彭思芹 俞荷花 蔣卓娟
機械通氣是臨床上最常用的器官功能支持方式之一,機械通氣患者多為病情危重、長期臥床的患者,由于長期缺乏運動,導致機體免疫力降低,生理功能和營養(yǎng)狀況欠佳,容易發(fā)生ICU獲得性衰弱,導致病情加重,延長機械通氣時間,增加不良事件的發(fā)生率[1-2]。有研究顯示[3-4],早期對ICU機械通氣患者進行康復訓練,能縮短患者的ICU住院時間,促進患者快速康復。然而,目前早期康復在國內(nèi)外ICU中的應用情況并不理想,ICU早期康復干預實施率不高。4E模式包括參與(engage)、教育(educate)、執(zhí)行(execute)和評價(evaluate)4個環(huán)節(jié),重視團隊協(xié)作和教育培訓,可為復雜的操作和實踐提供依據(jù)和指導[5]。4E模式主要用于質(zhì)量改進,在多個領(lǐng)域均有應用,如預防術(shù)后切口感染、譫妄管理等,均取得良好效果。基于4E模式的早期康復干預應用在ICU機械通氣患者中,目前尚少見。因此,本文將基于4E模式的早期康復干預應用于我院ICU機械通氣患者中,分析其對患者的影響。
選取2020年1—12月我院ICU收治的86例ICU機械通氣患者作為研究對象,納入條件:①年齡超過18周歲的成年患者;②接受機械通氣不超過72 h者;③患者均簽署知情同意書;④急性生理與慢性健康評分(APACHE II)≥15分者;⑤Barthel指數(shù)≥61分者。排除條件:①精神異常無法配合研究者;②有臟器嚴重功能障礙者;③無法活動者,如肺栓塞、骨折等;④同時參與其他研究者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組,每組43例。對照組中男28例,女15例;年齡22~74歲,平均年齡41.3±5.2歲;文化程度:小學及以下9例,中學及???8例,本科及以上16例;機械通氣原因:呼吸系統(tǒng)疾病15例,消化系統(tǒng)疾病12例,心血管系統(tǒng)疾病10例,重癥感染6例。觀察組中男25例,女18例;年齡26~75歲,平均年齡42.2±5.4歲;文化程度:小學及以下8例,中學及???7例,本科及以上18例;機械通氣原因:呼吸系統(tǒng)疾病14例,消化系統(tǒng)疾病10例,心血管系統(tǒng)疾病11例,重癥感染8例。兩組患者性別、年齡、文化程度以及機械通氣原因比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。
1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理,包括日常護理、康復訓練、監(jiān)測生命體征、專家會診等??祻痛胧孩俅_保肢體各關(guān)節(jié)的功能位。②每2 h進行1次翻身,拍背。③給予雙下肢氣壓治療,每次30 min,每日2次。④四肢關(guān)節(jié)被動運動,每次30 min,每日2次。⑤指導患者進行咳嗽、深呼吸訓練等。
1.2.2 觀察組 采取基于4E模式的早期康復干預,主要內(nèi)容如下。
(1)參與:①組建多學科團隊干預小組。組員有ICU主任及護士長各1名,ICU護士2名,主治醫(yī)師1名,康復師1名。②統(tǒng)一認識。對護理人員展開培訓,使護理人員理解早期康復的重要性。③確定障礙因素和措施。對護理人員進行訪談,分析可能影響早期康復開展的因素,討論解決方案。④制訂訓練計劃。結(jié)合循證證據(jù)和臨床實踐,制訂個性化的早期康復干預計劃與方案。
(2)教育:對ICU醫(yī)師及護士進行機械通氣、康復知識等培訓,包括理論講座和床邊演示操作2個方面,培訓后對醫(yī)護人員進行考核,考核通過者方可上崗對患者實施早期康復干預。
(3)執(zhí)行:ICU護士根據(jù)所制訂的計劃對患者進行康復訓練。
1)訓練前:①評估啟動指征。由護理人員和醫(yī)師對患者共同實施啟動指征的評估,評估內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)(無神經(jīng)肌肉疾病;無急性顱腦損傷或脊髓損傷;無顱內(nèi)壓升高;無癲癇)、呼吸系統(tǒng)[40次/min>呼吸頻率>5次/min;吸入氧濃度分數(shù)<0.6;呼氣末正壓<10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);血氧飽和度>90%]、循環(huán)系統(tǒng)[130次/min>心率>40次/min;180 mmHg>收縮壓>90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);110 mmHg>平均動脈壓 >65 mmHg;無心肌梗死、心肺復蘇史;無惡性心律失常;多巴胺≤10μg/(kg·min),去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/(kg·min)]、導管(未使用股動脈導管、主動脈球囊反搏、股動脈鞘等)以及禁忌證(深靜脈血栓形成;活動性出血;肺栓塞;主動脈瘤破裂;發(fā)熱;不穩(wěn)定性骨折;高頻振蕩通氣等)。