Orem自理理論人文關(guān)懷的護(hù)理在胃癌化療患者中的應(yīng)用

徐興娜 馮莉霞 張蕾

因飲食結(jié)構(gòu)變化、幽門(mén)螺桿菌感染率增加等多種因素，胃癌患病人群越來(lái)越年輕化[1-2]。胃癌病死率在我國(guó)所有惡性腫瘤中排名第二[3]。化療是阻止胃癌進(jìn)展、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的有效方式，但長(zhǎng)期化療不良反應(yīng)多，可引起嚴(yán)重的身心應(yīng)激反應(yīng)，甚至加重病情[4]?！靶睦硗纯唷钡母拍钣擅绹?guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)提出，主要描述癌癥患者常見(jiàn)負(fù)面情緒體驗(yàn)，胃癌化療患者心理痛苦率為53.38%～60.15%，而心理痛苦與抑郁、焦慮密切相關(guān)，可對(duì)患者有效應(yīng)對(duì)疾病的能力產(chǎn)生影響，從而影響治療預(yù)后[5-6]。識(shí)別和干預(yù)癌癥患者的負(fù)面情緒對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義，Orem自理理論是指護(hù)理人員根據(jù)患者自理能力的不同，開(kāi)展完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和支持教育系統(tǒng)干預(yù)，注重患者自主性，幫助其學(xué)會(huì)適應(yīng)情緒[7]。通過(guò)自理行為適應(yīng)不良情感反應(yīng)與行為的變化管理，參與自己的護(hù)理計(jì)劃和醫(yī)療活動(dòng)，從而提高舒適度，加速康復(fù)過(guò)程。人文關(guān)懷是指對(duì)人的尊嚴(yán)和生活質(zhì)量的關(guān)懷和對(duì)人們符合人性的生活狀況的肯定，對(duì)人生自由的追求與思想的解放，有利于改善身心健康，促進(jìn)良好心態(tài)維持[8]。但臨床有關(guān)基于Orem自理理論的人文關(guān)懷應(yīng)用于胃癌化療患者研究鮮有?；诖耍狙芯刻接懟贠rem自理理論的人文關(guān)懷對(duì)胃癌化療患者影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年5月—2022年5月本院收治的胃癌化療患者86例為研究對(duì)象。納入條件：①經(jīng)病理與影像學(xué)檢查確診者；②胃癌化療者；③患者及家屬均知情同意并簽署承諾書(shū)者。排除條件：①重要臟器功能不全者；②全身癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移；③存在凝血功能障礙、貧血者；④惡性胸腔積液、腹水者；⑤中途退出研究；⑥認(rèn)知障礙不能配合本研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組與觀察組，每組43例。對(duì)照組中男24例，女19例；年齡40～65歲，平均48.22±5.01歲；病灶部位：胃體部13例，胃底部11例，胃竇部15例，多部位4例；TNM分期：Ⅰa期6例，Ⅰb期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期3例。觀察組中男23例，女20例；年齡40～64歲，平均48.01±5.17歲；病灶部位：胃體部12例，胃底部12例，胃竇部16例，多部位3例；TNM分期：Ⅰa期7例，Ⅰb期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期5例。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)人文關(guān)懷：①健康教育。入院后應(yīng)盡快開(kāi)展宣教工作，使患者快速了解醫(yī)院環(huán)境，消除陌生感；科室張貼發(fā)布疾病預(yù)防常識(shí)，幫助患者初步了解如何預(yù)防和保護(hù)自己。②疼痛護(hù)理。鎮(zhèn)痛是癌癥治療的重要組成部分。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，忍受疼痛是有害無(wú)利的。鼓勵(lì)患者主動(dòng)描述疼痛程度，按醫(yī)囑使用止痛藥。③環(huán)境護(hù)理。為患者提供安靜舒適環(huán)境，介紹病室、病友和環(huán)境，消除陌生感。④飲食護(hù)理。指導(dǎo)患者食用優(yōu)質(zhì)、易消化、高熱量、低殘?jiān)牡鞍踪|(zhì)食物，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫力。⑤心理護(hù)理。胃癌患者容易產(chǎn)生恐懼和焦慮，講解疾病相關(guān)知識(shí)和恢復(fù)良好的病例，建立良好的護(hù)患關(guān)系和社會(huì)支持體系，緩解其心理壓力和焦慮，增強(qiáng)治療信心，以最佳心態(tài)接受治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于Orem自理理論的人文關(guān)懷，應(yīng)用Orem自理理論評(píng)估患者自理能力，據(jù)此制訂完全補(bǔ)償體系、部分補(bǔ)償體系、支持教育體系的干預(yù)方案。

