導后，由老百姓居家自助開展的服務項目。

此外，對于在社區(qū)養(yǎng)老場所內(nèi)提供治未病服務，供方從收費、宣傳方式及開展形式等多個方面提供了建議：在收費方面，供方給出的建議是應當考慮老年人的經(jīng)濟承受能力，部分經(jīng)費應當報銷，另外還應當適度提高績效以增加醫(yī)務人員參與積極性；在宣傳方式方面，供方認為應當通過講座、義診活動、派發(fā)禮品等方式吸引社區(qū)居民參與健康服務，并通過和居委會合作等方式推廣服務；在開展形式方面，則建議應當開展操作簡單、難度小且安全性高的項目等。

2.4.2 需方對于開展服務的需求及觀點 122例（50.4%）老年受訪者對在社區(qū)養(yǎng)老場所中接受中醫(yī)治未病服務表示感興趣，并且希望能考慮到費用、時長及是否便利等因素，120例（49.6%）受訪者表示沒有興趣，原因包括行動不便、無人接送及“自己還年輕，暫時不需要”等；各類中醫(yī)治未病服務項目中，受訪者接受程度較高（超過50%）的項目為中醫(yī)四診（182例，75.2%）、飲食調(diào)養(yǎng)（154例，63.6%）、運動保?。?35例，55.8%）、起居調(diào)攝（137例，56.6%）和情志調(diào)理（128例，52.9%）。在“中藥調(diào)理”類別中，其接受程度較高的是方劑治療（68例，28.1%）、中藥熏蒸（56例，23.1%）和中藥足浴（58例，24.0%）；在“中醫(yī)特色技術(shù)調(diào)理”類別中，接受程度較高的是拔罐（29例，12.0%）、針灸（27例，11.2%）、艾灸（25例，10.3%）。此外，分別有163例（67.4%）、147例（60.7%）、131例（54.1%）被調(diào)查者認為飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝和運動保健可由其在醫(yī)師指導后，居家自助實施。

3 討論

3.1 社區(qū)老年人常見健康問題分析 受訪的242例老年人中，其高發(fā)病分別為高血壓、糖尿病、腰背痛、下肢關(guān)節(jié)痛和高血脂。高血壓與糖尿病為社區(qū)老年人常見慢性病，此調(diào)查結(jié)果符合社區(qū)老年人患病特征；除此之外，腰背、下肢、肩頸疼痛等也為社區(qū)老年人常受到的健康困擾。該數(shù)據(jù)反映了目前社區(qū)老年人的主要健康訴求，因此，未來在社區(qū)養(yǎng)老場所開展治未病服務時，應當以其常見健康問題為需求切入點，并結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務中心特色技術(shù)來精準開展相關(guān)服務項目。此外，還須注意在社區(qū)養(yǎng)老場所開展服務應當考慮安全性，如骨質(zhì)疏松或心腦血管疾病等還應在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部開展服務。

3.2 在社區(qū)養(yǎng)老場所開展中醫(yī)治未病服務可行性分析 調(diào)查結(jié)果顯示，供方對于未來在各單位中開展及推廣中醫(yī)治未病服務表現(xiàn)出一定的意愿，且對于中醫(yī)治未病概念的認知程度較高，對開展相關(guān)中醫(yī)藥健康服務已儲備有一定的服務技術(shù)與經(jīng)驗，并對于如何在社區(qū)養(yǎng)老場所開展服務提出多項建設性建議。因此，從供方的認知和意愿上來說，在社區(qū)養(yǎng)老場所開展中醫(yī)治未病服務具有一定的可行性。然而從各社區(qū)目前實際實施服務現(xiàn)狀來看，還存在相關(guān)人才短缺、醫(yī)護人員中醫(yī)藥服務能力有待提升等問題［10-11］，因此在實際開展服務過程中，還應著重培養(yǎng)治未病方面專業(yè)人才，并發(fā)展機構(gòu)特色中醫(yī)適宜技術(shù)［12］。

