教育實習(xí)期呼吸道傳染病防控應(yīng)對措施研究

陳 寧

問題的提出： 教育實習(xí)期呼吸道傳染病防控的難題

長久以來， 人類與微生物的抗?fàn)帍奈赐Ｖ梗粑啦≡w曾多次導(dǎo)致全球大流行，引發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，嚴(yán)重危害人類健康。近年來，世界還飽受新冠病毒的困擾。 經(jīng)過3 年艱苦抗疫，2023 年5 月5 日，世界衛(wèi)生組織宣布，新冠疫情不再構(gòu)成“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”[1]。 但其他呼吸道病原體，如未得到足夠的重視和有效的防控，仍可能導(dǎo)致嚴(yán)重公共衛(wèi)生事件。 據(jù)武漢[2]、天津[3]兩份高校公共衛(wèi)生事件的流行病學(xué)分析，因首發(fā)病例未及時發(fā)現(xiàn)、隔離、應(yīng)急處置措施不到位等防控薄弱環(huán)節(jié)的存在，分別引起結(jié)核病和水痘的聚集性疫情及蔓延擴(kuò)散，不得不引起警示。

教育實習(xí)是師范院校對師范生培養(yǎng)的實踐性環(huán)節(jié)， 是學(xué)前教育專業(yè)學(xué)習(xí)中必不可少的重要環(huán)節(jié)。 高校與托幼機構(gòu)均是人群高度密集的場所，同屬于傳染病重點防控單位，且實習(xí)的托幼機構(gòu)遍布當(dāng)?shù)馗鲄^(qū)域，一旦出現(xiàn)傳染源，如未及時發(fā)現(xiàn)處置，不僅容易造成校園內(nèi)的傳播流行，還存在校園與校園間廣泛播散的風(fēng)險。學(xué)校疫情不僅會對師生的身心健康造成損害， 給學(xué)校的教學(xué)秩序帶來影響，若處理不當(dāng)， 還會引起學(xué)生家庭和社會的強烈反響。因此，學(xué)校應(yīng)將教育實習(xí)期呼吸道傳染病的防控作為學(xué)生健康管理的重要任務(wù)。

教育實習(xí)期呼吸道傳染病防控的現(xiàn)狀和問題關(guān)聯(lián)因素的探索

據(jù)筆者統(tǒng)計，對比福建省幼兒師范高等?？茖W(xué)校2020 屆502 名學(xué)生實習(xí)前期（大二上學(xué)期）與實習(xí)期（大三上學(xué)期）上呼吸道感染人數(shù)，大二上學(xué)期的（未感染人數(shù)為345 人）感染人數(shù)是157 人，而大三上學(xué)期的（未感染人數(shù)為311 人） 感染人數(shù)是191 人，用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件經(jīng)χ2檢驗，χ2=5.084，P=0.024約0.05，具有顯著性差異，說明實習(xí)期呼吸道感染率顯著性增加。

相較實習(xí)前期， 實習(xí)期呼吸道感染率顯著升高，考慮與學(xué)前教育專業(yè)實習(xí)生密切接觸了學(xué)齡前兒童有關(guān)聯(lián)。學(xué)齡前兒童作為呼吸道感染的易感人群，呼吸道感染高發(fā)且容易反復(fù)發(fā)作。 據(jù)國外統(tǒng)計[4]，學(xué)齡前兒童反復(fù)呼吸道感染（RRTIs）發(fā)病率超過20%。 另據(jù)上海[5]、徐州[6]兩份臨床相似研究的統(tǒng)計結(jié)果， 學(xué)齡前兒童RRTIs 發(fā)病率亦分別高達(dá)19.4%、24.1%。不僅如此，學(xué)齡前兒童還是呼吸道感染的重要傳播源，可將病毒傳給家人，或帶入學(xué)校和社區(qū)，已成為一個亟待解決的社會問題。 美國傳染病學(xué)會（IDSA）最后更新版本的2018 年季節(jié)性流感的臨床實踐指南（簡稱2018 年指南）推薦，將護(hù)理機構(gòu)常駐者歸為流感的高危人群[7]。托幼機構(gòu)，從性質(zhì)上既是幼兒的教育機構(gòu)，又是幼兒的看護(hù)機構(gòu)。 因此，我們也可考慮將托幼機構(gòu)的教育實習(xí)生視為呼吸道感染的高危人群。

