抗疫一線醫(yī)護人員睡眠質(zhì)量與焦慮網(wǎng)絡(luò)分析*

張 瑤，毋 琳，李翊君，李寶娟，劉 健，隋佳汝，黃 荷**

(1 空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院軍人醫(yī)療中心，陜西 西安 710032；2 空軍軍醫(yī)大學軍事醫(yī)學心理學系，陜西 西安 710032；3 空軍軍醫(yī)大學軍事生物醫(yī)學工程學系，陜西 西安 710032；4 空軍軍醫(yī)大學教研保障中心，陜西 西安 710032)

2019年底暴發(fā)的新冠疫情在全球范圍內(nèi)肆虐，成為二十一世紀以來的重大傳染性疾病之一，被世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布成為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。一線醫(yī)護人員在抗擊疫情的過程中，不可避免地會出現(xiàn)應(yīng)激、焦慮、恐懼、失眠等一系列問題。研究表明[2-3]，焦慮和睡眠問題是抗疫醫(yī)護人員中檢出率較高和較為嚴重的情緒障礙和行為問題之一。Marvaldi等[4]對70項研究進行了系統(tǒng)評價和元分析，結(jié)果顯示，醫(yī)護人員出現(xiàn)焦慮情緒的約有30%；Preti等[5]綜合44項研究結(jié)果顯示，在新冠疫情暴發(fā)期，約有45%的醫(yī)護人員存在有焦慮癥狀，與國內(nèi)學者劉旭峰等[6]報告50.58%的檢出率相近。Preti等[5]的研究結(jié)果顯示，在新冠疫情暴發(fā)期，34.0%～36.1%的醫(yī)護人員存在失眠情況。常晶晶等[7]的調(diào)查顯示，疫情防控期間醫(yī)護人員的睡眠時間普遍較少；陳雪萍等[8]的研究也顯示約有47.7%的醫(yī)護人員睡眠質(zhì)量較差。

目前，網(wǎng)絡(luò)分析法現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于心理構(gòu)念和精神疾病的研究當中并提供了更加細顆粒度的解析[9-10]。本研究使用網(wǎng)絡(luò)分析法對抗疫一線醫(yī)護人員的睡眠質(zhì)量與焦慮進行研究，為深入理解兩者之間的關(guān)系并進行心理干預(yù)提供靶點和依據(jù)，以期能夠有效改善抗疫醫(yī)護人員的情緒和睡眠問題，提高其心理健康水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用方便抽樣法，于2022年1月8—17日在問卷星(www.wjx.cn)平臺發(fā)放問卷，以西安市抗擊新冠疫情臨床一線醫(yī)護人員為調(diào)查對象。納入標準為：①參與抗擊新冠疫情臨床一線工作；②在隔離病房工作時間≥5天；③一周內(nèi)未使用精神活性藥物及活性物質(zhì)；④知情同意且自愿參加本研究。排除標準為：①完成調(diào)查用時超出平均值三個標準差之外；②數(shù)據(jù)信息不完整。共計發(fā)放問卷280份，回收有效問卷269份。調(diào)查對象平均年齡為(32.27±5.89)歲，人口背景信息如表1所示。本研究獲得空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 調(diào)查對象人口背景信息(n=269)

1.2 方法

1.2.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)

該量表由匹茲堡大學精神科醫(yī)生Buysse[11]編制而成，是用于評價睡眠質(zhì)量的臨床和基礎(chǔ)研究量表。PSQI由19個自評和5個他評條目構(gòu)成。參與計分的條目可組合成睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個成分，每個成分按0、1、2、3分四級計分，累計各成分得分為PSQI總分(0～21分)，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。本研究中Cronbach’s α系數(shù)為0.735。

1.2.2 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)

該量表由Zung編制，包括20個項目，其中5道題目反向計分[12]。按照癥狀出現(xiàn)頻度評定，由1～4分表示頻率增高。20個項目得分之和為總粗分，乘以1.25后取整數(shù)部分即為標準分。SAS 標準分50分考慮篩選陽性，以50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，70分及以上表示重度焦慮。該量表具有良好的信、效度。在本研究中，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.830。

