黃崇博教授辨證論治早中期膝痹病學(xué)術(shù)思想探析

周敏杰 李志遠(yuǎn) 李杰華 曾湘駿 黃崇博

廣州市正骨醫(yī)院 廣東廣州 510045

黃崇博教授是全國(guó)基層優(yōu)秀名中醫(yī)、廣東省名中醫(yī)、主任中醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師,從事中醫(yī)骨傷科臨床工作40余年,秉承家學(xué)之專,博采眾家之長(zhǎng),不斷潛心鉆研,以其精湛的醫(yī)術(shù)及大醫(yī)精誠(chéng)的情懷救治眾多骨傷科患者,對(duì)骨折、筋傷、骨病等均有深入的研究及獨(dú)到經(jīng)驗(yàn),療效顯著。黃教授不遺余力地繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)骨傷科精粹,親授生徒,傳播黃氏治傷思想,毫無保留傳授經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸拜入門下,侍師臨證,受益匪淺,學(xué)習(xí)黃師對(duì)各種骨傷科疾病的診治經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)選擇其中常見疾病之一,將黃師保守治療早中期膝痹病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 膝痹病的特點(diǎn)及中醫(yī)常規(guī)治療方法

膝痹病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA),是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜增生炎癥為特征的慢性疾病[1]。相關(guān)研究表明[2]:KOA具有患病率高、晚期關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重等特點(diǎn),60歲以上人群患病率為 50%,75歲以上人群患病率80%。KOA臨床表現(xiàn)為:膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)絞索和關(guān)節(jié)畸形[3]。患者早期通常癥狀尚輕,經(jīng)休息、自行藥物外搽外貼、口服止痛藥等可緩解,未引起患者重視,膝關(guān)節(jié)過度負(fù)荷后癥狀反復(fù),以致病程遷延,后可引起膝關(guān)節(jié)功能障礙、屈伸受限、關(guān)節(jié)骨性腫大、股四頭肌肌肉萎縮、行走困難等,需關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。因此,及時(shí)明確膝痹病診斷,對(duì)早中期膝痹病規(guī)范診治,對(duì)患者進(jìn)行日常防護(hù)及康復(fù)鍛煉等宣教,對(duì)改善癥狀、延緩關(guān)節(jié)退變、提高患者生活質(zhì)量等具有積極意義。大量臨床研究表明,通過中藥[4-7]、針灸[8-11]、理療[12-13]、推拿[14-15]等中醫(yī)藥方法對(duì)KOA進(jìn)行治療,療效顯著。

2 膝痹病的病因病機(jī)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將膝痹病分為腎虛髓虧證、陽虛寒凝證和瘀血阻滯證3型[16],但在臨床中,很少有只表現(xiàn)為單一證型者,或是兩型表現(xiàn)兼有,或是三型表現(xiàn)均有,或是兼有此三型表現(xiàn)外的癥狀,需要醫(yī)者臨證認(rèn)真辨證論治。黃師刪繁就簡(jiǎn),認(rèn)為膝痹病臨床表現(xiàn)可有諸多不同,但“辨主證、治主癥”為主要準(zhǔn)繩,提綱挈領(lǐng),往往可收桴鼓之效。黃師認(rèn)為:膝痹病可從內(nèi)外因兩方面進(jìn)行認(rèn)識(shí)。內(nèi)在病因?yàn)槿酥林欣夏?肝脾腎漸虛,筋骨肉漸弱為主;外在病因有或因外邪侵襲,或因過勞,或因外傷等,內(nèi)外因共同致病,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)痹阻,發(fā)為痹癥。其主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),治宜“治標(biāo)為先,標(biāo)本兼治,固護(hù)正本”。

3 黃崇博教授辨治膝痹病經(jīng)驗(yàn)

3.1 治標(biāo)為先,關(guān)鍵消腫

膝痹病患者來診,主訴以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛最為多見,由此引起關(guān)節(jié)屈伸不利、活動(dòng)障礙、深蹲不能、上下樓困難等。黃師認(rèn)為:膝痹病因其軟骨及軟骨下骨退變、滑膜增生炎癥特點(diǎn),導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液明顯腫脹,引起疼痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等不適,其中腫脹是主要癥狀因素,如能較快消腫,可明顯減輕患者疼痛,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。因此,臨床診治膝痹病,治標(biāo)為先中,消腫最為關(guān)鍵。

