STEPFUN程序在社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

李文婷 駱妍 王平 劉燕

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著全球糖尿病發(fā)病率逐年提高，糖尿病足發(fā)病率也有逐漸上升的趨勢(shì)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，15%～25%的糖尿病患者在其一生中將發(fā)生足潰瘍[2]。糖尿病足的預(yù)后差，治療費(fèi)用高，給患者和患者家屬帶來(lái)了極大的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-4]。糖尿病足危險(xiǎn)人群是指無(wú)活動(dòng)性潰瘍，但存在周圍神經(jīng)病變，伴或不伴足畸形或外周動(dòng)脈疾病，或足潰瘍病史，或下肢或足（部分）截肢史的糖尿病患者[5]。有研究表明，采取預(yù)防或延遲足部潰瘍的措施將大大減少糖尿病足發(fā)生的可能性[6]。3STEPFUN程序是由越南學(xué)者Nguyen等[7]設(shè)計(jì)的健康教育程序,在改善糖尿病足患者足部自我護(hù)理行為和足潰瘍上成效顯著。STEPFUN模式是以自我效能理論為指導(dǎo)，開展階段性（STEP）健康教育，包括60～75 min的小組理論及實(shí)踐授課（face to face education），糖尿病足預(yù)防護(hù)理包（ulcer prevention kit）以及3次定期的隨訪電話（normal telephone call）。本研究對(duì)社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群進(jìn)行STEPFUN程序干預(yù)，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年1—6月在南昌市東湖區(qū)下設(shè)的社區(qū)中有糖尿病足危險(xiǎn)的132例糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入條件：①符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》[8]中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥40歲；③長(zhǎng)期居住于所屬社區(qū)并在南昌市某醫(yī)院接受了至少2個(gè)月的治療和隨訪；④符合糖尿病高危足篩查標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）的糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為1級(jí)及以上[9]；⑤生活能自理；⑥可通過(guò)電話聯(lián)系。排除條件：①合并重要臟器功能不全或合并糖尿病急性并發(fā)癥者；②足部目前存在潰瘍者；③超過(guò)趾骨以上部位截肢史、下肢血管外科手術(shù)后患者；④精神病，語(yǔ)言溝通障礙；⑤嚴(yán)重視力障礙。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各66例。在研究過(guò)程中失訪10例，失訪率7.6%。最終完成本研究且數(shù)據(jù)完整者共122例，觀察組62例，對(duì)照組60例。對(duì)照組中男32例，女28例；年齡40～73歲，平均 60.38±7.44歲；病程：0～5年 23例，6～10年13例，大于10年24例。觀察組中男39例，女23例；年齡40～72歲，平均59.94±8.14歲；病程：0～5年26例，6～10年14例，大于10年22例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理批號(hào)：2021068），所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)的常規(guī)糖尿病日常管理服務(wù),為期6個(gè)月，包括參加糖尿病健康教育講座、疾病或用藥相關(guān)知識(shí)咨詢等,3個(gè)月后進(jìn)行1次隨訪，評(píng)估患者目前的足部護(hù)理情況，根據(jù)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師、糖足治療師協(xié)助處理。在此期間，患者有問(wèn)題可隨時(shí)咨詢就診。

1.2.2 觀察組 接受以STEPFUN模式為基礎(chǔ)的健康教育,為期6個(gè)月，具體措施如下。

（1）組建STEPFUN程序小組：STEPFUN程序小組由?？谱o(hù)士2名（獲得糖尿病專科護(hù)士證書），內(nèi)分泌醫(yī)師、醫(yī)技師、糖足治療師及營(yíng)養(yǎng)師各1名組成。小組各成員在本領(lǐng)域工作≥5年，各成員合作職責(zé)：內(nèi)分泌科醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病診斷和治療方案擬定；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)健康評(píng)估、干預(yù)及評(píng)價(jià)；醫(yī)技師、糖足治療師和營(yíng)養(yǎng)師提供各自領(lǐng)域的診斷、治療、咨詢服務(wù)。

（2）第一階段—小組理論及實(shí)踐授課：以8～10名研究對(duì)象為1個(gè)小組，在第1周接受60～75min的理論及實(shí)踐課程，理論授課形式包括播放視頻、PPT授課、現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)答，內(nèi)容涉及糖尿病足潰瘍的概述；日常足部護(hù)理的重要性；足部護(hù)理的知識(shí)；識(shí)別足部問(wèn)題。實(shí)踐授課包括糖足預(yù)防護(hù)理包的使用方法；現(xiàn)場(chǎng)示范足部護(hù)理措施；兩人一組，互相檢查對(duì)方足部護(hù)理行為，并相互評(píng)價(jià)。

