中國老年人群促甲狀腺激素水平的多中心調查

王科宇，李海俠，鄧新立，閆雙通，裘宇容，叢玉隆

1解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心檢驗科//國家老年疾病臨床研究中心，北京 100853；2南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院檢驗科，廣東 廣州 510515；3解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心內分泌科//國家老年疾病臨床研究中心，北京100853

甲狀腺疾病在中國已成為最常見的內分泌疾病［1］，其患病率在過去的20年里呈上升趨勢［2,3］。血清促甲狀腺激素（TSH）是在無垂體或下丘腦疾病的情況下評估甲狀腺功能障礙的最佳診斷相關檢查，而甲狀腺功能障礙的診斷準確性主要受血清TSH參考區(qū)間有效性的影響［4,5］。TSH參考區(qū)間受年齡、種族和地域等因素的影響［6,7］，多項研究都報道了TSH 水平隨年齡增長而升高［8,9］。一項關于349例山東省表觀健康人群TSH水平調查研究表明，女性TSH水平高于男性，而不同年齡組間TSH水平無明顯差異［10］。而關于1281例中國高海拔地區(qū)藏族人群TSH參考區(qū)間研究表明，50歲以上的藏族人群TSH 水平顯著高于19～29 歲藏族人群，相比TSH試劑說明書提供的參考區(qū)間，高海拔地區(qū)的TSH參考區(qū)間更寬［11］。然而目前尚缺乏中國不同地區(qū)老年人群血清TSH水平的研究。隨著技術進步，TSH免疫學分析技術水平在過去的30年里逐步提高，但目前的商用方法之間仍然存在一些系統性差異［12,13］。由于免疫測定方法之間存在分析偏差，TSH的參考區(qū)間仍然存在爭議［14,15］。

因此，本研究通過多中心臨床大數據評估我國老年人群不同性別及年齡段TSH水平的分布特征，同時對比目前市場常用的羅氏電化學發(fā)光免疫分析儀和新產業(yè)全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測TSH水平的差異，為進一步建立我國老年人群TSH參考區(qū)間、為精準醫(yī)療及老年慢病管理提供數據支撐。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 臨床資料 研究對象來自于2017年5月～2018年2月10個中心的60歲以上表觀健康查體人員，共納入5451例，收集其年齡、性別、詳細病史及用藥史、甲狀腺功能檢測指標等資料。10個中心編號：（1）昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院；（2）四川大學華西醫(yī)院；（3）聯勤保障部隊第九四〇醫(yī)院；（4）解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心；（5）石家莊第一醫(yī)院；（6）復旦大學附屬華東醫(yī)院；（7）南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院；（8）廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院；（9）浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院；（10）吉林大學中日聯誼醫(yī)院；該研究得到了解放軍總醫(yī)院倫理委員會的批準，并征得了所有參與人群的知情同意。

1.1.2 納入標準 表觀健康老年人的定義參考中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會發(fā)表的中國健康老年人標準（2013）［16］，主要參考如下：重要臟器的增齡性改變未導致功能異常，無重大疾病，相關高危因素控制在與其年齡相適應的達標范圍內，具有一定的抗病能力；認知功能基本正常，能適應環(huán)境，處事樂觀積極，自我滿意或自我評價好；能恰當處理家庭和社會人際關系，積極參與家庭和社會活動；日常生活活動正常，生活自理或基本自理；營養(yǎng)狀況良好，體質量適中，保持良好生活方式；血壓＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高齡老年人（＞80歲）不低于120/60 mm Hg；糖化血紅蛋白5.0%～6.0%；血脂：膽固醇3.1～6.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.8～3.9 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＞1.0 mmol/L，甘油三酯0.8～2.3 mmol/L。

1.1.3 排除標準 年齡＜60歲；臨床明確診斷患有甲狀腺疾??；臨床明確診斷患有惡性腫瘤、嚴重感染性疾病、腎臟功能疾病疾病；標本采集或保存不當存在檢測干擾因素；口服甲狀腺素類藥物如左甲狀腺素鈉片、甲狀腺片等藥物；在本地居住不超過3年。