目前教育實習(xí)期實習(xí)生呼吸道傳染病高發(fā)現(xiàn)象并未引起足夠關(guān)注。本著對實習(xí)生及幼兒高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，校醫(yī)院應(yīng)主動探索教育實習(xí)期呼吸道感染高發(fā)的關(guān)聯(lián)因素的解決方案，研究如何避免呼吸道傳染病在易感人群與高危人群間傳播、在校園與校園間擴(kuò)散，制定符合教育實習(xí)期傳染病防控的理論和實踐體系，針對性地強化宣教，采取有效的防控措施。

以問題導(dǎo)向促健康管理

目前，學(xué)校已基本建立常態(tài)化疫情防控和突發(fā)應(yīng)急處置結(jié)合的新機制，并運用“互聯(lián)網(wǎng)+健康教育”形成線上線下并舉的新模式，開展了生活方式干預(yù)、 心理健康指導(dǎo)及傳染病預(yù)防的健康宣教，但存在針對性不強等問題。針對教育實習(xí)期呼吸道傳染病防控問題，可從以下幾方面進(jìn)行改善。

1.加強科學(xué)佩戴口罩指引

眾所周知，佩戴口罩可降低呼吸道傳染病的感染風(fēng)險，但一直以來缺乏明確具體的指南指引公眾在不同場所如何佩戴口罩。 隨著近年新冠疫情肆虐，戴口罩越來越引起公眾的重視。 新冠病毒感染作為典型的主要通過呼吸道傳染的疾病，故其戴口罩指引可供其他呼吸道傳染病參考。 2023 年2 月份教育部、國家衛(wèi)生健康委員會和國家疾病預(yù)防控制局發(fā)布的《高等學(xué)校新型冠狀病毒感染防控技術(shù)方案（第七版）》及《托幼機構(gòu)新型冠狀病毒感染防控技術(shù)方案（第七版）》提出，幼兒在園期間、師生在校期間不強制要求佩戴口罩，可根據(jù)個人健康狀況和意愿選擇是否佩戴口罩；在出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、咽痛等呼吸道感染相關(guān)癥狀或當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)疫情流行時，恢復(fù)個人或集體校內(nèi)佩戴口罩。 值得指出的是，日常不強制戴口罩，不等于不需要戴口罩。 結(jié)合師范院校和托幼機構(gòu)的實際， 鑒于幼教的職業(yè)特殊性，教育實習(xí)生既需通過面部表情加強與幼兒情感溝通，又需通過肢體近距離接觸以協(xié)助幼兒，故實習(xí)生在根據(jù)自身健康狀況和環(huán)境需求自主選擇是否佩戴口罩的原則上，可選擇款式活潑有愛的口罩，比如印有笑臉、愛心、卡通圖案的口罩，切莫防護(hù)意識減退，存在麻痹思想和僥幸心理，在落實個人防護(hù)和防疫措施方面出現(xiàn)疏漏。 因此，學(xué)校應(yīng)積極宣傳引導(dǎo)教育實習(xí)生正確區(qū)分場景、人群和疫情情況科學(xué)佩戴口罩。

