2022年版《世界指南：老年人跌倒的預(yù)防與管理》解讀

吳延，王廣玲，聶作婷，梁瑋，杜艷，李青，曾凱，陳龍，高詩(shī)瀛，陶璐，楊如美*，丁亞萍*

跌倒是老年人常見(jiàn)不良事件。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球65歲及以上老年人跌倒發(fā)生率為28%～35%，70歲及以上老年人跌倒發(fā)生率高達(dá)32%～42%［1］。跌倒及相關(guān)傷害嚴(yán)重阻礙健康老齡化進(jìn)程［2］，同時(shí)給家庭、社會(huì)和國(guó)家?guī)?lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。因此，全球迫切需要行之有效的跌倒預(yù)防策略。近年來(lái)，“以人為本”的理念不斷深入跌倒預(yù)防領(lǐng)域［4］。該理念強(qiáng)調(diào)針對(duì)個(gè)體跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)合個(gè)體跌倒預(yù)防需求、偏好和價(jià)值觀(guān)，制定個(gè)性化的多因素跌倒預(yù)防方案，提高跌倒干預(yù)的依從性，促使跌倒預(yù)防方案切實(shí)可行。為此，來(lái)自39個(gè)國(guó)家的96位專(zhuān)家在2022年9月系統(tǒng)考慮以下四個(gè)方面共同發(fā)布了《世界指南：老年人跌倒的預(yù)防與管理》［5］（簡(jiǎn)稱(chēng)指南）：（1）“以人為本”理念，結(jié)合有跌倒史的老年人、照顧者和其他利益相關(guān)方的觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行跌倒管理；（2）考慮不同照護(hù)環(huán)境下老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及解決策略；（3）強(qiáng)調(diào)電子健康在跌倒領(lǐng)域的前沿進(jìn)展；（4）提出資源有限地區(qū)（包括中低收入國(guó)家）實(shí)施指南的挑戰(zhàn)。該指南通過(guò)跌倒管理流程圖進(jìn)行可視化呈現(xiàn)（圖1），為醫(yī)護(hù)工作者快速、精準(zhǔn)評(píng)估老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，提供跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理提供便利。本文將深入解讀該指南，以便我國(guó)醫(yī)護(hù)和社區(qū)工作者學(xué)習(xí)并應(yīng)用該指南。

圖1 社區(qū)老年人跌倒管理流程Figure 1 Flow chart of fall management for community-dwelling older adults

1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)初篩

快速了解老年人跌倒情況，初步篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)群體是應(yīng)對(duì)跌倒難題的基礎(chǔ)。但研究發(fā)現(xiàn)在實(shí)際醫(yī)療保健過(guò)程中，老年人通常不會(huì)主動(dòng)報(bào)告或不愿意報(bào)告跌倒情況［6］，從而使醫(yī)務(wù)人員忽略老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。因此，指南提出可根據(jù)老年人的就診方式，即機(jī)會(huì)性病例發(fā)現(xiàn)和跌倒相關(guān)診療發(fā)現(xiàn)，快速識(shí)別老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)，為初步篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)群體提供簡(jiǎn)單且直接的方法。

1.1 機(jī)會(huì)性病例發(fā)現(xiàn) 機(jī)會(huì)性病例發(fā)現(xiàn)指醫(yī)護(hù)工作者在提供日常醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)老年人跌倒情況（證據(jù)等級(jí)：1A），或在有條件情況下查詢(xún)電子健康記錄了解老年人的跌倒情況，從而快速篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)群體。該方式可解決老年人不主動(dòng)報(bào)告跌倒所致跌倒風(fēng)險(xiǎn)被忽視的問(wèn)題。同時(shí)，指南建議醫(yī)護(hù)工作者根據(jù)臨床情境，合理使用兩種跌倒風(fēng)險(xiǎn)詢(xún)問(wèn)問(wèn)題，包括單條目“過(guò)去1年內(nèi)是否發(fā)生跌倒？”和3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題（3 Key Questions）。前者具有較高的特異度，雖能有效預(yù)測(cè)老年人未來(lái)1年內(nèi)再次發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，但未考慮具體跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，靈敏度較低，容易漏診陽(yáng)性案例。故指南推薦在資源可及的情況下，可通過(guò)詢(xún)問(wèn)3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題來(lái)提高靈敏度，（1）過(guò)去1年是否發(fā)生跌倒？（2）在站立或行走時(shí)是否感覺(jué)不穩(wěn)定？（3）是否對(duì)跌倒感到擔(dān)憂(yōu)？

