莫優(yōu)煉,胡小華,鐘陳,張平鋒,馮大軍,張家德,蘇嘉鴻,吳家成,吳超
中山市博愛醫(yī)院(中山市婦幼保健院)小兒外科,廣東 中山 528403
先天性食管閉鎖是臨床上兒科中多見的畸形之一,其發(fā)病與多種因素有關(guān),是一種較為復雜的疾病,在臨床上認為可能是由于胎兒在胚胎發(fā)育階段出現(xiàn)了異常,致使胎兒的氣管食管在分離出現(xiàn)了一定的障礙,從而造成了多種食管氣管發(fā)生了畸形[1-2]。該病在臨床上主要采用手術(shù)方式進行治療,常見的手術(shù)方式多為胸腔鏡食管吻合術(shù)、胸膜外徑路食管吻合術(shù)與胸腔食管吻合術(shù)。其中,胸腔食管吻合術(shù)是傳統(tǒng)的常用術(shù)式,但其手術(shù)創(chuàng)傷較大,對患兒的損傷較大,不利于患兒術(shù)后的恢復;胸腔鏡食管吻合術(shù)因?qū)κ中g(shù)操作、麻醉技術(shù)的要求較高,使得其在多數(shù)醫(yī)院未得到開展;胸膜外徑路食管吻合術(shù)是臨床上常用的術(shù)式,其具有創(chuàng)傷小、對胸腔的干擾小等優(yōu)點[3-5]。本研究為了探究完全經(jīng)胸膜外入路治療先天性食管閉鎖Ⅲ型患兒的臨床效果,對比了經(jīng)胸腔入路與經(jīng)胸膜外入路兩種手術(shù)方式的治療效果與安全性,現(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 回顧性分析中山市博愛醫(yī)院2003 年1 月至2021 年7 月期間收治的48 例Ⅲ型食管閉鎖患兒的臨床資料。所有患兒均經(jīng)臨床診斷為Ⅲ型食管閉鎖,排除伴有嚴重心、肝、肺方面疾病的患兒。所有患兒根據(jù)其不同的手術(shù)方式分為觀察組28例(采用完全經(jīng)胸膜外入路手術(shù)治療)和對照組20例(采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)治療)。對照組中男性15例,女性5例;日齡為1~9 d,平均(7.5±1.5)d;體質(zhì)量為2.6~4.0 kg,平均(3.3±0.7)kg;早產(chǎn)兒5 例,足月產(chǎn)兒15 例;Ⅲ型食道閉鎖亞型:Ⅲa型4例,Ⅲb型16例。觀察組中男性20例,女性8 例;日齡為1~7 d,平均(6.2±0.8)歲;體質(zhì)量為2.8~4.2 kg,平均(3.4±0.8)kg;足月產(chǎn)兒21 例,早產(chǎn)兒7 例;Ⅲ型食道閉鎖亞型:Ⅲa 型5 例,Ⅲb 型23 例。兩組患兒在日齡、性別、體重、產(chǎn)兒類別、Ⅲ型食道閉鎖亞型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。
1.2 治療方法 所有患兒入院后均進行胸部CT與消化道造影檢查,明確患兒的病理分型及其病情。
1.2.1 對照組 對照組患兒采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)治療。具體方法:(1)患兒進入手術(shù)室后,幫助患兒取左側(cè)臥位,實施靜脈麻醉,待麻醉起效后實施手術(shù);(2)取患兒后外側(cè)經(jīng)右胸第4 肋間進行切口,直接將肋間肌、胸膜切開進入至胸腔,將縱隔區(qū)的壁層胸膜切開,對奇靜脈進行結(jié)扎,使食管氣管瘺與食管臨近的盲端顯露出,將食管氣管瘺在氣管壁的近端剪斷,采用5~0 可吸收線進行縫合氣管瘺管壁,分別向上下游離遠側(cè)食管與食管近側(cè)的盲端,將盲端剪斷后,采用6~0可吸收線縫合后壁,在胃內(nèi)置入胃管并進行固定,然后縫合前臂端吻合為患兒重建食管,放置引流管;(3)術(shù)后,給予患兒氣管插管,并將其送至ICU,連接呼吸機進行輔助通氣,叮囑患兒采取半臥位,密切關(guān)注患兒的各項生命體征及口腔情況。
1.2.2 研究組 研究組患兒采用完全經(jīng)胸膜外入路手術(shù)治療。具體方法:(1)患兒進入手術(shù)室后,幫助患兒取左側(cè)臥位,實施靜脈麻醉,待麻醉起效后實施手術(shù);(2)取患兒后外側(cè)經(jīng)右胸第4、5肋間進行切口,將肋間肌肉切開后,將胸膜推離,不進入胸腔,進入胸膜外間隙,向下直至奇靜脈4 cm處,向上至胸膜頂部,向內(nèi)直至脊柱的左側(cè)邊緣。將奇靜脈結(jié)扎,并顯露出食管氣管瘺與食管盲端,將食管氣管瘺切斷后結(jié)扎,在食管的近端與遠端采用可吸收線進行間斷端端吻合,待吻合后將胃管留置在食管內(nèi),并將其作為支架伸入至胃內(nèi),不放置引流管;(3)術(shù)后,給予患兒氣管插管,并將其送至ICU,連接呼吸機進行輔助通氣,叮囑患兒采取半臥位,密切關(guān)注患兒的口腔是否有分泌物,若出現(xiàn)后及時清除。
1.3 觀察指標 比較兩組患兒的治療結(jié)局、手術(shù)相關(guān)指標(手術(shù)時間、呼吸機使用時間、胸膜外引流管使用時間、胃管/十二指腸營養(yǎng)管留置時間、住院時間)、術(shù)后并發(fā)癥、吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率和氣管食管瘺復發(fā)率。
1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患兒的治療結(jié)局比較 48 例患兒均順利完成手術(shù),38例患兒治愈出院,其中觀察組24例,對照組14例;觀察組中25例一期完成食管氣管瘺修補+食管吻合術(shù),1例行食管氣管瘺修補,拒絕行胃造瘺手術(shù),術(shù)后放棄治療死亡,3例因術(shù)后并發(fā)癥家屬放棄治療后死亡。對照組中16例一期完成食管氣管瘺修補+食管吻合術(shù),2例行食管氣管瘺修補,拒絕行胃造瘺手術(shù),術(shù)后放棄治療死亡,2例因術(shù)后并發(fā)癥家屬放棄治療后死亡。該10例死亡患兒的手術(shù)相關(guān)指標、術(shù)后并發(fā)癥、吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率與氣管食管瘺復發(fā)率均納入結(jié)果的分析中。