2.鼓勵針對性的疫苗接種

疫苗接種是呼吸道傳染病最有效的預(yù)防手段。學(xué)齡前兒童常見的呼吸道傳染病對應(yīng)的疫苗有免疫規(guī)劃疫苗和非免疫規(guī)劃疫苗。 其中，非免疫規(guī)劃疫苗包括流感疫苗和水痘疫苗，自愿自費接種。 以流感疫苗為例， 《中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2022—2023）》優(yōu)先推薦托幼機構(gòu)的教師和學(xué)生作為重點場所的高風(fēng)險人群及時接種流感疫苗[8]。 但不少人并不了解接種流感疫苗可起到有效的保護(hù)作用，他們認(rèn)為“成年人沒有接種的必要”“接種疫苗不能阻擋流感”。 事實上， 世界衛(wèi)生組織推薦在2023—2024 年度北半球流感季節(jié)使用的三價流感疫苗（雞胚培養(yǎng)）組分包含：兩個甲（A）型流感毒株（H1N1 和H3N2 的類似株）和一個乙型（B）流感毒株（Victoria 系的類似株），即2A+B；四價除以上三種，還多了個乙型（B）流感毒株（Yamagata 系的類似株）[9]。 通常在接種2耀4 周后，人體可產(chǎn)生保護(hù)水平的抗體。因此，盡早接種流感疫苗，是預(yù)防流感的關(guān)鍵。 校醫(yī)院應(yīng)積極宣傳引導(dǎo)，使實習(xí)生充分認(rèn)識疫苗的預(yù)防作用，特別對有基礎(chǔ)疾病、感染高風(fēng)險和免疫力低下的實習(xí)生，應(yīng)強化宣教，鼓勵其盡量在當(dāng)?shù)丶膊×餍屑厩巴瓿梢呙缃臃N后，再進(jìn)入托幼機構(gòu)實習(xí)，從而有效提升相關(guān)疾病的防護(hù)能力。 若有疫苗接種禁忌癥的學(xué)生，可建議服用中藥湯劑或化學(xué)藥物預(yù)防。

3.推薦暴露前后化學(xué)預(yù)防

化學(xué)預(yù)防能有效預(yù)防呼吸道病原體在個體間的傳播，是預(yù)防接種的重要輔助措施。 仍以最常見的流感為例， 國外一份研究顯示[10]，在分別接觸了流感陽性病例和受感染的家庭成員的受試者中，應(yīng)用安慰劑組的感染率為12.6%和22.8%， 而奧司他韋組的患病率低至1.4%和3.6%， 總體保護(hù)效果分別達(dá)到89%和84% 。 美國傳染病學(xué)會（IDSA）2018年指南推薦，在流感暴露后，未接種疫苗的和接種疫苗14 天內(nèi)的人群，推薦馬上進(jìn)行化學(xué)預(yù)防；用藥周期從社區(qū)檢測到流感活動開始，一直持續(xù)到整個流感活動期結(jié)束；當(dāng)機構(gòu)疫情暴發(fā)時，不論疫苗接種情況如何，對無癥狀或無實驗室確診證據(jù)的暴露者都應(yīng)盡早開始抗病毒預(yù)防用藥[7]。因此，當(dāng)托幼機構(gòu)檢測到流感活動時，對于高危、未接種疫苗、不能采用疫苗預(yù)防的人群，特別是有過密切接觸流感患兒的師生，校醫(yī)院應(yīng)考慮推薦其盡早服用抗流感病毒藥物預(yù)防。

健全區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制， 依法履職抓防控

教育實習(xí)生跨區(qū)域頻繁活動于高校校園和實習(xí)機構(gòu)之間，導(dǎo)致健康監(jiān)測難、控制傳染源難；且幼教具有職業(yè)特殊性， 密切接觸易感的學(xué)齡前兒童群體，導(dǎo)致易感人群保護(hù)難、傳播途徑阻斷難，使得防控的途徑和方式復(fù)雜化， 成為探索解決方案的重點和難點。 因此，單靠高校內(nèi)部的防控應(yīng)對措施顯然是不夠的。 結(jié)合實踐經(jīng)驗，校醫(yī)院應(yīng)在屬地政府有關(guān)部門支持下，以專業(yè)為依托，科學(xué)統(tǒng)籌校內(nèi)外資源，加強合作，健全多層次多元化區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制，通過早發(fā)現(xiàn)源頭病例，早互通疫情信息，早管控傳染源，早排查密接人員，早接受專業(yè)診療，攜手應(yīng)對呼吸道傳染病。