《金匱要略》開后世辨證治療痹癥的先河,仲景所設(shè)之方,均是以驅(qū)散外邪為主,但微汗出、益氣血法、溫陽法等,其中《金匱要略》之中風(fēng)歷節(jié)病第10條:病歷節(jié),不可屈伸,疼痛,烏頭湯主之。以及第11條:烏頭湯方,治腳氣疼痛,不可屈伸。

黃師認(rèn)為,有是證用是方,擅用烏頭湯加減治療膝痹病,消腫止痛,此治寒濕歷節(jié)之正法也。寒濕之邪,非麻黃、烏頭不能去;而病在筋節(jié),又非皮毛之邪可一汗而散者,故以黃芪之補(bǔ)、白芍之平、甘草之緩,牽制二物,得以深入而去留邪。

烏頭湯中君藥烏頭,祛寒濕痹有大功。麻黃之效也不容忽略。中醫(yī)以止痛為要,麻黃止痛,教科書雖不重視,確實(shí)是仲景用藥的不二法門?！秱摗返?5條:“太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼,腰痛,骨關(guān)疼痛,惡風(fēng),無汗而喘。”所謂“麻黃湯八證”有一半與“疼痛”相關(guān)。經(jīng)方中如烏頭湯、越婢加術(shù)湯、大青龍湯、葛根湯、桂枝芍藥知母湯、麻杏苡甘湯、麻黃加術(shù)湯等方證都有疼痛癥狀。除了止痛之功效,據(jù)《中國(guó)藥典》記載,麻黃亦具有利水消腫之效能。

中醫(yī)認(rèn)為,肢節(jié)腫脹乃因水濕侵襲、腫脹不通、水濕停聚等導(dǎo)致。黃師認(rèn)為:膝痹病腫脹,臨床可在烏頭湯基礎(chǔ)上,予以澤蘭、牛膝、薏苡仁等利水消腫類藥物。濕熱互結(jié)痹阻時(shí),加用黃柏,方中黃柏、薏苡仁、澤蘭,清熱除濕、通絡(luò)止痛;牛膝引藥下行,使藥力直達(dá)病所,同時(shí)又具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨作用,有固護(hù)正本之意?！兜は姆ā?“肥人肢節(jié)痛,多是風(fēng)濕與痰飲流經(jīng)經(jīng)絡(luò)而痛?！被诒静〉牟∫?、病機(jī),投以清熱除濕化痰通絡(luò)法治療,以四妙散加減,往往取得良好的療效。

黃師認(rèn)為,治療膝痹病,澤蘭有奇功。澤蘭者,味苦微溫,功可行血利水,古籍《神農(nóng)本草經(jīng)》明言其主骨節(jié)中水,所以治關(guān)節(jié)腫必用之,《雷公炮灸論》記載澤蘭“能破血、通久積”,《日華子本草》論述澤蘭可“通九竅、利關(guān)脈、養(yǎng)血?dú)?、破宿血、消癥瘕”,《醫(yī)林纂要》記載澤蘭“主治婦人血分、調(diào)經(jīng)祛淤”。

黃師臨床診治早中期膝痹病,大多數(shù)患者經(jīng)治后,均可見腫脹明顯減輕,疼痛明顯緩解,關(guān)節(jié)活動(dòng)較前改善,明顯的療效增強(qiáng)了患者信心,也提高了治療依從性,利于更快更好地解除患者病痛。

3.2 標(biāo)本兼治,固護(hù)正本

中醫(yī)認(rèn)為“腎主骨、肝主筋、脾主肉”,肝脾腎不足,則筋骨肉不壯,此為本病發(fā)病“本因”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“腎藏精,精生髓,髓養(yǎng)骨”,“腎者……其充在骨”,“腎生骨髓 ……在體為骨”。《醫(yī)精經(jīng)義》曰“腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之所主也;髓者,腎精所生,精足則髓足,髓足者則骨強(qiáng)”。可見,人體如腎氣衰弱,腎精虧虛,則骨髓化源不足,骨失所養(yǎng),發(fā)為骨病。《素問·上古天真論》曰:“七八肝氣衰,筋不能動(dòng)”,可見人體年老體衰,肝血不足,則筋脈失養(yǎng),肢體屈伸不利,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。故膝痹病表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)增生,病程長(zhǎng)者也多伴有關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛、大腿肌肉萎縮等情況。