1.2.2.1 化療前 ①完全補(bǔ)償性。協(xié)助患者在化療前進(jìn)行各種檢查，并幫助主治醫(yī)師完成化療計(jì)劃。②部分補(bǔ)償性。部分患者對(duì)胃癌和化療知識(shí)缺乏全面了解，缺乏化療前的自我保健知識(shí)和技能。因此，責(zé)任護(hù)士需要普及化療相關(guān)知識(shí)，以減少或消除患者因知識(shí)不足而產(chǎn)生的焦慮。指導(dǎo)患者選擇軟毛刷刷牙，避免用力過(guò)猛損傷口腔黏膜；伴口腔潰瘍患者飯前飯后都應(yīng)使用漱口水漱口。③支持教育。文化程度、生活環(huán)境等客觀因素會(huì)導(dǎo)致患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知，要求責(zé)任護(hù)士及時(shí)、重復(fù)地向患者及其家屬提供相關(guān)知識(shí)及信息和情感支持。此外，護(hù)理人員叮囑家庭成員積極支持和配合醫(yī)生，避免家庭因素給患者造成心理壓力，造成消極情緒積累。

1.2.2.2 化療中 ①完全補(bǔ)償性。由于長(zhǎng)期胃部不適或手術(shù)治療，胃癌患者會(huì)出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等而引發(fā)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，化療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)。胃癌患者免疫功能低下，易患各種傳染病，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防，每周行血常規(guī)檢查，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.0×109/L，應(yīng)暫?；煛＂诓糠盅a(bǔ)償性。睡眠干預(yù)包括合理安排床位，保持診室及區(qū)域安靜，營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境；患者劇烈疼痛時(shí)，給予藥物、物理止痛； 通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)分散患者的注意力并幫助其入睡。飲食干預(yù)包括反復(fù)向患者及陪護(hù)說(shuō)明化療期間合理飲食的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、易消化、高纖維素、高維生素食物，少食多餐，慢慢咀嚼，避免過(guò)冷、過(guò)熱、太辣、太飽，不建議飯后立即躺下。嘔吐嚴(yán)重者給予止吐藥對(duì)癥治療。提醒脫發(fā)和自卑的人可戴漂亮的假發(fā)或帽子；化療藥物可引起獨(dú)特的神經(jīng)毒性反應(yīng)，患者盡量避免與玻璃、金屬物體等接觸，寒冷時(shí)戴手套并添加衣服。③支持教育。指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況掌握相應(yīng)的自理技能和能力，以降低化療期間的不良反應(yīng)，掌握飲食管理。

1.2.2.3 化療后 以支持教育為主。①營(yíng)養(yǎng)處方。出院后日常飲食的品種和劑量應(yīng)根據(jù)化療患者的情況制訂，注意食物搭配和營(yíng)養(yǎng)平衡。②用藥指導(dǎo)。告知患者要遵醫(yī)囑服藥，不得停藥或隨意增減藥量。③患者出院后如遇到疾病相關(guān)問(wèn)題，可第一時(shí)間撥打電話或微信線上咨詢。指導(dǎo)患者定期門(mén)診復(fù)查，如果感覺(jué)不適及時(shí)就診。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療依從性：通過(guò)Frankl依從性量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用4級(jí)評(píng)分法，主動(dòng)合作享受為4分；被動(dòng)、冷淡為3分；不合作、不情愿為2分；拒絕、痛苦為1分。分?jǐn)?shù)越低治療依從性越差。