1.1.4 研究分組 60～80歲老年人按照5歲間隔分組，80歲以上老年人為1個年齡組，具體分組如下：60～65歲，66～70歲，71～75歲，76～80歲，＞80歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 所有參與試驗單位均使用羅氏電化學發(fā)光免疫分析儀Cobase601（羅氏，后簡稱免疫方法1,Method 1）和新產業(yè)全自動化學發(fā)光免疫分析儀Maglumi4000Plus（中國新產業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司，后簡稱免疫方法2,Method 2）免疫學方法1使用羅氏診斷產品（上海）有限公司提供的促甲狀腺激素檢測試劑盒（電化學發(fā)光法）、促甲狀腺素定標液和免疫學通用質控品。免疫學方法2使用檢測使用中國新產業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司提供的促甲狀腺素（TSH）測定試劑盒（化學發(fā)光法），此試劑盒中包含TSH校準品、質控品和試劑。

1.2.2 樣本采集 研究對象在采血前1 d正常飲食，避免飲酒、劇烈運動等，空腹狀態(tài)下用含惰性分離膠的采血管采集靜脈血，采集后4 h內分離血清（1800×g/min離心10 min），分裝后-80 ℃冰箱保存，使用時取出。

1.2.3 樣本儲存與檢測 2017年5月～2018年2月收集的血清樣本儲存于-80 ℃冰箱。檢測前冷凍分裝保存的樣本，在室溫放置30 min后，1800×g/min離心10 min，取上清使用。

項目開始前各醫(yī)院采用同一批號試劑和校準液統一對儀器調試校準，應用同一批號的廠家配套質控品進行室內質控和中心間質量評價。所有中心通過質量評價后，樣本于2周內集中檢測完畢。各中心同一時間段檢測收集的樣本每次實驗前，均對上述質控液進行檢測，各中心質控濃度高值和低值檢測偏移均＜15%。

1.2.4 統計方法 數據分析及作圖用SPSS 19.0 及GraphPad Prism 8.0完成。采用中位數（P2.5，P97.5）描述TSH水平；年齡采用均數±標準差表示。兩組間TSH水平比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用SNΚ法。采用Z檢驗判斷參考區(qū)間是否需要性別和地區(qū)分組設定，若計算Z＞Z*可按照分組設定參考區(qū)間［17,18］。對于所有分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究人群年齡和性別分布

10個中心參與本研究的老年人共5451例，總體年齡60～103 歲，平均71.43±7.88 歲；其中男性2961 名（54.32%），年齡60～103歲，平均71.97±8.22歲；女性2 490 名（45.68%），年齡60～97 歲，平均70.80±7.39 歲。年齡組60～65 歲1483 名（27.21%），66～70 歲1331 名（24.42%），71～75歲1041名（19.10%），76～80歲736名（13.50%），＞80歲860名（15.78%）（表1、2）。

2.2 各中心TSH水平分布

總體人群中免疫法1測得的TSH參考區(qū)間為0.42～9.47 mU/L；免疫法2測得的參考區(qū)間為0.36～7.98 mU/L（表1、2），免疫法2 的TSH 檢測結果低于免疫法1（P＜0.001），各中心由2種方法確立的參考范圍也有差異。10個中心TSH水平不完全相同（P＜0.001），中心1、中心2的TSH中位數較高，參考范圍較寬；中心1和中心2的TSH水平顯著高于其他中心（P＜0.05）；這種差異在男性和女性中表現一致（圖1）。中心1與中心2比較，TSH水平的差異沒有統計學意義。

圖1 10個醫(yī)學中心TSH水平分布Fig.1 Distribution of serum TSH level in 10 medical centers detected using method 1(A)and method 2(B).*P＜0.05 vs other centers.