黃師認(rèn)為:膝痹病本質(zhì)上是一種退行性疾病,隨著人體不斷衰老而發(fā)生,發(fā)病人群為中老年人,此人群存在人體正氣、肝腎功能等相對(duì)較年輕人不足等情況。因此,膝痹病治療在驅(qū)邪治標(biāo)的同時(shí),也要注重人體正氣的固護(hù),切不可攻伐太過而損傷人體正氣;圍繞“肝脾腎不足”的本因,治宜補(bǔ)益肝腎、健脾益氣,骨堅(jiān)筋強(qiáng)肉壯則膝痹向愈,以收標(biāo)本兼治之效。臨床上,根據(jù)患者個(gè)體情況,可選用八味腎氣湯、補(bǔ)中益氣湯等加減調(diào)治,結(jié)合嶺南地區(qū)濕氣偏重情況,適當(dāng)加羌活、獨(dú)活、薏苡仁、茯苓等利濕之品,避免過于溫補(bǔ)反生滋膩。何名江等[17]運(yùn)用自擬補(bǔ)腎除濕方治療早期肝腎虧虛型KOA,結(jié)果提示補(bǔ)腎除濕方可有效緩解早期KOA關(guān)節(jié)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)僵直,具有良好的臨床療效。在前期臨床工作中,我們采用補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕的十味固骨湯治療肝腎不足型 KOA,取得了滿意的療效[18]。

3.3 適者為度,內(nèi)外同治

黃師認(rèn)為:膝關(guān)節(jié)隨著增齡過程,均存在不同程度的退變,這是不可逆的生理趨勢(shì)。在此過程中,人體可以對(duì)退變的關(guān)節(jié)進(jìn)行不斷的調(diào)適,對(duì)輕微的損傷也可自我修復(fù),此狀態(tài)通常人體無明顯癥狀,或有少許不適經(jīng)休息即可恢復(fù),可稱為“未病”狀態(tài)。《內(nèi)經(jīng)》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,外邪侵襲,打破人體的“未病”平衡,故而發(fā)病。因此,宜通過治療恢復(fù)人體既往“未病”狀態(tài),治療要做到“適度”。

何為“適度”?①要辨證準(zhǔn)確,選擇合適的治則;肝腎不足者,補(bǔ)益肝腎;風(fēng)寒濕痹者,祛風(fēng)散寒除濕;瘀血痹阻者,活血化瘀;氣血虧虛者,補(bǔ)益氣血;陽虛者,補(bǔ)陽氣;陰虛者,滋陰液。②在治則指導(dǎo)下,選擇合適的方藥并隨證加減藥味;臨床診病,大多并非典型證型表現(xiàn),在抓主證確定治則方藥時(shí),結(jié)合具體主要兼癥,增減選用合適藥味。③藥味的用量要根據(jù)病情、患者個(gè)體(如年齡、體質(zhì)等)情況斟酌,體現(xiàn)“量效盡優(yōu)”為度。藥味用量非常重要,是能否顯現(xiàn)療效的基礎(chǔ),同樣藥味,不同劑量,收效可有較大差異。④根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)情況,確定合適的用藥時(shí)長(zhǎng)及方式等。對(duì)有毒、傷正等峻猛藥物,使用應(yīng)“適可而止”,避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

黃師臨證,遇膝痹病患者急性期疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙癥狀明顯證屬寒濕痹阻者,善用辛溫大熱之品,如制川烏、黑順片、干姜、吳茱萸等,療效明顯,通常1周左右即可明顯改善癥狀,復(fù)診時(shí)“見好就收”,可改用外洗方藥繼續(xù)治療,使患者向愈,這也體現(xiàn)了中醫(yī)“內(nèi)外同治”的原則。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,注重平衡

黃師認(rèn)為:膝痹病的治療講究醫(yī)患合作、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。醫(yī)生要詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真查體,完善相關(guān)檢查,準(zhǔn)確診斷及選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?同時(shí)要詳細(xì)囑咐患者注意日常膝關(guān)節(jié)的養(yǎng)護(hù),為疾病的恢復(fù)提供良好的修復(fù)條件,如避免爬山、頻繁上下樓梯,注意膝關(guān)節(jié)保暖,堅(jiān)持適當(dāng)股四頭肌鍛煉等。