從需方角度來說：首先，社區(qū)老年人對于中醫(yī)健康服務有一定的認知、較好的體驗度及認可度；其次，超過半數(shù)老年受訪者也對在社區(qū)養(yǎng)老場所開展治未病服務表示出一定的需求和興趣。因此，從需方需求程度上分析，在社區(qū)養(yǎng)老場所開展治未病服務具有可行性。但在實際開展服務中，也需要重視以下幾點：（1）在開展服務前需要做好充分的宣傳工作。需方中超過70%的受訪者對治未病概念表示沒聽說過或沒有興趣，在被問及是否有興趣參與服務時，其中不乏認為“自己還年輕，暫時不需要”的受訪者，這也側(cè)面反映了社區(qū)居民對于治未病概念尚未有足夠認知。在被問及受訪者過往選擇中醫(yī)健康服務的原因時，多數(shù)老年人是因為熟人推薦。而供方在推廣服務方面給出的建議中也包括應當與居委會合作、由專人推薦等，這也表明之后在推行治未病服務時，應尋找社區(qū)居民信賴且熟悉的人作為服務的傳播者。且根據(jù)此次調(diào)研經(jīng)驗，推廣服務內(nèi)容時，應當將服務項目翻譯成通俗易懂、便于社區(qū)居民理解的內(nèi)容。（2）在開展服務時需要對收費、便捷程度等因素進行多方考慮。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，此后在提供中醫(yī)治未病服務時應當考慮多設置治未病服務點，為居民提供便利性；服務收費考慮老年人的經(jīng)濟承受能力，兼顧項目應當簡單，耗時不要過長等；在提供診療服務后，建議對患者的治療效果進行持續(xù)跟蹤觀察，以實現(xiàn)提供治未病服務的閉環(huán)管理。

3.3 適合在社區(qū)養(yǎng)老場所開展的中醫(yī)治未病服務項目 因受到場地因素的限制，僅有部分中醫(yī)治未病服務適宜在社區(qū)養(yǎng)老場所中開展。綜合供需兩方調(diào)查結(jié)果，較為適合在社區(qū)養(yǎng)老場所開展的治未病服務項目包括中醫(yī)四診、運動保健、起居調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)和情志調(diào)理。其中，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，在醫(yī)護人員的指導下，可以由居民院外自助開展的服務項目包括運動保健、起居調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)和情志調(diào)理。因此，未來在開展服務時，以上項目可由醫(yī)護人員或具備相應資質(zhì)的技師對社區(qū)老年人或其家屬進行指導后，由居民在家自助開展，一方面可節(jié)約醫(yī)療人力資源，另一方面可進一步拓展和延伸實施服務的時間與空間，有望提升老年人享受服務的便利性和達到有效控費的目標。具體提供服務方面，應考慮受到社區(qū)養(yǎng)老場所流動性大等特點的影響，提供的服務內(nèi)容應當具有快速見效等具有吸引力的特點［13］，否則難以形成與社區(qū)居民之間足夠的黏性，進而難以達到長程管理居民健康的目的。

3.4 不足與展望 目前，中醫(yī)藥健康服務與養(yǎng)老相結(jié)合的服務模式尚在探索階段，而將治未病理念引入養(yǎng)老服務模式的研究甚少，因此本研究嘗試探索在社區(qū)養(yǎng)老場所中將治未病服務落地實施并形成標準化路徑，以此為目標開展了對提供服務的供方和享受服務的需方兩種視角下的摸底調(diào)研，以探究在社區(qū)養(yǎng)老場所內(nèi)提供中醫(yī)治未病服務所應針對的老年人常見主訴或癥狀有哪些，以及在社區(qū)養(yǎng)老場所內(nèi)提供中醫(yī)治未病服務的可行性及服務內(nèi)容的厘定等問題。基于以上調(diào)查結(jié)果，下一步研究將以研究結(jié)果中某一種老年人高發(fā)健康問題作為開展服務的切入點，深入探究圍繞該健康問題或病種，如何開發(fā)相應的治未病服務標準化路徑與流程，以達到高效指導將治未病服務在社區(qū)場景中實踐落地的目的，也可為其他社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展類似健康服務提供一定的參考價值。

本研究不足之處在于樣本量相對較小，且地點的選擇不具備隨機性，所以本次調(diào)查結(jié)論的適用場景也有一定的約束性。

作者貢獻：李蕓佳、李勤、李天舒、沈福來負責文章的構(gòu)思與設計；嚴正、李蕓佳、李勤負責研究的實施與可行性分析；嚴正、蔣海弦、李蕓佳負責數(shù)據(jù)收集與整理；嚴正、蔣海弦負責統(tǒng)計學處理、結(jié)果的分析與解釋；嚴正撰寫論文；沈福來負責論文的修訂；李蕓佳負責英文的修訂；李天舒、沈福來負責文章的質(zhì)量控制及審校；李天舒對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。