（2）心理彈性：采用于肖楠等[10]學(xué)者翻譯修訂的量表，包括樂(lè)觀（16分）、自強(qiáng)（32分）、堅(jiān)韌（52分）3個(gè)維度，共25個(gè)項(xiàng)目，最高分100分。心理彈性越好，分?jǐn)?shù)越高，Cronbach’sα系數(shù)為0.83。

（3）應(yīng)對(duì)方式：通過(guò)姜乾金等翻譯中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（MCMQ）[3]評(píng)估，該量表共20個(gè)項(xiàng)目，屈服 （ 5個(gè)項(xiàng)目）、回避 （ 7個(gè)項(xiàng)目）、面對(duì)（ 8個(gè)項(xiàng)目）3個(gè)維度。各條目1～4分，得分越高，越傾向該應(yīng)對(duì)方式。各維度Cronbach’sα系數(shù)分別為0.670、0.850、0.640。

（4）癌痛程度：①通過(guò)心理痛苦溫度計(jì)（DT）[3]識(shí)別癌癥患者心理痛苦，量表分為0～10分，根據(jù)患者近1周心理痛苦程度自評(píng)，0表示完全無(wú)痛苦，10表示最大程度的痛苦。該量表 Cronbach’sα系數(shù)為0.872。②癌痛量化通過(guò)數(shù)字分級(jí)法（NRS）[11]評(píng)估疼痛程度，量表分為0～10分，1表示無(wú)痛，10表示最大疼痛。

（5）癌痛控制滿意程度[12]：根據(jù)休斯頓疼痛情況調(diào)查分量表評(píng)估，即9～10分為非常滿意；6～8分為基本滿意；＜5分為不滿意。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從性比較

實(shí)施基于Orem自理理論的人文關(guān)懷前，兩組Frankl依從性量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組Frankl依從性量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組Frankl依從性量表評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者心理彈性與應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

實(shí)施基于Orem自理理論的人文關(guān)懷前，兩組心理彈性與應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自強(qiáng)、樂(lè)觀、堅(jiān)韌、心理彈性總分、面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），而應(yīng)對(duì)方式中的逃避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者情緒管理評(píng)分比較（分）

2.3 兩組癌痛評(píng)分比較

實(shí)施基于Orem自理理論的人文關(guān)懷前，兩組DT、NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組DT、NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組癌痛評(píng)分比較（分）

2.4 兩組癌痛控制滿意程度比較

實(shí)施基于Orem自理理論的人文關(guān)懷后，觀察組癌痛控制滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組癌痛控制滿意程度比較

3 討論

手術(shù)是胃癌主要的臨床治療方法，但隨著化療技術(shù)的發(fā)展和抗腫瘤藥物的更新，化療已成為胃癌重要治療手段。長(zhǎng)期化療引起胃癌患者的骨髓抑制、脫發(fā)、消化功能障礙、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[13]。大多數(shù)患者短時(shí)間難以接受已患胃癌的事實(shí)，或無(wú)法忍受化療引起的不良反應(yīng)，患者被負(fù)面情緒覆蓋，嚴(yán)重影響治療積極性和依從性[14]。

