超聲引導下喙肱韌帶曲安奈德聯(lián)合利多卡因注射治療老年凍結(jié)肩的效果

武政，王磊，常寶生

延安大學附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科1、創(chuàng)傷修復外科2，陜西 延安 716000

凍結(jié)肩多發(fā)于老年群體中，其主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊攣縮、黏連、增厚、纖維化及關(guān)節(jié)囊滑膜炎癥，進而導致患者肩關(guān)節(jié)活動受阻，加重疼痛感，大大降低患者的生活質(zhì)量[1]。研究表明，凍結(jié)肩的自限性特征比較明顯，當病變持續(xù)1～2年后，其肩關(guān)節(jié)活動度及疼痛感會顯著好轉(zhuǎn)[2]。目前，臨床常采用超聲引導下肩關(guān)節(jié)腔注射治療，但仍有部分患者病痛無法完全緩解[3]。隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷完善，超聲引導下喙肱韌帶注射治療被逐漸應(yīng)用到臨床實踐中，并對凍結(jié)肩的發(fā)病機制做出合理解釋。但臨床顯示老年患者并發(fā)癥較多，且身體機能衰退嚴重，因而在一定程度上限制了藥物及手術(shù)的治療效果[4]。而超聲引導下喙肱韌帶注射不但可以減少非甾體抗炎藥物的副作用，而且還能降低手術(shù)風險發(fā)生率，具有較高的安全性[5]。本研究在超聲引導下對比肩關(guān)節(jié)腔注射與喙肱韌帶注射的治療效果，為臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2021 年1 月在延安大學附屬醫(yī)院接受治療的60 例老年凍結(jié)肩患者為研究對象。納入標準：(1)年齡均≥60 歲；(2)病程1～12 個月；(3)凍結(jié)肩均為原發(fā)性或繼發(fā)性；(4)病歷資料完整，可以接受后期隨訪。排除標準：(1)存在因風濕、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、頸椎病、腫瘤等所致的肩痛癥狀；(2)伴有肩部活動障礙或肩部外傷；(3)合并胃出血、胃潰瘍或精神異常；(4)對鹽酸利多卡因注射液存在禁忌證。按隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡60～78 歲，平均(69.79±4.12)歲；病程1～12 個月，平均(6.82±1.45)個月；肩關(guān)節(jié)活動受限者19 例，不受限者11 例；疼痛位置固定者21 例，不固定者9 例。臨床分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期4 例。對照組患者中男性18 例，女性12 例；年齡61～80 歲，平均(70.11±4.32)歲；病程1～10 個月，平均(6.67±1.24)個月；肩關(guān)節(jié)活動受限者20 例，不受限者10 例；疼痛位置固定者18 例，不固定者12 例；臨床分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期4 例。兩組患者的各項基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情并簽訂同意書。

1.2 治療方法 所有患者均接受10 d 的常規(guī)治療，包括藥物、物理因子、針灸、關(guān)節(jié)松動術(shù)等。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用超聲引導下肩關(guān)節(jié)腔注射治療?；颊呷〗?cè)臥位，對患肩皮膚進行局部消毒后，將無菌洞巾鋪于關(guān)節(jié)處，使用超聲儀的高頻線陣探頭對患者的盂唇進行定位，應(yīng)用穿刺針緩慢將治療液(20 mg 鹽酸曲安奈德注射液+13.5 mL 的0.9%氯化鈉注射液+1 mL 鹽酸利多卡因注射液)注入盂唇于肱骨頭之間的關(guān)節(jié)囊內(nèi)，確保治療液進關(guān)節(jié)囊內(nèi)后，注入剩余的藥液，共計15 mL，采用無菌膠布對穿刺點部位進行固定。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用超聲引導下喙肱韌帶注射治療?；颊呷⊙雠P位，盡量使患肩外旋，保持喙肱韌帶的緊張狀態(tài)，對患肩皮膚局部消毒后鋪上無菌洞巾，使用超聲對患者的肱骨大結(jié)節(jié)和喙突進行定位進針，并將3 mL的治療液(20 mg 的鹽酸曲安奈德注射液+2 mL 的0.9%生理鹽水+0.5 mL的鹽酸利多卡因注射液)逐層將喙肱韌帶潤濕，穿刺點同樣以無菌膠布進行固定。所有患者均連續(xù)注射2次，每次間隔1周。兩組患者均治療12周。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)肩關(guān)節(jié)被動活動度(PROM)：比較兩組患者治療前及治療12周后的PROM，包括前屈度、外展度、后伸度、外旋度，度數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)被動活動度越好；(2)疼痛及肩關(guān)節(jié)功能狀況：治療前及治療12 周后比較兩組患者的數(shù)字評分(NRS)及肩關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)量表(SPADI)評分：疼痛程度以0～10劃分，其中，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6 分，重度疼痛為7～9 分，劇痛為10 分；SPADI：包含13 個項目，共100 分，分數(shù)越低表示功能障礙程度越輕；(3)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間的過敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷、疼痛加劇等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的PROM 比較 治療前，兩組患者的前屈度、外展度、后伸度及外旋度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的前屈度、外展度、后伸度及外旋度均明顯增大，且觀察組患者的后伸度、外旋度明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的前屈度和外展度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的PROM比較(，°)Table 1 Comparison of PROM between the two groups before and after treatment(,°)

表1 兩組患者治療前后的PROM比較(，°)Table 1 Comparison of PROM between the two groups before and after treatment(,°)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment,aP＜0.05.