表1 10個中心TSH水平分布Tab.1 Results of measurement of serum TSH level in 10 medical centers

2.3 不同年齡組間TSH水平

將所有人群按照5歲間隔分為5個年齡組（60～65歲，66～70歲，71～75歲，76～80歲，＞80歲），各組TSH水平見表2。女性各年齡組間TSH水平差異無統計學意義（P=0.642）。男性76～80歲和＞80歲2組TSH水平高于60～65歲，66～70歲，71～75歲3個年齡組（P＜0.05，圖2A、B）。

表2 不同年齡組及不同性別的TSH水平分布Tab.2 Serum TSH levels in participants with different ages and genders

圖2 TSH在男性和女性中隨齡變化趨勢Fig.2 Trend of TSH level changes with age in male and female populations detected using Method 1(A)and Method 2(B).***P＜0.001,**P＜0.01,*P＜0.05 between genders.

2.4 不同性別人群中的TSH水平

免疫法1 檢測男性中位TSH 水平為2.24（0.46，9.00）mU/L，女性為2.48（0.36，10.39）mU/L；免疫法2檢測男性中位TSH水平為1.92（0.41，7.57）mU/L，女性為2.07（0.31，8.61）mU/L（表2）。總體人群男性TSH水平低于女性（P＜0.001），兩種免疫法結論一致。

前文研究發(fā)現男性60～75歲TSH水平顯著低于75歲以上年齡組，因此進一步將老年人群分為≤75歲組和＞75歲組。在60～75歲年齡段，中心3、5、9免疫法1和免疫法2檢測男性與女性TSH水平差異均無統計學意義（P＞0.05），和免疫法1不同，中心6免疫法2檢測TSH水平男性與女性TSH無統計學意義（P＞0.05），中心1、2、7、8、10男性TSH水平低于女性（P＜0.05，圖3A、C）。在＞75歲年齡段，9個中心2種免疫學方法檢測TSH水平男性與女性差異無統計學意義（P＞0.05，圖3B、D）。

圖3 采用不同免疫方法檢測9個中心2個年齡段男性女性TSH水平比較Fig.3 TSH levels measured in male and female populations at 9 medical centers.A: TSH levels in age≤75 years measured by method 1.B:TSH levels in age＞75 years measured by method 1.C:TSH levels in age≤75 years measured by method 2.D:TSH levels in age＞75 years measured by method 2.*P＜0.05 vs the other gender.Medical center 4 was excluded in the analysis due to gender imbalance.

2.5 老年人群TSH參考區(qū)間的建立

對不同地域（高TSH地區(qū)，取TSH均值前3的中心1、中心2、中心3；低TSH地區(qū)，取TSH均值后3的中心7、中心8、中心10）、年齡組（60～75，＞75），性別組（男性、女性）TSH水平做Z檢驗，3組Z值均小于Z判定限制（表3）。本研究中免疫法1建立60歲以上老年人的TSH參考區(qū)間為0.42～9.47 mU/L；免疫法2建立的參考區(qū)間為0.36～7.98 mU/L。

表3 參考區(qū)間制定不同分組的Z值與Z判定限值（Z*）Tab.3 Z and Z*values for the reference ranges of serum TSH level in different populations

3 討論

TSH水平是診斷甲狀腺疾病的重要指標，其參考范圍的準確建立對甲狀腺疾病早期診斷和治療監(jiān)測意義重大。多數研究認為TSH水平隨年齡的增加而升高，且女性TSH水平高于男性，然而這些研究多來自＜60歲人群的數據，基于我國老年人群TSH水平隨年齡變化特點及地區(qū)、性別差異的大樣本研究較少。

本研究選取了中國東南西北地區(qū)具有地域代表性的10家醫(yī)院作為研究中心，結果表明不同區(qū)域的TSH水平存在差異。我們的研究發(fā)現，TSH水平最高的3個中心分別位于西部的昆明、成都和蘭州，這與先前一項中國31省的橫斷面研究（TEDE研究）結果相一致［19］，同時一項關于TSH與地形、氣候和土壤變量的研究表明中國北部和西部地區(qū)TSH水平較高，可能與某些地理因素（地形、氣候和土壤等）相關［20］。雖然有些地區(qū)TSH水平存在差異，根據衛(wèi)健委《臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》標準［17］，本研究中的各中心無需根據地區(qū)差異建立單獨的參考區(qū)間。