基于Orem自我護(hù)理理論的護(hù)理干預(yù)是一種新的護(hù)理管理模式，該理論認(rèn)為，人需對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，護(hù)士可通過(guò)參與必要的護(hù)理干預(yù)來(lái)幫助患者提高個(gè)人自我保健技能，對(duì)患者自理能力的不足進(jìn)行補(bǔ)償[15]。人文護(hù)理是指對(duì)生命與健康、權(quán)利與需求、人格與尊嚴(yán)開(kāi)展治療與關(guān)懷，除了為患者提供必要的技術(shù)護(hù)理服務(wù)，還為其提供了額外的精神和心理支持和幫助，減少焦慮和悲觀情緒[16]。基于此，本研究創(chuàng)新性地將基于Orem自我護(hù)理理論的人文護(hù)理運(yùn)用于胃癌化療患者，結(jié)果顯示，觀察組Frankl依從性量表評(píng)分高于對(duì)照組。提示基于Orem自理理論的人文關(guān)懷可有效提高胃癌化療患者治療依從性。分析原因：治療依從性是指患者按醫(yī)護(hù)人員規(guī)定進(jìn)行治療，心理因素與癌癥患者治療依從性相關(guān)密切。常規(guī)護(hù)理的患者其疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度不一致，僅依靠單純心理指導(dǎo)難以根除抵觸情緒與解決認(rèn)知歪曲。Orem自我護(hù)理理論根據(jù)患者實(shí)際情況制訂臨床改善方案，評(píng)估患者心理狀態(tài)、自理能力與自理需求，根據(jù)不同階段的健康需求，幫助患者了解自身不良情緒與行為，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，自我護(hù)理能力得到提高，進(jìn)而提高患者的治療積極性與依從性。

應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體對(duì)外在環(huán)境與內(nèi)在需求應(yīng)激事件采取的認(rèn)知行為措施，是治療癌癥重要組成部分，且積極應(yīng)對(duì)可改善身心健康[17]。應(yīng)對(duì)方式與情緒狀態(tài)相關(guān)密切，焦慮狀態(tài)的個(gè)體傾向于防御性機(jī)制，積極樂(lè)觀狀態(tài)傾向于面對(duì)[18]。心理彈性是機(jī)體面對(duì)重大生活壓力、挫折、創(chuàng)新等情況，運(yùn)用內(nèi)外資源積極適應(yīng)調(diào)適的能力與品質(zhì)，可在一定程度上反映個(gè)體正向目標(biāo)能力，積極作用于困境中的面對(duì)[10]。本研究中，觀察組心理彈性評(píng)分（自強(qiáng)、樂(lè)觀、堅(jiān)韌、總分）、應(yīng)對(duì)方式評(píng)分（面對(duì)）高于對(duì)照組，而應(yīng)對(duì)方式評(píng)分（逃避、屈服）低于對(duì)照組。提示基于Orem自理理論的人文關(guān)懷運(yùn)用于胃癌化療患者可有效改善患者負(fù)性情緒，促進(jìn)患者積極面對(duì)。分析原因：Orem自我護(hù)理理論根據(jù)患者自護(hù)能力缺陷給予化療前、化療中、化療后的針對(duì)性完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和支持教育干預(yù)，人文護(hù)理可幫助患者保持最佳心理、社會(huì)、生理狀態(tài)，緩解患者不愉快程度，改善情緒。

觀察組護(hù)理后DT、NRS評(píng)分低于對(duì)照組。觀察組癌痛控制滿意程度高于對(duì)照組。提示基于Orem自理理論的人文關(guān)懷運(yùn)用于胃癌化療患者可有效緩解患者疼痛程度，分析原因：心理效應(yīng)可緩解化療期間患者神經(jīng)感受的不良刺激，減輕疼痛程度，積極心理狀態(tài)可提高治療依從性，促進(jìn)治療效果與改善預(yù)后，疼痛會(huì)引發(fā)應(yīng)激心理，進(jìn)而影響治療積極性。彈性水平可助力患者積極認(rèn)知、評(píng)估應(yīng)激情境，促進(jìn)情緒調(diào)整，使治療積極性提高。

綜上所述，基于Orem自理理論的人文關(guān)懷應(yīng)用于胃癌化療患者，可有效改善情緒、癌痛程度、提高治療依從性。本研究不足之處為研究樣本量較少，且未進(jìn)行患者長(zhǎng)期生存狀況隨訪，長(zhǎng)期效果不明確，因此仍有待進(jìn)一步行大樣本長(zhǎng)期研究驗(yàn)證。