1.2.3 網(wǎng)絡(luò)分析法

使用R軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與網(wǎng)絡(luò)可視化。高斯圖像模型(gaussian graphical model，GGM)被用于擬合數(shù)據(jù)和構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)[13]。GGM以節(jié)點表示變量(在本研究中為睡眠質(zhì)量和焦慮自評量表中的20個項目)，兩個節(jié)點之間的連線代表其偏相關(guān)關(guān)系[14]。使用非參數(shù)斯皮爾曼相關(guān)矩陣對GGM進行計算并采用圖形化套索算法對網(wǎng)絡(luò)模型進行正則化調(diào)整[14-15]。在F-R算法布局的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中，藍邊表示正相關(guān)，紅邊表示負相關(guān)，連線越粗表明兩個節(jié)點間的相關(guān)越大，反之亦然[16]。分別使用qgraph包、mgm包和networktools包計算節(jié)點的預(yù)期影響(expected influence，EI)來評估相對重要性、計算節(jié)點的可預(yù)測性(predictability，pre)來評估可控性[17]、計算每個節(jié)點的橋預(yù)期(bridge EI)影響進而確定橋癥狀[18]。使用bootnet包評估網(wǎng)絡(luò)的準確性和穩(wěn)定性[19]。使用非參數(shù)自助法計算95% 置信區(qū)間 (CI) 和樣本下降自助法計算相關(guān)穩(wěn)定性 (CS) 系數(shù)分別評估邊權(quán)值和節(jié)點預(yù)期影響的穩(wěn)定性，相關(guān)穩(wěn)定性系數(shù)不應(yīng)低于0.25且最好高于0.50[20]。使用自舉差異測試來評估兩個邊權(quán)值之間或兩個節(jié)點預(yù)期影響之間的差異是否具有統(tǒng)計學意義(顯著性水平α= 0.05)。

2 結(jié)果

2.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、焦慮自評量表得分

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、焦慮自評量表各題目得分、預(yù)期影響(Z分數(shù))及可預(yù)測性如表2所示。

表2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、焦慮自評量表

2.2 睡眠質(zhì)量與焦慮網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

抗疫一線醫(yī)護人員睡眠質(zhì)量與焦慮網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)如圖1所示。該網(wǎng)絡(luò)具有如下特征：

圖1 一線醫(yī)護人員睡眠質(zhì)量與焦慮網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)

第一，在210條可能存在的邊緣中，非零邊緣有103條，占比49.0%；其中正相關(guān)關(guān)系100條，負相關(guān)關(guān)系3條。

第二，a19“睡眠障礙”和sleep“睡眠質(zhì)量”(邊權(quán)值=0.353)、a5“不幸預(yù)感”和a9“靜坐不能”(邊權(quán)值=0.282)、a12“暈厥感”和a14“手足刺痛”(邊權(quán)值=0.281)是三條連接最強的邊緣。自舉 95% 置信區(qū)間表明邊權(quán)值穩(wěn)定性相對穩(wěn)定。

第三，節(jié)點的預(yù)期影響結(jié)果如圖2所示。

圖2 一線醫(yī)護人員睡眠質(zhì)量與焦慮各項目的預(yù)期影響

橫軸表示預(yù)期影響的大小，越靠近右側(cè)表示預(yù)期影響越大。a8“乏力”(Z = 1.09)、a11“頭昏”(Z= 1.07)和a3“驚恐”(Z = 1.06)的預(yù)期影響最高，與其他的節(jié)點關(guān)聯(lián)最強。節(jié)點預(yù)期影響的相關(guān)穩(wěn)定性系數(shù)為0.283，表明節(jié)點預(yù)期影響的估計穩(wěn)定性有限。

第四，節(jié)點的橋預(yù)期影響結(jié)果如圖3所示。橫軸表示橋預(yù)期影響的大小，越靠近右側(cè)表示橋預(yù)期影響越大。Sleep“睡眠質(zhì)量”(bridge EI=0.94)、a19“睡眠障礙”(bridge EI=0.35)和a8“乏力”(bridge EI=0.23)的橋預(yù)期影響最高。節(jié)點橋預(yù)期影響的相關(guān)穩(wěn)定性系數(shù)為0.77，表明節(jié)點橋預(yù)期影響的估計是較為穩(wěn)定的。