1.共建區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制的法治保障

教育實習(xí)期常見的呼吸道傳染病中， 肺結(jié)核屬于乙類傳染病，流行性感冒屬于丙類傳染病，水痘屬于其他法定傳染病和重點監(jiān)測傳染病， 新型冠狀病毒感染為新增的乙類傳染病。 《中華人民共和國傳染病防治法》（2013 年修正） 第三十一條規(guī)定“任何單位和個人發(fā)現(xiàn)傳染病病人或者疑似傳染病病人時， 應(yīng)當(dāng)及時向附近的疾病預(yù)防控制機構(gòu)或者醫(yī)療機構(gòu)報告”。 2020 年10 月國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《中華人民共和國傳染病防治法》修訂征求意見稿， 進(jìn)一步完善了傳染病疫情監(jiān)測和報告制度，提出多渠道開展監(jiān)測，建立臨床醫(yī)療、疾病控制信息的互通共享制度，建立跨部門、跨地域的監(jiān)測信息共享機制， 并建立疫情報告獎勵和責(zé)任豁免制度。2021 年3 月《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》 第四十四章第一節(jié)明確提出創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機制。2022 年4 月教育部發(fā)布的《教育部辦公廳關(guān)于實施全國健康學(xué)校建設(shè)計劃的通知》也強調(diào)“實行‘政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、學(xué)校實施、專業(yè)指導(dǎo)、社會參與’的運行機制”。 因此，校醫(yī)院與校外機構(gòu)共建區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制， 是新時期構(gòu)建高效醫(yī)療衛(wèi)生體系的必然趨勢和需要。

2.完善實習(xí)接待、管理相關(guān)制度是區(qū)域醫(yī)防協(xié)同的第一道防線

首先，建議完善實習(xí)機構(gòu)的資格審查制度。 實習(xí)機構(gòu)需向轄區(qū)縣（市、區(qū)）教育局申報資格，經(jīng)審查合格后才可接待實習(xí)任務(wù)。 未經(jīng)批準(zhǔn)的教培機構(gòu)不得擅自承接實習(xí)任務(wù)。 學(xué)校和實習(xí)機構(gòu)雙方應(yīng)在實習(xí)前簽訂相關(guān)協(xié)議， 制定相應(yīng)的要求和規(guī)定，明確各方的職責(zé)。

其次，建議完善實習(xí)生入園前體檢制度。 實習(xí)生入園前應(yīng)到指定醫(yī)院進(jìn)行健康體檢， 合格者才可入園從事實習(xí)工作。 學(xué)校應(yīng)向?qū)嵙?xí)機構(gòu)提供實習(xí)生體檢合格的相關(guān)證明， 并留存?zhèn)浒感ａt(yī)院。《福建省實施<中華人民共和國教師法>辦法》第二十八條規(guī)定“學(xué)校和其他教育機構(gòu)的教育教學(xué)輔助人員，參照適用本實施辦法的有關(guān)規(guī)定”，故實習(xí)老師的體檢項目可參照教師資格認(rèn)定的體檢標(biāo)準(zhǔn)，即福建省教育廳、省衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合印發(fā)的《福建省教師資格申請人員體檢標(biāo)準(zhǔn)及辦法》。

再次，建議完善實習(xí)生健康監(jiān)管制度。 在實習(xí)計劃獲相關(guān)部門審批通過后， 應(yīng)向校醫(yī)院提交一份實習(xí)名單， 明確學(xué)生的實習(xí)時間、 具體實習(xí)機構(gòu)。 一方面，校醫(yī)院應(yīng)與學(xué)工部（輔導(dǎo)員）完善因病缺勤、病因追蹤、休學(xué)登記管理等制度；另一方面，校醫(yī)院也應(yīng)與實習(xí)機構(gòu)建立區(qū)域醫(yī)防協(xié)同聯(lián)絡(luò)。

