完全經(jīng)胸膜外徑路手術(shù)治療Ⅲ型先天性食管閉鎖療效觀察

莫優(yōu)煉，胡小華，鐘陳，張平鋒，馮大軍，張家德，蘇嘉鴻，吳家成，吳超

中山市博愛醫(yī)院(中山市婦幼保健院)小兒外科，廣東 中山 528403

先天性食管閉鎖是臨床上兒科中多見的畸形之一，其發(fā)病與多種因素有關(guān)，是一種較為復(fù)雜的疾病，在臨床上認(rèn)為可能是由于胎兒在胚胎發(fā)育階段出現(xiàn)了異常，致使胎兒的氣管食管在分離出現(xiàn)了一定的障礙，從而造成了多種食管氣管發(fā)生了畸形[1-2]。該病在臨床上主要采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，常見的手術(shù)方式多為胸腔鏡食管吻合術(shù)、胸膜外徑路食管吻合術(shù)與胸腔食管吻合術(shù)。其中，胸腔食管吻合術(shù)是傳統(tǒng)的常用術(shù)式，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，對患兒的損傷較大，不利于患兒術(shù)后的恢復(fù)；胸腔鏡食管吻合術(shù)因?qū)κ中g(shù)操作、麻醉技術(shù)的要求較高，使得其在多數(shù)醫(yī)院未得到開展；胸膜外徑路食管吻合術(shù)是臨床上常用的術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小、對胸腔的干擾小等優(yōu)點[3-5]。本研究為了探究完全經(jīng)胸膜外入路治療先天性食管閉鎖Ⅲ型患兒的臨床效果，對比了經(jīng)胸腔入路與經(jīng)胸膜外入路兩種手術(shù)方式的治療效果與安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中山市博愛醫(yī)院2003 年1 月至2021 年7 月期間收治的48 例Ⅲ型食管閉鎖患兒的臨床資料。所有患兒均經(jīng)臨床診斷為Ⅲ型食管閉鎖，排除伴有嚴(yán)重心、肝、肺方面疾病的患兒。所有患兒根據(jù)其不同的手術(shù)方式分為觀察組28例(采用完全經(jīng)胸膜外入路手術(shù)治療)和對照組20例(采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)治療)。對照組中男性15例，女性5例；日齡為1～9 d，平均(7.5±1.5)d；體質(zhì)量為2.6～4.0 kg，平均(3.3±0.7)kg；早產(chǎn)兒5 例，足月產(chǎn)兒15 例；Ⅲ型食道閉鎖亞型：Ⅲa型4例，Ⅲb型16例。觀察組中男性20例，女性8 例；日齡為1～7 d，平均(6.2±0.8)歲；體質(zhì)量為2.8～4.2 kg，平均(3.4±0.8)kg；足月產(chǎn)兒21 例，早產(chǎn)兒7 例；Ⅲ型食道閉鎖亞型：Ⅲa 型5 例，Ⅲb 型23 例。兩組患兒在日齡、性別、體重、產(chǎn)兒類別、Ⅲ型食道閉鎖亞型方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患兒入院后均進(jìn)行胸部CT與消化道造影檢查，明確患兒的病理分型及其病情。

1.2.1 對照組 對照組患兒采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)治療。具體方法：(1)患兒進(jìn)入手術(shù)室后，幫助患兒取左側(cè)臥位，實施靜脈麻醉，待麻醉起效后實施手術(shù)；(2)取患兒后外側(cè)經(jīng)右胸第4 肋間進(jìn)行切口，直接將肋間肌、胸膜切開進(jìn)入至胸腔，將縱隔區(qū)的壁層胸膜切開，對奇靜脈進(jìn)行結(jié)扎，使食管氣管瘺與食管臨近的盲端顯露出，將食管氣管瘺在氣管壁的近端剪斷，采用5～0 可吸收線進(jìn)行縫合氣管瘺管壁，分別向上下游離遠(yuǎn)側(cè)食管與食管近側(cè)的盲端，將盲端剪斷后，采用6～0可吸收線縫合后壁，在胃內(nèi)置入胃管并進(jìn)行固定，然后縫合前臂端吻合為患兒重建食管，放置引流管；(3)術(shù)后，給予患兒氣管插管，并將其送至ICU，連接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，叮囑患兒采取半臥位，密切關(guān)注患兒的各項生命體征及口腔情況。

1.2.2 研究組 研究組患兒采用完全經(jīng)胸膜外入路手術(shù)治療。具體方法：(1)患兒進(jìn)入手術(shù)室后，幫助患兒取左側(cè)臥位，實施靜脈麻醉，待麻醉起效后實施手術(shù)；(2)取患兒后外側(cè)經(jīng)右胸第4、5肋間進(jìn)行切口，將肋間肌肉切開后，將胸膜推離，不進(jìn)入胸腔，進(jìn)入胸膜外間隙，向下直至奇靜脈4 cm處，向上至胸膜頂部，向內(nèi)直至脊柱的左側(cè)邊緣。將奇靜脈結(jié)扎，并顯露出食管氣管瘺與食管盲端，將食管氣管瘺切斷后結(jié)扎，在食管的近端與遠(yuǎn)端采用可吸收線進(jìn)行間斷端端吻合，待吻合后將胃管留置在食管內(nèi)，并將其作為支架伸入至胃內(nèi)，不放置引流管；(3)術(shù)后，給予患兒氣管插管，并將其送至ICU，連接呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，叮囑患兒采取半臥位，密切關(guān)注患兒的口腔是否有分泌物，若出現(xiàn)后及時清除。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒的治療結(jié)局、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、呼吸機(jī)使用時間、胸膜外引流管使用時間、胃管/十二指腸營養(yǎng)管留置時間、住院時間)、術(shù)后并發(fā)癥、吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率和氣管食管瘺復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療結(jié)局比較 48 例患兒均順利完成手術(shù)，38例患兒治愈出院，其中觀察組24例，對照組14例；觀察組中25例一期完成食管氣管瘺修補+食管吻合術(shù)，1例行食管氣管瘺修補，拒絕行胃造瘺手術(shù)，術(shù)后放棄治療死亡，3例因術(shù)后并發(fā)癥家屬放棄治療后死亡。對照組中16例一期完成食管氣管瘺修補+食管吻合術(shù)，2例行食管氣管瘺修補，拒絕行胃造瘺手術(shù)，術(shù)后放棄治療死亡，2例因術(shù)后并發(fā)癥家屬放棄治療后死亡。該10例死亡患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率與氣管食管瘺復(fù)發(fā)率均納入結(jié)果的分析中。