1.2 跌倒相關(guān)診療發(fā)現(xiàn) 跌倒相關(guān)診療發(fā)現(xiàn)指老年人因跌倒或跌倒損傷就醫(yī)而被醫(yī)護(hù)工作者識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，該老年群體在未來(lái)1年發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)70%［5］。因此，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)關(guān)注該群體，詳細(xì)評(píng)估其跌倒情況，如有無(wú)意識(shí)喪失、行動(dòng)障礙和跌倒擔(dān)憂(yōu)等問(wèn)題（證據(jù)等級(jí)：E）。該初篩方式適用于因跌倒損傷而前往急診室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療保健場(chǎng)所尋求診治和由臨床醫(yī)生判定的急性疾病所致的跌倒情況。

2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指在初篩后，根據(jù)老年人的跌倒嚴(yán)重程度和步態(tài)平衡受損情況，判斷其跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，進(jìn)一步明確跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，從而針對(duì)不同的跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定個(gè)性化跌倒管理方案。其中，對(duì)高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人，指南建議應(yīng)進(jìn)行多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 指南指出當(dāng)老年人無(wú)跌倒史，則判定為低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；若有跌倒史，醫(yī)護(hù)工作者需通過(guò)評(píng)估老年人的跌倒嚴(yán)重程度甄別高跌倒風(fēng)險(xiǎn)群體，以下5種情況老年人出現(xiàn)任何一種即可被判定為高跌倒風(fēng)險(xiǎn)：（1）跌倒損傷且需就醫(yī)；（2）過(guò)去1年的跌倒次數(shù)≥2次；（3）衰弱，可采用衰弱表型（Frailty Phenotype，F(xiàn)P）或臨床衰弱評(píng)估量表（Clinical Frailty Scale，CFS）評(píng)估；（4）在無(wú)人幫助的情況下，跌倒后至少持續(xù)1 h無(wú)能力站起；（5）伴隨短暫意識(shí)喪失或疑似暈厥（證據(jù)等級(jí)：E）。該判定標(biāo)準(zhǔn)與以往指南的相同點(diǎn)是均將跌倒嚴(yán)重程度作為篩查高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人的標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)，跌倒嚴(yán)重程度是常見(jiàn)的增加老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的因素，經(jīng)歷過(guò)嚴(yán)重跌倒事件（如過(guò)去1年反復(fù)跌倒、因跌倒受傷）的老年人未來(lái)再次發(fā)生跌倒的概率極高［7-8］。然而，2022年版指南與以往版本的不同之處在于將衰弱和暈厥納入高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的判定條件。研究發(fā)現(xiàn)，衰弱在老年群體的發(fā)生率較高，與跌倒密切相關(guān)［9］。衰弱使老年人發(fā)生反復(fù)跌倒的概率增加50%［10］。故2022年版指南考慮將衰弱納入高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的判定條件，但未來(lái)仍需進(jìn)一步研究該項(xiàng)評(píng)估對(duì)預(yù)防衰弱老年人跌倒的價(jià)值。2022年版指南未詳細(xì)闡述將暈厥納入高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人判定標(biāo)準(zhǔn)的原因可能是其常與臨床不明原因跌倒相關(guān)，未來(lái)仍需挖掘該項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容的理論依據(jù)和實(shí)踐價(jià)值。當(dāng)老年人未曾發(fā)生嚴(yán)重跌倒時(shí)，應(yīng)評(píng)估其步態(tài)平衡受損情況，以區(qū)分低跌倒風(fēng)險(xiǎn)或中跌倒風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估方法如步速或起立-行走測(cè)試（TUG）。若步速≤0.8 m/s或TUG時(shí)間>15 s，則為中跌倒風(fēng)險(xiǎn)，否則為低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。此外，指南指出目前的跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查工具不能有效地篩查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，因?yàn)樵撊后w大多數(shù)是高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人［11］，均應(yīng)進(jìn)行多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化跌倒干預(yù)方案。

