基于HAPA模型的菜單式護(hù)理在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的效果觀察

李佳 黃菊

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨脛骨骨折及股骨頭缺血性壞死等疾病的常用手段，能幫助患者恢復(fù)一定關(guān)節(jié)活動(dòng)度，矯正關(guān)節(jié)畸形以提高生活能力[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式復(fù)雜，對組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后若護(hù)理不當(dāng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，且因老年人合并基礎(chǔ)疾病多，機(jī)體功能較差，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程與生活質(zhì)量。據(jù)研究證實(shí)[2]，高齡、多種合并癥共存是影響老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疾病預(yù)后和生活質(zhì)量的重要因素。如何為患者提供全程且有效的康復(fù)教育及護(hù)理，促進(jìn)術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者健康結(jié)局與預(yù)后是當(dāng)前臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。傳統(tǒng)護(hù)理多以口頭引導(dǎo)和教育為主，缺乏術(shù)后早期康復(fù)意識(shí)與計(jì)劃，健康行動(dòng)過程取向理論（HAPA）是貫穿社會(huì)認(rèn)知理論、自我調(diào)節(jié)理論、行為促進(jìn)理論等核心思想，通過明確個(gè)體護(hù)理需求和問題，提供針對性護(hù)理決策，來幫助個(gè)體改善并維持健康行為，達(dá)到理想健康狀態(tài)的行為促進(jìn)模式[3]。菜單式護(hù)理是根據(jù)患者病情康復(fù)階段與需求，以及行為轉(zhuǎn)變階段提供相適宜的針對性護(hù)理理念[4]。為此，本研究探討基于HAPA模型的菜單式護(hù)理在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年1月—2020年12月收治的98例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象，納入條件：年齡≥60周歲；均行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；配合治療并自愿加入本研究；認(rèn)知與精神正常。排除條件：由其他原因?qū)е碌牟±硇泽y部骨折；存在嚴(yán)重心腦血管疾病者；中途退出或參與其他研究。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各49例。對照組中男24例，女25例；年齡60～80歲，平均78.45±2.63歲；髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎15例，股骨脛骨骨折10例，股骨頭缺血性壞死24例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評估分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級29例。觀察組中男26例，女23例；年齡62～85歲，平均78.16±2.38歲；髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎11例，股骨脛骨骨折15例，股骨頭缺血性壞死23例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評估分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級27例。兩組基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 對照組 實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理，包括入院介紹、圍術(shù)期健康教育、術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作、術(shù)后康復(fù)鍛煉以及并發(fā)癥防治、出院指導(dǎo)（飲食、用藥、復(fù)查時(shí)間）等。圍術(shù)期健康教育方式如下：采用半結(jié)構(gòu)式訪談法自行設(shè)計(jì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者護(hù)理需求問卷[5]，通過開放式交流提問分析患者的護(hù)理需求，對患者反饋問題進(jìn)行收集和整理，將患者健康教育需求歸納為以下內(nèi)容，①生理方面包括功能康復(fù)訓(xùn)練、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后飲食、術(shù)后疼痛。②疾病方面包括術(shù)后效果、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)。③心理方面包括情感支持、社會(huì)支持。依據(jù)結(jié)果制訂針對性健康教育手冊，通過知識(shí)宣教減輕心理負(fù)擔(dān)，幫助患者建立正確疾病認(rèn)知，增強(qiáng)患者健康意識(shí)，提高遵醫(yī)行為與自我管理能力。干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于HAPA模型的菜單式護(hù)理，干預(yù)3個(gè)月，HAPA模型的菜單式護(hù)理內(nèi)容如下。

1.2.2.1 前意向階段

（1）階段特點(diǎn)：疾病認(rèn)知低下，康復(fù)意識(shí)薄弱。

（2）護(hù)理重點(diǎn)：灌輸希望，激發(fā)信念。

（3）護(hù)理措施：以HAPA模型為框架，結(jié)合該行為階段干預(yù)重點(diǎn)，經(jīng)查閱文獻(xiàn)、組內(nèi)討論后為患者編制動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)?jì)劃，引導(dǎo)患者識(shí)別自身不良心理的來源與危害，引發(fā)患者行為改變，訪談內(nèi)容包含以下幾點(diǎn)，①患者當(dāng)前疾病、術(shù)后康復(fù)及功能康復(fù)等方面的認(rèn)知。②患者當(dāng)前飲食、作息及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。③患者通過何種形式獲取疾病知識(shí)。④患者目前最擔(dān)心的問題以及患病后心理反應(yīng)等方面。

