謝利莎 熊艷 帥緯緯
宮頸癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,會(huì)造成陰道及會(huì)陰部皮膚黏膜組織的糜爛、潰瘍、出血,患者疼痛,恐懼,生活苦不堪言,具有較高發(fā)病率和致死率[1]。手術(shù)為目前宮頸癌主要治療手段,但術(shù)后患者極易因外在特征改變、軀體功能受限、導(dǎo)尿管長(zhǎng)期留置等因素誘發(fā)多器官功能障礙,如膀胱及盆底功能障礙,發(fā)生率高達(dá)12%~53%,臨床分別表現(xiàn)為排尿和儲(chǔ)尿功能障礙或異常,尿、糞失禁和盆腔器官脫垂或便秘等[2]。因此術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)與前瞻性護(hù)理對(duì)改善預(yù)后有積極作用。健康行為改變理論是以促進(jìn)個(gè)體全方位健康水平為目標(biāo),貫穿社會(huì)認(rèn)知理論、自我調(diào)節(jié)理論、行為促進(jìn)理論,明確個(gè)體護(hù)理需求和問題,提供針對(duì)性護(hù)理決策,幫助個(gè)體改善并維持健康行為,從而達(dá)到理想健康狀態(tài)[3],在慢性病管理中得到廣泛應(yīng)用,但在惡性腫瘤患者中應(yīng)用研究較少。為此,本研究將基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于宮頸癌患者臨床護(hù)理中。
選取我院2019年4月—2021年7月宮頸癌患者98例為研究對(duì)象,納入條件:經(jīng)臨床診斷確診為宮頸癌[4];年齡≥18歲;首次手術(shù)治療;簽署知情同意書;具備正常溝通能力。排除條件:存在精神障礙;癌癥腦部轉(zhuǎn)移;臨床資料不完整。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組,每組49例。對(duì)照組年齡24~66歲,平均35.58±8.34歲;已婚32例,未婚10例,離異或喪偶7例;病理類型:鱗癌18例,腺癌21例,腺鱗癌10例。觀察組年齡25~65歲,平均36.87±7.56歲;已婚29例,未婚8例,離異或喪偶12例;病理類型:鱗癌16例,腺癌20例,腺鱗癌13例。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
對(duì)照組術(shù)前行常規(guī)宣教、術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)后密切觀察病情變化,給予留置導(dǎo)尿管護(hù)理、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理;指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng),講解術(shù)后注意事項(xiàng),定期回訪等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理,共2個(gè)月,內(nèi)容如下。
1.2.1 成立基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理小組 由1名主治醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、2名護(hù)士成立基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理小組。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、PPT案例分析等定期組織專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),涵蓋宮頸癌、手術(shù)護(hù)理重點(diǎn)、健康行為改變理念等內(nèi)容。培訓(xùn)后考核,過關(guān)入組。
1.2.2 基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理措施
1.2.2.1 前意向期
(1)灌輸希望:入院時(shí)收集患者資料并進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果采用動(dòng)機(jī)性訪談[5],幫助患者加深對(duì)疾病了解;提高對(duì)術(shù)后尿不盡或便秘的認(rèn)識(shí)與原因認(rèn)知,以及對(duì)盆底功能及膀胱功能康復(fù)的了解度,糾正患者運(yùn)動(dòng)和飲食的不良習(xí)慣。
(2)制訂計(jì)劃:根據(jù)患者病情與個(gè)體情況,制訂個(gè)性化階梯式分期目標(biāo)與自我管理計(jì)劃,目標(biāo)即控制疾病癥狀,改善盆底功能與膀胱功能,提高生活質(zhì)量,并自制目標(biāo)進(jìn)程計(jì)劃板,將目標(biāo)實(shí)現(xiàn)日程化和具體化,同時(shí)設(shè)置相應(yīng)的目標(biāo)完成獎(jiǎng)勵(lì),增強(qiáng)患者積極性與主觀能動(dòng)性。
1.2.2.2 行為改變期(路徑思維)
(1)認(rèn)知調(diào)整:為患者講解宮頸癌術(shù)后盆底功能障礙與膀胱功能障礙的定義、危害、原因、康復(fù)鍛煉的重要性、生活誤區(qū),查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料,結(jié)合宮頸癌術(shù)后康復(fù)指南[6]制訂健康教育手冊(cè),手冊(cè)內(nèi)容以患者疾病發(fā)展軌跡為線索,簡(jiǎn)單通俗的語(yǔ)言配以圖案,充分反映疾病相關(guān)行為、日常生活行為和自我概念行為特點(diǎn),內(nèi)容主要涵蓋宮頸癌概述、診斷、治療、日常生活問題、個(gè)體化飲食建議、盆底康復(fù)與膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練重要性等內(nèi)容。