2.2 高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人的多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 老年人跌倒是多種跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素作用的結(jié)果，特別是高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人。指南建議對(duì)該群體進(jìn)行全面的多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為制定高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人的個(gè)體化干預(yù)方案提供基礎(chǔ)（證據(jù)等級(jí)：1B）。其內(nèi)容不僅考慮步態(tài)與平衡能力、認(rèn)知狀況、視力和聽(tīng)力情況、心血管情況、頭暈和前庭神經(jīng)疾病情況、用藥情況、環(huán)境等客觀(guān)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，還考慮老年人對(duì)跌倒的擔(dān)憂(yōu)程度、跌倒原因的認(rèn)識(shí)、跌倒預(yù)防知識(shí)的了解等主觀(guān)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素［12］，重視老年人對(duì)跌倒的看法，將老年人視作跌倒管理的第一責(zé)任人，充分體現(xiàn)“以人為本”的理念，多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的部分示例見(jiàn)表1。此外，指南發(fā)現(xiàn)目前住院老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查工具未能有效識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素［13］，而多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案可全面、詳細(xì)評(píng)估個(gè)體潛在跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，因此建議在有條件的情況下，對(duì)≥65歲住院老年人行多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（證據(jù)等級(jí)：2B）。

表1 多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案的模塊推薦Table 1 Recommended modules for multifactorial falls risk assessment

3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理

跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理指針對(duì)不同跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)制定相應(yīng)的跌倒管理方案，從而提高跌倒預(yù)防的有效性。

3.1 低跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人的管理 指南指出，低跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人未來(lái)1年仍有約30%的概率發(fā)生跌倒［14-15］。因此，對(duì)低跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人的管理應(yīng)以一級(jí)預(yù)防為目標(biāo)，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)根據(jù)老年人具體情況，提供個(gè)性化的身體活動(dòng)和鍛煉建議，以及與降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的健康教育。

身體活動(dòng)和鍛煉對(duì)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的效果已得到多項(xiàng)研究證實(shí)［14，16］。指南推薦，在安全可行的情況下，老年人應(yīng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，每周確保150～300 min的中強(qiáng)度身體活動(dòng)，或75～150 min的高強(qiáng)度身體活動(dòng)，以預(yù)防和改善衰弱、肌少癥和心血管疾病，進(jìn)而間接降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。身體活動(dòng)形式可選擇我國(guó)傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)，如太極拳等，以提高其接受性。此外，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議老年人每周進(jìn)行≥3 d的側(cè)重于增加平衡功能和力量的中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和每周進(jìn)行≥2 d的側(cè)重于強(qiáng)化主要肌群的中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)［17］，保持骨骼健康和肌肉力量，改善身體功能進(jìn)而預(yù)防跌倒。具體的身體活動(dòng)方案應(yīng)基于個(gè)體的身體狀況、偏好、環(huán)境和資源等實(shí)際情況制定，通過(guò)健康宣教手冊(cè)、小組活動(dòng)等方式實(shí)施，協(xié)助老年人養(yǎng)成身體活動(dòng)習(xí)慣。

3.2 中跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人的管理 步態(tài)平衡受損是中跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人的主要問(wèn)題，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)通過(guò)二級(jí)預(yù)防，主要提供針對(duì)平衡、步態(tài)和力量的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略，從而改善該人群的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

中跌倒風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)聚焦加強(qiáng)老年人日常生活活動(dòng)能力。醫(yī)護(hù)工作者需結(jié)合老年人實(shí)際情況，協(xié)助其進(jìn)行起立、深蹲、單腳站立等動(dòng)作訓(xùn)練，并在安全的基礎(chǔ)上，適當(dāng)負(fù)重或提高動(dòng)作難度，從而增強(qiáng)其對(duì)神經(jīng)、肌肉和骨骼功能的干預(yù)效果，改善老年人步態(tài)及平衡問(wèn)題。需注意的是，干預(yù)策略的強(qiáng)度應(yīng)定期評(píng)估和調(diào)整，保障干預(yù)策略全程效果。此外，針對(duì)中低跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人，醫(yī)護(hù)工作者需每年評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案。

3.3 高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人的管理 高跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人存在嚴(yán)重跌倒損傷或多種跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，積極治療跌倒損傷，并結(jié)合多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化跌倒干預(yù)方案。