②確定訓練等級。通過評估,如果患者符合全部啟動指征,醫(yī)護人員則根據(jù)患者意識、肌力等情況確定訓練等級,進行早期康復干預,并于干預后每日查房時進行動態(tài)評估,訓練等級標準如下,I級,患者意識障礙或不能配合指令者(訓練內(nèi)容:由護士協(xié)助患者保持肢體關(guān)節(jié)功能位;每2 h進行1次翻身、拍背;給予雙下肢氣壓治療,每日2次;四肢關(guān)節(jié)被動運動,每日2次);II級,患者意識清醒,能配合指令(訓練內(nèi)容:每天進行握拳訓練,十指握拳、放松,各10 s為1次,20次為1組,每天2組;每天雙手交叉重疊于頭頂并抬舉,每組20次,每日2組;踝關(guān)節(jié)屈伸加1次環(huán)繞,每組20次,每日2組;于病床上進行踩踏運動,每分鐘20轉(zhuǎn),每次10 min,每日2次;坐位訓練,30°、60°、90°階梯式抬高床頭,每日逐漸增加半臥位角度至垂直端坐,每次30 min,每日2次);III級,患者意識清醒,能配合指令活動,肌力達到4級以上(訓練內(nèi)容:包括II級的所有運動;護士協(xié)助患者坐于床沿處,雙肘支撐桌面,肘下墊軟枕,雙腿自然下垂,腳下放置踏板,保持姿勢每次30 min,每日2次)。③準備工作。訓練前評估患者意識,叮囑患者注意事項和配合要點。觀察患者的血氧水平,聽診肺部情況等,確保患者氣道通暢。于患者坐起之前30 min停止腸內(nèi)營養(yǎng),避免誤吸。檢查呼吸機、監(jiān)護儀等設(shè)備,并固定各管道及連線等。
2)訓練中:若患者在訓練過程中出現(xiàn)指標異常,則需要立即停止訓練,分析導致指標異常的原因,消除原因且患者能穩(wěn)定方可恢復訓練,如患者依然無法穩(wěn)定,則取消當天訓練,第2天重新評估患者狀態(tài)后再行訓練。指標異常包括神經(jīng)系統(tǒng)異常(患者興奮躁動;顱內(nèi)壓升高)、呼吸系統(tǒng)異常(呼吸頻率超過40次/min或不足5次/min;血氧飽和度低于90%;氧濃度分數(shù)≥0.6;呼氣末正壓≥10 cmH2O;人機不同步)、循環(huán)系統(tǒng)異常(心率超過130次/min或不足40次/min;心律失常、新發(fā)心肌梗死;體位性低血壓、新增血管升壓藥)以及其他異常(疼痛、疲勞等無法堅持訓練者;墜床或插管移位等)。
3)訓練后:護理人員記錄患者訓練期間情況,包括訓練的等級、時長、內(nèi)容、訓練前后的生命體征、不良事件發(fā)生率、每日訓練感受等。
(4)評價:每周進行1次小組會議,討論訓練方案的不足之處,針對患者情況進行適當調(diào)整。
觀察兩組患者預后情況、肌力水平、Barthel評分、ICU譫妄發(fā)生率、ICU譫妄持續(xù)時間以及ICU獲得性衰弱(ICU-AW)發(fā)生率。
(1)預后情況:包括機械通氣時間、ICU住院時間以及總住院時間。
(2)肌力水平:采用MRC肌力評定法評估 ,總分值60分,其中60分表示肌力正常,0分表示為完全癱瘓,總分低于48分可診斷為ICU-AW[6]。
(3)日常生活能力:采用Barthel指數(shù)評估患者日常生活能力,滿分100分,分值越高,生活能力越好[7]。
(4)觀察并記錄兩組患者ICU譫妄發(fā)生率、ICU譫妄持續(xù)時間以及ICU-AW發(fā)生率。
采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理,計量資料以“均數(shù)±標準差”表示,方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗,方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗;計數(shù)資料以百分率描述,組間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均比對照組短,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表 1。