(2)盆底功能:歸納與綜合分析影響術(shù)后盆底與膀胱功能康復(fù)進(jìn)程的因素,制訂計(jì)劃[7],其中陰道啞鈴訓(xùn)練包含1~5個(gè)型號(hào),初期以1號(hào)啞鈴訓(xùn)練為主,后根據(jù)患者情況逐漸替換為較重的啞鈴,①陰道啞鈴訓(xùn)練。第1步,仰臥位或蹲位,將啞鈴頭端朝前插入陰道至1示指深處,指導(dǎo)患者收縮盆底肌肉,夾緊啞鈴并站立;第2步,半臥位,雙腿自然分開,將啞鈴頭端朝前插入陰道至1示指深處,指導(dǎo)收縮盆底肌肉,夾緊啞鈴維持5 s后放松;第3步,站立位,將啞鈴頭端朝前插入陰道至1示指深處,模擬行走、下蹲、咳嗽及蹦跳等動(dòng)作,控制啞鈴不滑落,10 s后放松,各15 min/次,2次/d。②縮肛訓(xùn)練。患者取合適體位,深吸氣的同時(shí)收縮肌肉保持3 s后呼氣,放松肌肉,反復(fù)練習(xí)。
(3)膀胱功能:①定時(shí)/提示性排尿?;谂拍蛞?guī)律,安排患者在指定時(shí)間排尿,如餐前30min、早上起床或每天睡前15 min。②延時(shí)性排尿。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)控制排尿頻次,如日間排尿頻次從2 h逐漸延長(zhǎng)至4 h,夜間排尿由自覺意識(shí)控制,逐漸調(diào)整為2~3次。③意識(shí)性排尿。排尿或?qū)蚯?min,指導(dǎo)患者平躺,保持全身放松,引導(dǎo)其想象在安靜的衛(wèi)生間,聽著流水聲,然后投入全部感覺準(zhǔn)備自己排尿,隨后由護(hù)理人員接尿或?qū)蚬芫徛拍?。④反射性排尿。?dǎo)尿或排尿前30 min,護(hù)士用掌心順時(shí)針按摩膀胱區(qū),力度由輕到重,再由重到輕,如此反復(fù),或?qū)⒒颊唠p手重疊于恥骨,輕叩擊恥骨上區(qū)尋找刺激點(diǎn),通過刺激肛門、牽拉陰毛或擠壓陰蒂促進(jìn)膀胱反射性收縮,至患者做出排尿動(dòng)作后,協(xié)助其用力將尿液排出。⑤代償性排尿。括約肌及逼尿肌活動(dòng)不足的患者,采用屏氣法幫助其排空膀胱,指導(dǎo)患者坐位,身體向前傾斜屏住呼吸,腹部施壓,向下做用力排便動(dòng)作。
1.2.2.3 行動(dòng)維持期(動(dòng)力思維)
(1)社會(huì)促進(jìn):邀請(qǐng)預(yù)后良好的患者分享經(jīng)驗(yàn),共同探討應(yīng)對(duì)措施,如講述個(gè)人健康行為的益處;普及居家鍛煉重要性等。同時(shí)鼓勵(lì)家屬等提供情感支持,鼓勵(lì)患者參加團(tuán)隊(duì)活動(dòng),培養(yǎng)愛好,增強(qiáng)康復(fù)信心。
(2)行動(dòng)維持:創(chuàng)建微信群,實(shí)現(xiàn)院外持續(xù)疾病管理,定期在群內(nèi)發(fā)送疾病相關(guān)管理知識(shí)。發(fā)放功能康復(fù)日記表[8],見表1。出院后囑咐患者每日根據(jù)情況詳細(xì)記錄日記,每周以圖片形式上傳至群內(nèi),未及時(shí)上傳者電話提醒,為持續(xù)性增強(qiáng)患者健康信念、行為與自我管理能力提供雙向保障。
表1 宮頸癌術(shù)后患者疾病管理日記
(1)盆底功能障礙:采用盆底功能障礙簡(jiǎn)表(PFDI-20)[9]進(jìn)行評(píng)估,該表共20條目,由肛門直腸障礙、泌尿生殖障礙、盆腔器官脫垂障礙3個(gè)分量表組成,均采用0~4分評(píng)分法,滿分100分,PFDI-20總分為0~300分,分?jǐn)?shù)與盆底功能障礙成反比。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.948。
(2)膀胱功能恢復(fù)效果:統(tǒng)計(jì)比較兩組患者拔除尿管后排尿癥狀及置管期間或拔管后48 h內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率,評(píng)定膀胱功能恢復(fù)效果。泌尿系統(tǒng)感染判斷依據(jù)為患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛,甚至是肉眼血尿以及腰部疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。排尿癥狀采用中文版女性下尿路排尿癥狀問卷(ICIQ-FLUTS)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià),該問卷包含12個(gè)尿失禁相關(guān)問題,采用0~10分評(píng)分法,總分120分,分值與膀胱功能恢復(fù)成反比。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.971。
(3)生活質(zhì)量:采用癌癥康復(fù)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表(CARES-SF)[11]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量,該量表包括生理、婚姻關(guān)系等4個(gè)維度34個(gè)條目,采用4分評(píng)分法,心理社會(huì)、生理與生活質(zhì)量呈反比,性功能、婚姻關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系與生活質(zhì)量呈正比。該量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.840。
選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率,組間率的比較采用校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理干預(yù)前,兩組盆底功能障礙評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組肛門直腸障礙、泌尿生殖障礙、盆腔器官脫垂障礙評(píng)分、總分均低于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組盆底功能障礙評(píng)分比較(分)