2.2 兩組患者治療前后的NRS、SPADI 評分比較 治療前，兩組患者的NRS、SPADI 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NRS、SPADI評分均降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的NRS、SPADI評分比較(，分)Table 2 Comparison of NRS and SPADI scores between the two groups before and after treatment(,points)

表2 兩組患者治療前后的NRS、SPADI評分比較(，分)Table 2 Comparison of NRS and SPADI scores between the two groups before and after treatment(,points)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before treatment,aP＜0.05.

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間，兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.218，P=0.640＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)Table 3 Comparison of adverse reaction rate between two groups(n)

3 討論

凍結(jié)肩又被稱為黏連性關(guān)節(jié)囊炎，分為原發(fā)性凍結(jié)肩和繼發(fā)性凍結(jié)肩[6]。相關(guān)研究表明，繼發(fā)性凍結(jié)肩的常見致病因素主要是創(chuàng)傷、肩關(guān)節(jié)手術(shù)、糖尿病，原發(fā)性凍結(jié)肩的發(fā)病機制尚不明確[7]。凍結(jié)肩患者發(fā)病早期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，并伴有關(guān)節(jié)囊滑膜炎、攣縮或纖維化等，會影響患者的活動能力及正常生活。相關(guān)文獻報道，凍結(jié)肩具有自限性，一般持續(xù)1～2年，但大約10%的患者仍存在肩關(guān)節(jié)功能障礙[8]。

研究證實，凍結(jié)肩的發(fā)病與喙肱韌帶增厚密切相關(guān)。因此，臨床常采用關(guān)節(jié)鏡下喙肱韌帶松解術(shù)對患者進行治療，從而緩解病情[9]。但是，喙肱韌帶松懈術(shù)會一定程度上影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。近年來，為保證喙肱韌帶的完整性，臨床上嘗試對喙肱韌帶進行逐層分離，并注射類固醇藥物，從而達到完全治愈的目的，超聲引導下喙肱韌帶注射在治療老年凍結(jié)肩中發(fā)揮重要作用，正逐漸成為臨床治療新方法[10]。本研究結(jié)果顯示，超聲引導下喙肱韌帶聯(lián)合肩關(guān)節(jié)腔注射治療后，患者的NRS、SPADI評分均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明超聲引導下喙肱韌帶聯(lián)合肩關(guān)節(jié)腔注射能明顯改善患者的疼痛及功能狀況。同時，本研究表明，相較于常規(guī)的肩關(guān)節(jié)腔注射，喙肱韌帶注射能更加明顯改善患者的外旋和后伸的活動度，對外展功能的改善效果與常規(guī)肩關(guān)節(jié)腔注射相同，這可能是由于外展位時，喙肱韌帶始終處于松弛狀態(tài)，無法限制肩關(guān)節(jié)的外展活動，因此，喙肱韌帶注射較難改善外展功能。有研究顯示，前屈時喙肱韌帶往往處于緊張狀態(tài)，且喙肱韌帶在參與肩關(guān)節(jié)不同方向活動的程度有所差異，因而喙肱韌帶注射在改善前屈活動度上未起到較大作用[11]。Izumi 等[12]對各種角度的外旋隨各種角度的外展、前屈、外旋、后伸時的喙肱韌帶應(yīng)力變化研究中發(fā)現(xiàn)，當從外旋30°開始，并結(jié)合其他功能位對喙肱韌帶進行拉伸時，可使其應(yīng)力迅速加大，與本研究結(jié)果相似度較高。此外，從解剖結(jié)構(gòu)上分析，喙肱韌帶與肩袖間隙緊密相連，內(nèi)測緣、下緣、上緣分別由喙突基底部外側(cè)、肩胛下肌肌腱上緣、岡上肌肌肉及肌腱下緣組成，因此，可通過超聲在肩袖間隙的低回聲表現(xiàn)判斷凍結(jié)肩的恢復程度[13]。Yukata等[14]和Hagiwara等[15]均證實喙肱韌帶松懈術(shù)可有效緩解老年凍結(jié)肩癥狀，且能最大程度地改善肩關(guān)節(jié)的活動度，說明喙肱韌帶能發(fā)揮穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用，而完全松解喙肱韌帶后會嚴重破壞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此，本文在保留喙肱韌帶完整的前提下，對喙肱韌帶采用注射逐層分離技術(shù)，可達到減少不良反應(yīng)與增加治療效果的雙重作用。

綜上所述，超聲引導下喙肱韌帶聯(lián)合肩關(guān)節(jié)腔注射對老年凍結(jié)肩的治療效果顯著，可明顯改善外旋、后伸、疼痛及功能障礙程度，具有較高的安全性，具有臨床應(yīng)用價值。

但本研究也存在一定的不足，例如隨訪時間較短，且隨機對照實驗未設(shè)盲，可能造成結(jié)果的不準確；最佳注射次數(shù)未做仔細研究，且對其他因素導致凍結(jié)肩發(fā)生的機制未做探討。為此，在今后研究中，要重點注意不同注射量、注射次數(shù)、注射時間對凍結(jié)肩的影響，進一步優(yōu)化治療方法。