表1 兩組患者預后情況比較
干預前,兩組患者MRC以及Barthel評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,觀察組MRC和Barthel評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者肌力水平和日常生活能力評分比較(分)
觀察組ICU譫妄發(fā)生率、ICU-AW發(fā)生率均低于對照組,觀察組ICU譫妄持續(xù)時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組ICU譫妄發(fā)生率、ICU譫妄持續(xù)時間以及ICU-AW發(fā)生率比較
機械通氣是ICU危重癥患者較常見的治療方式之一,隨著我國近年來對危重癥醫(yī)學的深入研究,機械通氣在臨床運用越來越廣泛。ICU機械通氣患者由于長期臥床,難以下床活動,容易引發(fā)各種癥狀,如脫機困難、呼吸機相關(guān)性肺炎、神經(jīng)肌肉功能異常等,最終導致呼吸肌萎縮,呼吸肌張力和耐力明顯下降,影響患者呼吸功能[8-10]。如何對患者進行早期康復干預,縮短機械通氣時間,提高患者肌力,降低不良事件的發(fā)生,一直是臨床關(guān)注的重點內(nèi)容。
4E模式是由國外學者提出的一種結(jié)構(gòu)化質(zhì)量改進方法[11],將臨床實踐過程分為參與、教育、執(zhí)行和評價4個環(huán)節(jié)。4E模式重視多學科團隊的參與以及對參與人員的教育培訓,注重評價和解決影響執(zhí)行的各項障礙因素,兼顧臨床實踐中的實際情況,為臨床實踐提供參考[12-13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均比對照組短,提示基于4E模式的早期康復干預能明顯縮短患者的機械通氣時間和住院時間。分析原因,基于4E模式的早期康復干預,通過組建多學科團隊小組,充分整合各學科的優(yōu)勢,共同進行早期康復啟動指征評估、確定訓練等級,從而更合理地制訂訓練計劃,為早期康復干預的規(guī)范化實施提供了保障。同時,根據(jù)訓練等級分階段進行一系列被動活動和主動活動,可最大程度促進患者肺復張,保持肺泡內(nèi)換氣效率,清除痰液,使呼吸肌得到鍛煉,增強患者的肺功能,從而促進患者盡早脫機,縮短機械通氣時間和ICU住院時間[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組MRC、Barthel評分均高于對照組,這一結(jié)果與于紅靜等[15]通過實施4E模式護理,能有效改善患者MRC肌力,提高患者生活能力的研究結(jié)果一致。這是由于長時間臥床休息和制動可能會引起肌肉萎縮,導致功能失調(diào),使患者日常生活能力降低。有研究表明[16-17],早期進行神經(jīng)電刺激、肌力訓練等可有效防止肌肉萎縮,增強肌力,從而改善患者日常生活能力。本研究中基于4E模式的早期康復干預在通過評估、確定患者訓練等級后,給予相應等級的康復訓練,比如,前期患者存在意識障礙時,由護士協(xié)助保持肢體關(guān)節(jié)功能位、翻身拍背等被動訓練;患者意識清醒后,結(jié)合其肌力情況,分等級、循序漸進地進行握拳、踝關(guān)節(jié)屈伸、床上踩踏運動及床邊相關(guān)訓練等康復干預,從而使患者肌力明顯提升,日常生活能力顯著改善。本研究結(jié)果顯示,觀察組ICU-AW發(fā)生率低于對照組,分析原因可能是由于基于4E模式的ICU早期康復干預可避免患者長期臥床,增加了患者的活動時間,減輕肌肉萎縮,降低了ICU-AW發(fā)生率。另外觀察組ICU譫妄發(fā)生率、ICU譫妄持續(xù)時間均優(yōu)于對照組,分析原因,基于4E模式的ICU早期康復干預,通過合理的訓練和干預,增加了患者的活動,有利于促進患者身體新陳代謝,排泄身體中堆積的鎮(zhèn)痛藥物,降低ICU譫妄發(fā)生率。同時,ICU早期康復干預可以幫助患者較好集中注意力,亦有利于緩解譫妄狀態(tài),減少譫妄持續(xù)的時間。
綜上所述,基于4E模式的早期康復干預可有效改善患者的肌力和日常生活能力,降低ICU-AW及譫妄發(fā)生率,減少譫妄持續(xù)的時間,此護理康復措施對ICU機械通氣患者的康復具有一定的指導意義。然而,本研究樣本量較小,隨訪時間偏短,無法體現(xiàn)出該康復措施的遠期效果,因此在今后的臨床護理實踐中有待進一步驗證。