1.2.2.2 意向階段

（1）階段特點(diǎn)：具有康復(fù)意愿和信念，無明確計(jì)劃和行動(dòng)。

（2）護(hù)理重點(diǎn)：制定計(jì)劃，掌握技能。

（3）護(hù)理措施：①由小組成員根據(jù)《骨科臨床診斷學(xué)》《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)》[5-6]結(jié)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)護(hù)理，為患者制訂術(shù)后功能鍛煉路徑表，見表1?；颊叻祷夭》亢?，由護(hù)士通過口頭宣教的方式為其講解體位擺放注意事項(xiàng)與方式；通過現(xiàn)場演示與視頻播放教會(huì)患者早期功能鍛煉的方式與技巧。每日由護(hù)士根據(jù)路徑表對患者實(shí)施相應(yīng)功能鍛煉。②貫穿術(shù)后康復(fù)階段和進(jìn)展，為患者制訂康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防、疾病知識(shí)宣教的思維導(dǎo)圖，其中康復(fù)鍛煉圖包含康復(fù)鍛煉類型、時(shí)間、方式、注意事項(xiàng)等；并發(fā)癥預(yù)防圖包括血栓、脫位、肺部并發(fā)癥、心源性并發(fā)癥、泌尿系感染、壓力性損傷等方面防治對策與識(shí)別；疾病知識(shí)宣教圖包含手術(shù)意義、疾病類型、手術(shù)效果及術(shù)后注意事項(xiàng)等，優(yōu)化宣教效果。

表1 術(shù)后功能鍛煉路徑

1.2.2.3 行動(dòng)維持階段

（1）階段特點(diǎn)：已做出行動(dòng)，缺乏堅(jiān)持信念。

（2）護(hù)理重點(diǎn)：強(qiáng)化自我效能，促進(jìn)行為維持。

（3）護(hù)理內(nèi)容：①在患者入院時(shí)采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[7]與漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[8]評定患者心理狀態(tài)，針對評分結(jié)果實(shí)施針對性心理護(hù)理措施，干預(yù)形式包含利用社會(huì)或家庭資源增強(qiáng)心理抗壓能力；提供同伴支持教育增強(qiáng)患者康復(fù)信心；教會(huì)肌肉放松訓(xùn)練、冥想練習(xí)、轉(zhuǎn)移注意力等心理調(diào)節(jié)技能；增添支持性團(tuán)隊(duì)活動(dòng)促進(jìn)自我情緒調(diào)節(jié)。②小組成員以奧瑞姆自護(hù)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐與老年患者康復(fù)難點(diǎn)（依從性低、不規(guī)范、理解能力差、動(dòng)作掌握難）制訂音樂律動(dòng)康復(fù)操[9]，見表2。由專業(yè)人員根據(jù)康復(fù)操具體動(dòng)作示演錄制成光盤、視頻或康復(fù)手冊，并配以適宜背景音樂，以促進(jìn)院外康復(fù)鍛煉的持續(xù)性和有效性。③出院時(shí)建立微信群，為患者提供多形式的隨訪渠道，護(hù)士定期在群內(nèi)上傳功能鍛煉的動(dòng)作分解視頻，提醒患者院外康復(fù)鍛煉的重要性、門診隨訪日。并在出院后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月分別調(diào)查和掌握患者居家康復(fù)情況，包含切口愈合、患肢疼痛、康復(fù)鍛煉進(jìn)度、心理狀況或?qū)祻?fù)相關(guān)的疑問等，以促進(jìn)院外康復(fù)依從性的提升。

表2 音樂律動(dòng)康復(fù)操

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：采用HAMD、HAMA評定兩組患者抑郁焦慮情況，HAMD量表共有24個(gè)條目，得分0～7分為正常，8～20分輕度抑郁，21～34分為中度抑郁，≥35分為嚴(yán)重抑郁，得分越高則表明抑郁程度越高。HAMA量表共有14個(gè)條目，0～7分為無焦慮，8～14分為輕度焦慮，15～21分為中度焦慮，≥22分為重度焦慮，得分越高則表明焦慮程度越高。

（2）髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評定量表[10]評定兩組患者干預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，包括疼痛程度44分、關(guān)節(jié)功能47分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分、關(guān)節(jié)畸形4分，滿分100分，＜70分為康復(fù)差，70～79分為康復(fù)一般，80～89分為康復(fù)良好，90～100分為康復(fù)極佳，分?jǐn)?shù)越高，則表明康復(fù)效果越好。

（3）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-100）[11]評定兩組患者的生活質(zhì)量，量表包含生理機(jī)能、心理狀況、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系、生活環(huán)境、精神寄托/宗教信仰6個(gè)維度，共24個(gè)條目，總分0～140分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評分比較

干預(yù)前，兩組患者HAMD、HAMA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組HAMD、HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評分比較（分）