另外,黃師臨證尤為注重“平衡”,包括生理平衡、心理平衡。生理平衡者,即人體的骨骼力線對(duì)稱、肌肉力量平均等。臨床觀察,膝痹病患者可多見雙側(cè)足弓不對(duì)稱、塌陷者,有足弓正常但穿鞋選擇不當(dāng)者,有日常姿勢(shì)長(zhǎng)期不正確者,均可導(dǎo)致生理不平衡,而致癥狀反復(fù)。黃師在診治同時(shí),會(huì)指導(dǎo)患者正確選鞋及穿鞋、配制鞋墊,注意日常坐姿等。同時(shí)關(guān)注患者的“心理平衡”,特別是病程較長(zhǎng)、病情反復(fù)、已至多家醫(yī)院就診仍未能收效者,在治病的同時(shí),予以心理疏導(dǎo),詳細(xì)為其講解膝痹病病因病機(jī)及相應(yīng)防護(hù)知識(shí)等,可減輕患者焦慮,提高患者依從性,往往可收到良好反饋和療效。黃師教導(dǎo),醫(yī)者治病,要更多關(guān)注患病的“人”,中醫(yī)者,更加要從整體去重視整個(gè)人體的情況,才能更好治病。

4 病案舉隅

患者段某,女性,47歲,記者,于2022年9月7日首診。主訴:雙膝反復(fù)腫痛不適5月余?，F(xiàn)病史:患者5月余前久行后出現(xiàn)雙膝腫痛,上下樓及爬山后疼痛加重,經(jīng)外院本院門診診治,癥狀稍緩解,后癥狀反復(fù),現(xiàn)雙膝腫痛明顯、活動(dòng)功能障礙來診。既往體健。查體:患者扶拐來診,神清,精神尚可,雙膝腫脹明顯,浮髕試驗(yàn)(+),關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙及膝眼壓痛明顯,側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)(-),關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～100°,關(guān)節(jié)過伸過屈時(shí)疼痛加重,雙足弓增高。舌質(zhì)淡苔白潤(rùn),脈弦。輔助檢查:X線示雙膝退行性改變;磁共振示雙膝半月板損傷(Ⅱ級(jí)),髕骨軟化,關(guān)節(jié)腔積液明顯。西醫(yī)診斷:雙膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:膝痹病。辨證分型:寒濕痹阻證。治法:溫經(jīng)散寒,除濕宣痹。處方:烏頭湯加減[麻黃12 g(先),白芍30 g,黃芪45 g,甘草10 g,制川烏10 g(先),澤蘭15 g,牛膝15 g,薏苡仁20 g],6劑,煎煮法:加水5碗煎煮取1碗半,分兩次溫服。指導(dǎo)穿鞋,囑避免劇烈運(yùn)動(dòng)、久行久站、頻繁上下樓,不適隨診。

2022年9月14日二診,患者訴用藥后雙膝腫脹較前明顯消退,疼痛較前減輕,久行久站時(shí)仍感疼痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)較前便利。查體:患者扶拐來診,神清,精神可,雙膝稍腫脹,浮髕試驗(yàn)(±),膝周壓痛減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～110°。效不更方,守原方6劑繼續(xù)治療。囑適當(dāng)股四頭肌鍛煉。

2022年9月21日三診,患者訴用藥后膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹,輕微疼痛尚能忍受,現(xiàn)可棄拐行走,久行仍感疼痛。查體:神清,精神可,雙膝無明顯腫脹,髕前稍壓痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～130°。經(jīng)治癥狀已明顯緩解,改用外洗方藥(荊芥穗15 g,艾葉15 g,桂枝15 g,細(xì)辛15 g,制川烏15 g,廣海桐皮15 g,威靈仙15 g,大黃15 g,寬筋藤15 g),共6劑,水煎3 L溫洗,水溫控制40 ℃以下。注意事項(xiàng)如前。

2022年9月28日四診,患者訴現(xiàn)已無明顯不適,深蹲爬樓久行稍感疼痛,行走較前有力感。守上外洗方繼續(xù)治療,囑繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉。

按語:黃師言此病例是臨床典型膝痹病,證屬寒濕痹阻,治宜溫經(jīng)散寒、除濕宣痹,治標(biāo)為先,驅(qū)邪于外,選用烏頭湯收效明顯。烏頭湯出自《金匱要略》卷上,主治寒濕痹阻骨節(jié)冷痛,屈伸不利,舌苔白潤(rùn),脈沉弦或沉緊;或治腳氣疼痛,不可屈伸證屬寒濕者。澤蘭,《神農(nóng)本草經(jīng)》明言主關(guān)節(jié)中水,所以治關(guān)節(jié)腫必用之,臨證配薏苡仁利水消腫。為固護(hù)正本,加牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。同時(shí),講究適者為度,制川烏、麻黃者不可久服,收效即更外洗方藥,鞏固療效?；颊咦陨砣粘ｐB(yǎng)護(hù)貫穿整個(gè)治療過程,醫(yī)患合作,收效更快更佳。