圖3 一線醫(yī)護人員睡眠質(zhì)量與焦慮各項目的橋預(yù)期影響

第五，節(jié)點可預(yù)測性表現(xiàn)為圍繞節(jié)點的環(huán)形(如圖1所示)，其著色部分所占比例越大表示可預(yù)測性越大。所有節(jié)點可預(yù)測性范圍為0.670～0.910，平均值為0.778。

3 討論

3.1 網(wǎng)絡(luò)連接結(jié)構(gòu)特征分析

本研究結(jié)果表明，焦慮和睡眠之間存在廣泛的聯(lián)系。在網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中，a19“睡眠障礙”和sleep“睡眠質(zhì)量”具有緊密的聯(lián)系。a19包含了入睡時間和睡眠障礙兩個方面的內(nèi)容。醫(yī)護人員每天需要完成高負荷的醫(yī)療救治工作，睡眠時間原本就會被大大壓縮，久久不能入睡更加重了精神壓力，而入睡困難現(xiàn)在已成為影響睡眠質(zhì)量的重要因素之一[21]。大部分人可能都有過這樣的體驗，雖然身心已經(jīng)非常疲憊，但思維仍然高度活躍，越想睡著卻越難睡著；同時，夜間因呼吸、疼痛、體感不適等刺激因素也會使睡眠僅停留在淺睡眠水平并易于喚醒，神經(jīng)電生理學的證據(jù)也表明睡眠障礙者大腦α波頻段頻率和強度降低[22]，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡紊亂[23]。以上原因?qū)е铝松疃人叩臅r間和強度不足，影響睡眠質(zhì)量。a5“不幸預(yù)感”和a9“靜坐不能”以及a12“暈厥感”和a14“手足刺痛”分別也具有較為緊密的聯(lián)系。不幸預(yù)感是指個體具有面臨災(zāi)難的想法且難以消除，是由認知偏差所導(dǎo)致。長期不良的認知加之負面的易感特質(zhì)，易引發(fā)消極的情緒和軀體化癥狀[24]。同樣，上述身心癥狀除心理因素外，還與一線醫(yī)護人員高強度的工作負荷和救治難度密不可分。

3.2 網(wǎng)絡(luò)中心性特征分析

節(jié)點的預(yù)期影響由連接到該節(jié)點的所有邊權(quán)值之和計算得到，用以衡量其在網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中的重要程度。節(jié)點的預(yù)期影響越大，表明該節(jié)點的中心性程度更高[25]。本研究結(jié)果表明，a3“驚恐”、a8“乏力”和a11“頭昏”是網(wǎng)絡(luò)中的核心癥狀?？挂咭痪€醫(yī)護人員需要直面病毒和患者，職業(yè)暴露風險較高，出現(xiàn)對幾乎所有與肺炎病毒和疫情相關(guān)事件的擔憂，包括對診治和護理過程中操作是否安全、防護是否有效、自己感染和傳染給家人、超負荷工作身體健康、生理期等生命活動難以及時解決以及對疫情未來發(fā)展走向的廣泛性擔憂等，容易造成內(nèi)心煩亂和對感染病毒的驚恐情緒[26]；全身穿著防護服，佩戴護目鏡、口罩等防護設(shè)備連續(xù)長時間高負荷工作，易造成脫水、低血壓、暈厥等情況發(fā)生；輪值夜班后可能打亂原有的睡眠節(jié)律，加重疲勞癥狀，影響日間工作質(zhì)量[27]。根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標準》[28]，這種以腦功能和軀體功能衰弱癥狀為主要方面，以情感癥狀(如驚恐、易激惹)、睡眠癥狀(如早醒、聲光敏感)、軀體化癥狀(如頭昏、消化不良)等為主要特征的癥候群易被診斷為神經(jīng)衰弱，影響社會功能。

3.3 網(wǎng)絡(luò)橋癥狀特征分析

節(jié)點的橋預(yù)期影響被定義為將該節(jié)點與其他癥狀群中所有節(jié)點連接的邊之和，較高橋預(yù)期影響的節(jié)點被認為可能會具有更高由本癥狀群傳遞到其他癥狀群的風險[29]。Sleep“睡眠質(zhì)量”、a19“睡眠障礙”和a8“乏力”的具有較高的橋預(yù)期影響，同樣印證了上文的分析。此外，長期處于急慢性應(yīng)激狀態(tài)，可能會使焦慮癥狀和睡眠問題發(fā)生固著，形成精神交互效應(yīng)，即對焦慮和睡眠的問題進行關(guān)注時，該癥狀就會變得更加敏感，感覺過敏使注意力進一步固定于此感覺，使得“越焦慮，睡眠質(zhì)量就越差；睡眠質(zhì)量越差，就越焦慮”。