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況比較

干預(yù)后，觀察組患者疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)畸形及髖關(guān)節(jié)功能總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況比較（分）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為中老年人各類髖關(guān)節(jié)疾病終末治療的常用方式，但因其屬于創(chuàng)傷性治療，操作難度較大，且術(shù)后易受多種因素影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和手術(shù)效果[12]。有研究表明[13]，損傷程度、救治技術(shù)、護(hù)理措施與康復(fù)環(huán)境為影響患者術(shù)后功能康復(fù)效果的首要因素，傳統(tǒng)護(hù)理多以護(hù)士經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)，干預(yù)內(nèi)容多片面且被動(dòng)性強(qiáng)，大部分患者依從性低，導(dǎo)致護(hù)理效果欠佳?；贖APA模型的菜單式護(hù)理是通過利用合理科學(xué)研究依據(jù)、護(hù)理人員技能與經(jīng)驗(yàn)依據(jù)、患者病情與主觀意愿3個(gè)因素相互結(jié)合，開展以患者為中心的護(hù)理措施，促進(jìn)個(gè)人參與和維持健康行為改變的過程，實(shí)現(xiàn)個(gè)人和社會(huì)的健康目標(biāo)[14]。齊爽[15]將其應(yīng)用于中風(fēng)后肩手綜合征患者健康護(hù)理領(lǐng)域中發(fā)現(xiàn)，該模式可有效幫助患者建立康復(fù)信心，提升功能鍛煉依從性，降低長期負(fù)性情感，改善生存質(zhì)量。

侯晨霞等[16]發(fā)現(xiàn)，患者功能鍛煉依從性差主要源于疾病醫(yī)療認(rèn)知不足、自我管理能力低下、關(guān)節(jié)二次脫位、功能鍛煉內(nèi)容復(fù)雜、護(hù)士健康教育意識(shí)缺乏、專業(yè)且持續(xù)指導(dǎo)缺乏等方面。本研究在傳統(tǒng)健康教育基礎(chǔ)上實(shí)施基于HAPA模型的菜單式護(hù)理后，結(jié)果顯示，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，究其原因：本研究根據(jù)個(gè)體健康需求制訂涵蓋生理、心理、疾病等多方面的護(hù)理內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)宣教、精準(zhǔn)護(hù)理、精準(zhǔn)康復(fù)的目標(biāo)。意向階段中根據(jù)《骨科臨床診斷學(xué)》《髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)》結(jié)合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理常規(guī)，為患者制訂涵蓋術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后12周的階段性功能鍛煉路徑表，該表的建立貫穿骨科術(shù)后“動(dòng)”“靜”結(jié)合理念，為術(shù)后患者開展全方位的康復(fù)措施與管理提供保障。行為維持階段以奧瑞姆自護(hù)理論為依據(jù)，制訂符合術(shù)后患者各階段、各需求的音樂律動(dòng)康復(fù)操，不僅有利于患者得到更專業(yè)的遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，滿足個(gè)性化學(xué)習(xí)要求，還能有效提高患者居家康復(fù)依從性，保障訓(xùn)練有效性，促進(jìn)患者功能恢復(fù)進(jìn)程。

手術(shù)本屬于創(chuàng)傷性應(yīng)激源，且術(shù)后軀體疼痛、肢體受限及治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力均是患者主要心理應(yīng)激源。蔣佩佩等[17]認(rèn)為，疾病綜合康復(fù)效果均為生物學(xué)、心理及社會(huì)環(huán)境等因素共同參與的結(jié)果，把握三要素間相互影響的內(nèi)在機(jī)制，采取針對性改善策略和介入，能有效改善患者疾病結(jié)局和預(yù)后。本研究以強(qiáng)調(diào)個(gè)體的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)心理建設(shè)，改善社會(huì)功能，提升生活質(zhì)量為目標(biāo)，通過深入剖析患者心理特征，運(yùn)用分級心理護(hù)理理念，將心理學(xué)與醫(yī)學(xué)醫(yī)療策略進(jìn)行綜合，針對患者不同程度的心理狀態(tài)實(shí)施相適宜的心理支持，有利于使不同患者的心理需求得到滿足，幫助患者穩(wěn)定心境，提高心理閾值，改善消極情感狀況，為后期治療及康復(fù)依從性提供基礎(chǔ)。此外，從康復(fù)整體為出發(fā)點(diǎn)，利用思維導(dǎo)圖幫助患者掌握更多疾病知識(shí)與自我管理技能，微信群的建立能為患者提供連續(xù)性干預(yù)渠道，提高患者院內(nèi)外自我管理能力，為促進(jìn)患者盡早回歸社會(huì)提供基礎(chǔ)，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組心理狀態(tài)評分低于對照組，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，該結(jié)果與胡培娟等[18]學(xué)者研究結(jié)果一致。

綜上所述，HAPA模型的菜單式護(hù)理是以整體觀念為主體，患者多元康復(fù)為原則的綜合性護(hù)理醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)精神、軀體、生理及心理的相互關(guān)系，本研究HAPA模型的菜單式護(hù)理的應(yīng)用有助于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，穩(wěn)定患者心理健康，對提升患者生活質(zhì)量具有積極意義。然而本研究屬單中心研究，干預(yù)周期較短且樣本量較少，患者居家康復(fù)期間可能會(huì)因個(gè)體病情差異導(dǎo)致康復(fù)效果不一致，對本研究結(jié)果造成偏倚現(xiàn)象，未來還將擴(kuò)大樣本量并延長干預(yù)周期，將護(hù)理措施延伸至居家全程康復(fù)中，為本研究結(jié)果提供更為科學(xué)的依據(jù)。