指南依據(jù)“以人為本”的理念，建議醫(yī)護(hù)工作者根據(jù)個(gè)體跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)合老年人及其照顧者對(duì)跌倒的看法、態(tài)度與老年人的跌倒預(yù)防措施偏好制定個(gè)體化多因素跌倒干預(yù)方案（部分示例見(jiàn)表2），以提高干預(yù)依從性和效果。在干預(yù)方案中，指南更新電子健康技術(shù)作用于跌倒干預(yù)的證據(jù)，提出將電子健康技術(shù)應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以提高老年人運(yùn)動(dòng)參與度，進(jìn)而預(yù)防跌倒。但該技術(shù)干預(yù)的有效性尚未在中低收入國(guó)家證實(shí)，因此指南尚不推薦該類(lèi)國(guó)家使用相關(guān)技術(shù)干預(yù)。值得注意的是，老年人的健康狀況易快速惡化，醫(yī)護(hù)工作者需在30～90 d密切隨訪(fǎng)，注意跌倒風(fēng)險(xiǎn)和健康狀況，及時(shí)調(diào)整預(yù)防和治療性措施。

表2 多因素跌倒干預(yù)方案的模塊推薦Table 2 Recommended modules for multifactorial interventions for preventing falls

4 小結(jié)與展望

該指南更新了老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)初篩、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理的前沿研究證據(jù)，彌補(bǔ)以往指南不足，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)工作者、政策制定者、大眾傳媒積極參與和幫助老年群體身體活動(dòng)和預(yù)防跌倒有重要指導(dǎo)意義。第一，該指南考慮照護(hù)環(huán)境、特殊疾病和資源有限等影響老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和跌倒干預(yù)的獨(dú)特因素；第二，該指南強(qiáng)調(diào)“以人為本”的理念，注重在跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和跌倒干預(yù)時(shí)考慮老年人的跌倒相關(guān)情況，同時(shí)融合老年人與利益相關(guān)者（如照顧者和醫(yī)護(hù)工作者）的跌倒觀(guān)點(diǎn)，為制定個(gè)性化的跌倒預(yù)防策略奠定基礎(chǔ)；第三，該指南強(qiáng)調(diào)了發(fā)揮電子健康技術(shù)在老年人跌倒干預(yù)中的潛在作用，這與我國(guó)“科技養(yǎng)老”和“智慧康養(yǎng)”的養(yǎng)老方針契合，對(duì)我國(guó)老年人跌倒管理具有重要指導(dǎo)意義。

但該指南也存在不足：第一，該指南基于專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)推薦的建議尚未得到嚴(yán)密設(shè)計(jì)的科學(xué)研究驗(yàn)證，證據(jù)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性有待考量；第二，電子健康技術(shù)應(yīng)用于跌倒領(lǐng)域的研究較少，該指南未提供相關(guān)的高質(zhì)量證據(jù)；第三，指南未詳細(xì)總結(jié)和制定具體跌倒干預(yù)計(jì)劃，如身體鍛煉類(lèi)型、強(qiáng)度、時(shí)間、頻率等；第四，指南中將衰弱與暈厥納入高跌倒風(fēng)險(xiǎn)群體篩選標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐價(jià)值尚無(wú)研究證實(shí)；第五，指南參考的研究證據(jù)主要來(lái)源于西方國(guó)家，與我國(guó)臨床跌倒評(píng)估和干預(yù)流程存在差異，如跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的選擇。

為進(jìn)一步落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》和《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》中關(guān)于預(yù)防老年人跌倒工作的要求，進(jìn)一步促進(jìn)全國(guó)預(yù)防老年人跌倒工作的開(kāi)展，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)疾病預(yù)防控制局委托中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心組織專(zhuān)家編寫(xiě)了《社區(qū)老年人跌倒預(yù)防控制技術(shù)指南》，并于2021年出版，其可為中國(guó)社區(qū)老年人的跌倒預(yù)防提供重要指導(dǎo)［18］。因此，未來(lái)亟待專(zhuān)家開(kāi)展有關(guān)老年跌倒的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，佐證專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)，豐富使用電子健康技術(shù)預(yù)防跌倒的證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)證據(jù)和指南，制定和全面推開(kāi)適合我國(guó)老年人的跌倒預(yù)防實(shí)踐措施。

作者貢獻(xiàn)：吳延負(fù)責(zé)論文構(gòu)思與設(shè)計(jì)，參與論文相關(guān)資料收集和論文撰寫(xiě)與修訂；王廣玲和聶作婷參與論文相關(guān)資料收集、論文撰寫(xiě)與修訂；梁瑋、杜艷、李青、曾凱、陳龍、高詩(shī)瀛和陶璐負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)與修訂；楊如美和丁亞萍參與質(zhì)量控制與審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。