2.2 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組患兒的手術(shù)時間、呼吸機使用時間、胸膜外引流管使用時間、胃管/十二指腸營養(yǎng)管留置時間、住院時間明顯短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標比較()Table 1 Comparison of operation-related indexes between the two groups()
表1 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標比較()Table 1 Comparison of operation-related indexes between the two groups()
2.3 兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%,明顯低于對照組患兒的40.00%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.114,P=0.043<0.05),見表2。
表2 兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)
2.4 兩組患兒術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄及氣管食管瘺復發(fā)率比較 兩組患兒術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率、氣管食管瘺復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。
表3 兩組患兒術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄及氣管食管瘺復發(fā)率比較[例(%)]Table 3 Comparison of the recurrence rate of anastomotic fistula,anastomotic stenosis,and tracheoesophageal fistula between the two groups[n(%)]
先天性食管閉鎖是臨床上常見的新生兒先天性消化道畸形。其發(fā)病率約為1/3 500,它主要是由于患兒胚胎期食管在發(fā)育的空泡期出現(xiàn)了障礙,從而引起了食管近遠端中斷的情況,常合并胃腸道等器官畸形,尤其是食管氣管瘺[6-7]。在臨床上將先天性食管閉鎖分為Ⅰ~Ⅴ型,其中Ⅲ型為臨床上常見的分型,占85.00%~90.00%,其特點為在食管的近端為盲端,遠端處氣管與瘺管相通,在臨床上根據(jù)食管盲端與遠側(cè)食管間的距離分為ⅢA 型與ⅢB 型,其中>2 cm 為ⅢA型,<2 cm為ⅢB型[8-9]。目前,手術(shù)是治療先天性食管閉鎖的唯一方案,常用的手術(shù)方式為經(jīng)胸腔入路、經(jīng)胸膜外入路與胸腔鏡手術(shù)等,但術(shù)后易發(fā)生一系列并發(fā)癥,如感染、胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺等[10]。
先天性食管閉鎖的手術(shù)方法多具有創(chuàng)傷大的缺點,且新生兒各器官均不成熟,對手術(shù)的耐受性較差,因此,在手術(shù)時應盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷,降低術(shù)后并發(fā)癥,縮短手術(shù)時間,從而提高治愈率[11]。完全經(jīng)胸膜外入路是臨床上常用的治療方法,與傳統(tǒng)的經(jīng)胸腔入路相比,其在手術(shù)時無需進入患兒的胸腔,能夠避免胸腔與外界的接觸,使胸膜免受破壞,能有效地減少對肺與心臟的損害,且術(shù)后發(fā)生氣胸、胸腔積液、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較低,當術(shù)后發(fā)生吻合口瘺時,因其對患兒胸腔的傷害較小易愈合,且不會增加手術(shù)的難度,有助于患兒術(shù)后恢復[12-14]。
本研究結(jié)果表明,48 例患兒均順利完成手術(shù),38 例患兒治愈出院,其中采用經(jīng)胸膜外入路手術(shù)的患兒24例,采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)的患兒14例;說明采用經(jīng)胸膜外入路手術(shù)對患兒的預后較好。采用經(jīng)胸膜外入路手術(shù)患兒的手術(shù)時間、呼吸機使用時間、胸膜外引流管使用時間、胃管/十二指腸營養(yǎng)管留置時間、住院時間均明顯短于采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)的患兒,這也提示了完全經(jīng)胸膜外入路手術(shù)對患兒的損傷較小,能縮短手術(shù)時間與住院時間,有助于患兒術(shù)后的恢復,這與宋冀碩等[15]的研究結(jié)果基本一致。采用經(jīng)胸膜外入路手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%,明顯低于采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)患兒的40.00%,而采用經(jīng)胸膜外入路手術(shù)患兒的吻合口瘺發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率及氣管食管瘺復發(fā)率與經(jīng)胸腔入路手術(shù)的患兒比較差異無統(tǒng)計學意義。這也提示經(jīng)胸膜外入路手術(shù)能降低患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,但對于吻合口瘺、吻合口狹窄、氣管食管瘺復發(fā)情況,兩種手術(shù)方式無明顯區(qū)別,但在臨床上多數(shù)醫(yī)生更偏向于經(jīng)胸膜外入路手術(shù)。
綜上所述,先天性食道閉鎖Ⅲ型患兒采用完全經(jīng)胸膜外徑路手術(shù)治療的效果顯著,對胸腔干擾少,術(shù)后并發(fā)癥少,能有效地改善患兒肺部的炎癥,可以早期脫離呼吸機,胸腔粘連輕,有利于二期手術(shù),胸膜完整,可較長期留置胸膜外引流管,有利于吻合口瘺的愈合,值得推廣應用。