基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理干預(yù)后,觀察組(ICIQ-FLUTS)評(píng)分與泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率均低于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組膀胱功能恢復(fù)效果比較
基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理干預(yù)前,兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組CARES-SF評(píng)分高于對(duì)照組,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)
手術(shù)是治療宮頸癌的主要方式,預(yù)后良好[12]。然其作為創(chuàng)傷性手術(shù),術(shù)后膀胱功能障礙及盆底功能障礙發(fā)生率較高。加上診療期間受心理問題嚴(yán)重、疾病認(rèn)知不足等因素影響,患者自我效能、術(shù)后生活質(zhì)量較低[13]。本研究顯示,干預(yù)后觀察組PFDI-20評(píng)分均低于對(duì)照組,生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,分析原因可能為通過評(píng)估患者康復(fù)需求與認(rèn)知,利用有效資源為其制訂科學(xué)化、人性化且高質(zhì)量的護(hù)理計(jì)劃,在前意向期以煥發(fā)希望及確定目標(biāo)和計(jì)劃為主,挖掘患者積極心理,激發(fā)其康復(fù)動(dòng)機(jī)和主觀能動(dòng)性,為后續(xù)護(hù)理開展提供基礎(chǔ);行為改變期以認(rèn)知調(diào)整、提供康復(fù)技能為主,幫助患者糾正康復(fù)誤區(qū),加深健康知識(shí)掌握度,強(qiáng)化自我保健意識(shí),提高遵醫(yī)行為[14-15]。盆底肌鍛煉是促進(jìn)術(shù)后盆底功能康復(fù)的首選方式,本研究通過反復(fù)、不同時(shí)間與強(qiáng)度的盆底肌收縮,有利于盆底肌肉和力量的提升,增強(qiáng)盆底支持張力,改善盆底血液循環(huán),進(jìn)而促進(jìn)盆底功能的康復(fù)。同時(shí),有意識(shí)地、有效地進(jìn)行盆底肌肉收縮,可以收縮尿道,增加尿道壓力,還有助于膀胱功能的同步改善。此外,通過為患者提供心理社會(huì)支持及居家自我管理日記,鼓勵(lì)其正確對(duì)待疾病,可促進(jìn)軀體癥狀與心理靈活性的改善,提高術(shù)后生存質(zhì)量。
有研究表明[16],膀胱功能障礙的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致膀胱順應(yīng)性降低,引起泌尿系統(tǒng)感染、膀胱高壓或攣縮等系列并發(fā)癥,阻礙術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,且大部分患者因排尿不暢、尿失禁等癥狀的出現(xiàn),導(dǎo)致心理精神壓力巨大,影響術(shù)后康復(fù)體驗(yàn)及生活質(zhì)量。因此,針對(duì)術(shù)后膀胱功能癥狀程度,制訂早期綜合性管理與康復(fù)計(jì)劃,促進(jìn)術(shù)后患者膀胱功能康復(fù)尤為重要?;诮】敌袨楦淖兝碚摰目祻?fù)護(hù)理實(shí)施后,觀察組ICIQ-FLUTS評(píng)分與泌尿系統(tǒng)感染率均低于對(duì)照組,分析其原因?yàn)橐?guī)范的膀胱管理及訓(xùn)練是促進(jìn)宮頸癌術(shù)后患者膀胱功能康復(fù)的關(guān)鍵,在前期健康信息支持基礎(chǔ)上,幫助患者掌握膀胱功能障礙的危害及康復(fù)鍛煉的重要性,激發(fā)其康復(fù)動(dòng)機(jī)及行為改變信念后,為患者制訂科學(xué)的膀胱功能訓(xùn)練方案。其中定時(shí)或提示性排尿可使患者養(yǎng)成定時(shí)排尿習(xí)慣,維持會(huì)陰部皮膚干燥;延時(shí)性排尿訓(xùn)練可幫助患者逐漸延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間,改善尿失禁現(xiàn)象;意識(shí)性排尿、反射性排尿及代償性排尿訓(xùn)練有助于改善膀胱括約肌和逼尿肌的協(xié)調(diào)功能,幫助患者建立正常儲(chǔ)尿和排尿功能,減少并避免尿失禁現(xiàn)象,促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)。
綜上所述,相較于傳統(tǒng)護(hù)理,基于健康行為改變理論的康復(fù)護(hù)理更具有專業(yè)性和可靠性,且針對(duì)性、實(shí)用性強(qiáng),有利于患者癥狀改善,使其養(yǎng)成并維持積極態(tài)度和健康行為,進(jìn)而有效改善宮頸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。但本研究存在部分依據(jù)與實(shí)踐之間有差距的問題,今后研究中可持續(xù)進(jìn)行評(píng)估和改進(jìn),促進(jìn)循證實(shí)踐的完成,進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用范圍。此外,還需靈活審視評(píng)價(jià)指標(biāo),關(guān)注相關(guān)措施的更新并采取動(dòng)態(tài)、持續(xù)評(píng)估來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證研究可行性和有效性。