3.4 網(wǎng)絡(luò)可控性特征分析

一個節(jié)點的可預(yù)測性被定義為該節(jié)點的方差，即由其所有相連接節(jié)點來解釋的程度[17]?？深A(yù)測性結(jié)果顯示，抗疫一線醫(yī)護人員睡眠質(zhì)量——焦慮網(wǎng)絡(luò)各項目的平均可預(yù)測性為77.8%，意味著就整體而言，網(wǎng)絡(luò)77.8%的變異可以由網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部進行解釋，而受其他因素(如環(huán)境和生物因素)的影響較小。這說明該網(wǎng)絡(luò)是一個傾向于自我維持的結(jié)構(gòu)，也印證了網(wǎng)絡(luò)理論的基本觀點[30]。

3.5 基于網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的一線醫(yī)護人員睡眠質(zhì)量與焦慮干預(yù)方法

2020年1月26日，國家衛(wèi)健委頒布了《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預(yù)指導(dǎo)原則》，提出要關(guān)注醫(yī)護人員心理健康。值得注意的是，認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)是針對焦慮情緒和睡眠問題行之有效的心理干預(yù)方法，已經(jīng)得到國內(nèi)外大量臨床研究和系統(tǒng)評價的證據(jù)支持[31-33]。認知行為療法注重使用認知和行為技術(shù)，改善其不合理的認知，打破負面的自動思維和心理障礙核心信念之間的固有聯(lián)結(jié)[34]。針對抗疫一線醫(yī)護人員的焦慮情緒和睡眠問題，使用認知行為療法的相關(guān)技術(shù)(如與非理性信念辯論、真實性檢驗等)來建立合理認知(如做好防護措施和執(zhí)行規(guī)范操作可以有效避免感染，不必過分擔心和驚恐；新冠病毒感染能力有限并且可以有效防控，不必有不幸預(yù)感)和矯正不良行為(如睡覺前過度使用手機、攝入香煙、咖啡等精神活性物質(zhì)、不規(guī)律的生活作息等)；對于暈厥感、乏力、手足刺痛等軀體化癥狀進行對癥治療，如補充葡萄糖和能量預(yù)防低血糖，服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物或針灸理療等方法。同時，本研究結(jié)果還可為醫(yī)療任務(wù)分派、合理排班等行政管理提供參考。

4 結(jié)論

綜上，本研究使用網(wǎng)絡(luò)分析法對抗疫一線醫(yī)護人員睡眠質(zhì)量與焦慮網(wǎng)絡(luò)進行探究，分析探討了網(wǎng)絡(luò)連接的結(jié)構(gòu)特征、網(wǎng)絡(luò)中心性特征、網(wǎng)絡(luò)橋癥狀特征和網(wǎng)絡(luò)可控性特征。發(fā)現(xiàn)“睡眠障礙”和“睡眠質(zhì)量”等癥狀間關(guān)聯(lián)程度較高；“乏力”“頭昏”和“驚恐”是網(wǎng)絡(luò)的中心癥狀；“睡眠質(zhì)量”“睡眠障礙”和“乏力”等是網(wǎng)絡(luò)中較強的傳遞癥狀，為深入理解睡眠質(zhì)量和焦慮癥狀之間的關(guān)系和選擇潛在靶點進行針對性CBT干預(yù)提供依據(jù)，可以在今后的研究中加以驗證和效果評估。同時，本研究也具有一定的局限性。GGM為無向網(wǎng)絡(luò)，無法作出因果推論，也無法獲得相關(guān)項目的時間序列變化；考慮到情緒穩(wěn)定性、應(yīng)對方式、人格特質(zhì)等個體化差異，由數(shù)據(jù)驅(qū)動得到的抗疫一線醫(yī)護人員群體網(wǎng)絡(luò)可能在個體樣本上并不適用；部分題目可能由于表述相近而導(dǎo)致被試難于區(qū)分，這可能會對作答時的判斷和選擇產(chǎn)生干擾。