最后，建議完善區(qū)域健康信息中心建設(shè)。 2022年12 月國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司印發(fā)《關(guān)于印發(fā)診所備案管理暫行辦法的通知》，要求“診所應(yīng)當(dāng)與備案機關(guān)所在地診所信息化監(jiān)管平臺對接”。2023 年3 月起福建省試點上線了“福建省診所診療監(jiān)督系統(tǒng)”。 該平臺為全省統(tǒng)一的診所診療業(yè)務(wù)與監(jiān)督監(jiān)測二合一系統(tǒng)， 不僅可以完成區(qū)域健康監(jiān)測信息的全量匯集， 有助于開展傳染病的監(jiān)測和研判，掌握活動水平及流行動態(tài)，還能在疫情早期及時發(fā)布預(yù)警信息， 無疑為區(qū)域醫(yī)防協(xié)同提供了強有力的技術(shù)支撐。 因此，應(yīng)鼓勵校醫(yī)院和實習(xí)機構(gòu)的保健室積極加入， 完善區(qū)域內(nèi)的信息化和在線監(jiān)管，為提升協(xié)同效能做準(zhǔn)備。

3.健全區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制是校醫(yī)院職責(zé)的主動延伸

首先， 校醫(yī)院應(yīng)與實習(xí)機構(gòu)建立穩(wěn)定對接的監(jiān)測機制。 實時監(jiān)測實習(xí)生在校內(nèi)與校外的健康狀況，并通過入園前體檢、基礎(chǔ)疾病登記等完善健康信息電子檔案，評估重點監(jiān)測對象，定期排查重點人群；主動收集、分析傳染病相關(guān)信息，對其發(fā)生、流行以及影響的因素進(jìn)行監(jiān)測，科學(xué)、規(guī)范、有效地管理應(yīng)用監(jiān)測信息。

其次， 校醫(yī)院應(yīng)與實習(xí)機構(gòu)建立暢通的傳染病信息互通共享機制。 在接到疫情報告或發(fā)現(xiàn)暴發(fā)、流行時，校醫(yī)院不僅應(yīng)根據(jù)傳染病疫情報告制度立即報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，還應(yīng)及時、如實、準(zhǔn)確地與實習(xí)機構(gòu)的保健室互通信息， 發(fā)布早期預(yù)警；針對不同季節(jié)的常見傳染病及流行情況，通過線上模式向?qū)嵙?xí)機構(gòu)推送當(dāng)季的健康宣教。

再次， 校醫(yī)院應(yīng)與實習(xí)機構(gòu)及校外醫(yī)院健全聯(lián)動的應(yīng)急處置機制。 完善應(yīng)急專項預(yù)案，協(xié)調(diào)及時有效開展應(yīng)急處置，共同應(yīng)對突發(fā)疫情；加強與校外醫(yī)院專業(yè)救治協(xié)作， 建立將校內(nèi)有關(guān)病例轉(zhuǎn)送相關(guān)醫(yī)院的綠色通道，使師生獲得及早、規(guī)范的治療。

最后， 校醫(yī)院應(yīng)與校外?？漆t(yī)院建立診療協(xié)同機制。 加快智慧醫(yī)療建設(shè)步伐，完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式，大力推進(jìn)在線問診，提升“不見面”醫(yī)療模式的體驗感， 最大限度激發(fā)學(xué)校健康管理工作的科技賦能，使學(xué)生便捷、充分地得到專業(yè)醫(yī)療咨詢。

結(jié)論

為深入貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想和黨的二十大精神， 繼續(xù)推進(jìn)落實健康中國行動計劃， 逐步形成中國特色健康學(xué)校建設(shè)模式和青少年健康促進(jìn)機制。 師范院校健康管理工作的提升，應(yīng)以專業(yè)為依托，針對已存在的或潛在的危險因素及健康關(guān)聯(lián)因素進(jìn)行監(jiān)測、 預(yù)防與干預(yù)評價。 特別在教育實習(xí)期，不僅要強化傳染病預(yù)防知識的宣教， 指導(dǎo)針對性的科學(xué)防護(hù)措施以提升學(xué)生的防病意識和能力，還要完善實習(xí)相關(guān)制度，健全區(qū)域醫(yī)防協(xié)同機制，共同預(yù)防、控制和消除呼吸道傳染病在教育實習(xí)期的發(fā)生與流行， 提升師生的健康水平，改善公共衛(wèi)生狀況。