2.2 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患兒的手術(shù)時間、呼吸機(jī)使用時間、胸膜外引流管使用時間、胃管/十二指腸營養(yǎng)管留置時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()Table 1 Comparison of operation-related indexes between the two groups()

表1 兩組患兒的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()Table 1 Comparison of operation-related indexes between the two groups()

2.3 兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，明顯低于對照組患兒的40.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.4 兩組患兒術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄及氣管食管瘺復(fù)發(fā)率比較 兩組患兒術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率、氣管食管瘺復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄及氣管食管瘺復(fù)發(fā)率比較[例(%)]Table 3 Comparison of the recurrence rate of anastomotic fistula,anastomotic stenosis,and tracheoesophageal fistula between the two groups[n(%)]

3 討論

先天性食管閉鎖是臨床上常見的新生兒先天性消化道畸形。其發(fā)病率約為1/3 500，它主要是由于患兒胚胎期食管在發(fā)育的空泡期出現(xiàn)了障礙，從而引起了食管近遠(yuǎn)端中斷的情況，常合并胃腸道等器官畸形，尤其是食管氣管瘺[6-7]。在臨床上將先天性食管閉鎖分為Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅲ型為臨床上常見的分型，占85.00%～90.00%，其特點為在食管的近端為盲端，遠(yuǎn)端處氣管與瘺管相通，在臨床上根據(jù)食管盲端與遠(yuǎn)側(cè)食管間的距離分為ⅢA 型與ⅢB 型，其中＞2 cm 為ⅢA型，＜2 cm為ⅢB型[8-9]。目前，手術(shù)是治療先天性食管閉鎖的唯一方案，常用的手術(shù)方式為經(jīng)胸腔入路、經(jīng)胸膜外入路與胸腔鏡手術(shù)等，但術(shù)后易發(fā)生一系列并發(fā)癥，如感染、胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺等[10]。

先天性食管閉鎖的手術(shù)方法多具有創(chuàng)傷大的缺點，且新生兒各器官均不成熟，對手術(shù)的耐受性較差，因此，在手術(shù)時應(yīng)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間，從而提高治愈率[11]。完全經(jīng)胸膜外入路是臨床上常用的治療方法，與傳統(tǒng)的經(jīng)胸腔入路相比，其在手術(shù)時無需進(jìn)入患兒的胸腔，能夠避免胸腔與外界的接觸，使胸膜免受破壞，能有效地減少對肺與心臟的損害，且術(shù)后發(fā)生氣胸、胸腔積液、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較低，當(dāng)術(shù)后發(fā)生吻合口瘺時，因其對患兒胸腔的傷害較小易愈合，且不會增加手術(shù)的難度，有助于患兒術(shù)后恢復(fù)[12-14]。

本研究結(jié)果表明，48 例患兒均順利完成手術(shù)，38 例患兒治愈出院，其中采用經(jīng)胸膜外入路手術(shù)的患兒24例，采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)的患兒14例；說明采用經(jīng)胸膜外入路手術(shù)對患兒的預(yù)后較好。采用經(jīng)胸膜外入路手術(shù)患兒的手術(shù)時間、呼吸機(jī)使用時間、胸膜外引流管使用時間、胃管/十二指腸營養(yǎng)管留置時間、住院時間均明顯短于采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)的患兒，這也提示了完全經(jīng)胸膜外入路手術(shù)對患兒的損傷較小，能縮短手術(shù)時間與住院時間，有助于患兒術(shù)后的恢復(fù)，這與宋冀碩等[15]的研究結(jié)果基本一致。采用經(jīng)胸膜外入路手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，明顯低于采用經(jīng)胸腔入路手術(shù)患兒的40.00%，而采用經(jīng)胸膜外入路手術(shù)患兒的吻合口瘺發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率及氣管食管瘺復(fù)發(fā)率與經(jīng)胸腔入路手術(shù)的患兒比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這也提示經(jīng)胸膜外入路手術(shù)能降低患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但對于吻合口瘺、吻合口狹窄、氣管食管瘺復(fù)發(fā)情況，兩種手術(shù)方式無明顯區(qū)別，但在臨床上多數(shù)醫(yī)生更偏向于經(jīng)胸膜外入路手術(shù)。

綜上所述，先天性食道閉鎖Ⅲ型患兒采用完全經(jīng)胸膜外徑路手術(shù)治療的效果顯著，對胸腔干擾少，術(shù)后并發(fā)癥少，能有效地改善患兒肺部的炎癥，可以早期脫離呼吸機(jī)，胸腔粘連輕，有利于二期手術(shù)，胸膜完整，可較長期留置胸膜外引流管，有利于吻合口瘺的愈合，值得推廣應(yīng)用。