TSH隨年齡和變化的趨勢復雜且具有爭議，多數研究報告TSH水平隨年齡增加而增加，但也有報告不同年齡組TSH水平無差異，來自意大利的3個研究報告年齡與TSH水平呈負相關［4,21,22］。這些矛盾的結果可能來自樣本量、入選標準和人種的差異。本研究發(fā)現老年女性60歲以后TSH不隨年齡增長；而老年男性TSH水平隨年齡增長，在75歲后出現顯著差異。我們的另一項研究（n=20081，＞60歲n=1573）認為TSH水平從約40歲開始隨年齡增加，女性到60歲以后不再增加，男性則持續(xù)增加［23］，與本研究結論一致。這種增長趨勢的差異也使得中青年男性女性TSH水平存在的差異逐漸縮小，在＞75 歲的年齡組中，男性女性的TSH 水平無差異。來自法國的大樣本研究［9］（n=156 025）同樣報告了男性和女性TSH水平大約從40歲開始升高，但有所不同的是，該研究報告60歲以后TSH水平持續(xù)升高，而男性在80歲以后TSH水平開始下降。該研究在建立年齡分層的TSH參考區(qū)間之后，＞60歲的人群中有50.5%～65.1%的女性和33.0%～37.7%男性甲狀腺功能被重新定義。研究表明，隨著年齡的增長，TSH濃度逐漸升高可能由于獲得性自身免疫性甲狀腺疾病發(fā)病率的增加和抗甲狀腺抗體的增加［24］，同時，TSH對甲狀腺的激素負反饋的敏感性降低［25］，以及由于TSH生物活性降低導致TSH反饋循環(huán)過度激活均可能導致TSH濃度的升高［7］。這提示在臨床實踐中應使用年齡特異性TSH參考區(qū)間以避免錯誤判斷甲狀腺功能，尤其是在老年人群中。隨著我國老齡化進程的加速，專家也在迫切在呼吁，應重視老年檢驗參考區(qū)間的建立［26］。

本研究在嚴格入排標準、嚴格多中心質量控制基礎上，依據衛(wèi)健委《臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》標準［17］用2種免疫發(fā)光法建立了60歲以上老年人群TSH參考區(qū)間分別為0.42～9.47、0.36～7.98 mU/L，比目前通用的0.35～5.5 mU/L范圍寬。國內的朱勝金等［27］報告貴陽地區(qū)老年男性TSH 參考區(qū)間為0.67～7.03 mU/L（n=900），老年女性TSH 參考區(qū)間為0.68～8.10 mU/L（n=765）；陳娟［28］報告60～69歲老年人TSH參考區(qū)間為0.81～6.83 mU/L（n=1728），≥70歲老年人TSH參考區(qū)間為0.78～8.07（n=828），與本研究結果相近，都提示老年人群的TSH參考區(qū)間較成年人寬，建立針對老年人的參考區(qū)間是合理且必要的。但是，根據衛(wèi)健委《臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定》的相關要求，老年人群根據地區(qū)、性別、年齡分組后，Z檢驗提示3組Z值均小于Z判定限制，因此，老年人群無需根據地區(qū)、性別、年齡再單獨建立參考區(qū)間。

本研究為老年人群甲狀腺功能的準確判定提供了數據支撐，臨床在解讀老年人群TSH水平時應注意其年齡帶來的差異。本研究提示老年人員TSH參考區(qū)間為0.42～9.47mU/L，較目前通用的參考區(qū)間0.35～5.5 mU/L更寬，因此針對老年人群判斷甲狀腺功能時應考慮相應的參考區(qū)間。此外，還應注意不同檢測方法之間存在的差異，各實驗室應建立針對本實驗室檢測方法的參考區(qū)間。