（3）第二階段—糖尿病足預(yù)防護(hù)理包：小組授課結(jié)束后向研究對(duì)象發(fā)放糖尿病足預(yù)防護(hù)理包，包括足部護(hù)理手冊(cè)、A3紙打印的足部護(hù)理步驟指南和足部護(hù)理工具包（尼龍絲1根、溫度計(jì)1支、棉襪1雙、白色棉質(zhì)毛巾1條、鏡子1個(gè)、指甲鉗1枚、中性香皂1塊、放大鏡1個(gè)、中性潤(rùn)膚乳1瓶、雙足按摩示意圖1張），用于居家自我護(hù)理。

（4）第三階段—定期隨訪電話：干預(yù)后的第2、10、20周分別進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：①詢問(wèn)健康狀況；②再次講解足部護(hù)理步驟；③了解目前足部護(hù)理情況，遇到的困難或障礙；④提供咨詢或建議；⑤設(shè)定下一階段的目標(biāo)；⑥預(yù)約下次隨訪時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）糖尿病足知識(shí)問(wèn)卷：借助中文版糖尿病患者知識(shí)量表[10]的足部護(hù)理項(xiàng)目評(píng)定患者足部護(hù)理認(rèn)識(shí)情況。該量表包括糖尿病患者足部檢查、足部日常護(hù)理、趾甲修剪、足部問(wèn)題處理、鞋型選擇、足部皮膚干燥的處理6個(gè)維度，共24個(gè)條目，總分24分，得分越高，代表足部護(hù)理知識(shí)掌握的越好；量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.909。

（2）中文版諾丁漢足部護(hù)理評(píng)估量表：借助中文版諾丁漢足部護(hù)理評(píng)估量表[11]（Chinese Version of the Nottingham Assessment of Functional Footcare，CNAFF）評(píng)價(jià)糖尿病患者的足部護(hù)理行為狀況。量表共有24個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分為72分，得分越高，代表足部護(hù)理行為越好；得分≤45分，代表足部護(hù)理行為水平相對(duì)較低；量表Cronbach’sα系數(shù)為 0.77。

（3）足部情況：參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料[12-13]的基礎(chǔ)上，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)、聽取專家意見，自行設(shè)計(jì)足部評(píng)估表，評(píng)估表分為兩部分。第一部分根據(jù)IWGDF糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)情況分別賦值0～3分，得分越高，代表糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)更高。第二部分記錄足部皮膚狀況及趾甲狀況，包括皮膚干燥、皮膚開裂、趾甲清潔度等14個(gè)條目，每個(gè)條目符合計(jì)1分，不符合計(jì)0分，總分14分，得分越高，代表足部情況更嚴(yán)重。問(wèn)卷的內(nèi)容效度為0.78，重測(cè)信度r=0.897，Cronbach’sα值為 0.88。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t或t’檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25,P75）表示，組間中位數(shù)比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后糖尿病足知識(shí)問(wèn)卷得分比較

干預(yù)前，兩組的糖尿病足知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的糖尿病足知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組的糖尿病足知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后糖尿病知識(shí)問(wèn)卷得分的比較（分）

2.2 兩組干預(yù)前后CNAFF評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組的CNAFF評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的CNAFF評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組的CNAFF評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CNAFF得分的比較（分）

2.3 兩組干預(yù)前后足部情況比較

干預(yù)前，兩組的IWGDF糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及足部皮膚情況、趾甲狀況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的IWGDF糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)得分以及足部皮膚及趾甲狀況評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后足部情況的比較（分）

3 討論

在糖尿病足發(fā)生前，盡早地識(shí)別危險(xiǎn)人群并積極采取預(yù)防措施，可有效降低糖尿病足引起的截肢發(fā)生率[3]。健康教育是糖尿病足防治的一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)且有效手段，但多數(shù)糖尿病足危險(xiǎn)人群在醫(yī)院接受治療的時(shí)間相對(duì)少于在社區(qū)進(jìn)行居家自我治療的時(shí)間，而常規(guī)的社區(qū)健康教育缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)性，難以滿足患者足部自我護(hù)理需求。

3.1 STEPFUN程序能有效地提高社區(qū)糖尿病足危險(xiǎn)人群的糖尿病足知識(shí)水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后觀察組患者的糖尿病足知識(shí)問(wèn)卷得分高于對(duì)照組，與許華嬌等[14]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)樽晕倚苁谴偈箓€(gè)體采取正確行動(dòng)進(jìn)行自我管理的主要因素之一[15],提高自我效能可促使患者自主學(xué)習(xí)糖尿病足相關(guān)知識(shí)。以往的健康教育僅依靠言語(yǔ)勸說(shuō)，無(wú)法觸動(dòng)患者重視對(duì)糖尿病足知識(shí)的學(xué)習(xí)，而本研究采用的STEPFUN程序是基于自我效能感的4個(gè)影響因素全面開展的健康教育，在第1周的集體授課活動(dòng)中，由內(nèi)分泌科醫(yī)師和糖尿病?？谱o(hù)士進(jìn)行主講，結(jié)合幻燈片、視頻、體驗(yàn)道具等材料，配合糖尿病足預(yù)防護(hù)理包現(xiàn)場(chǎng)展示，使健康教育內(nèi)容形象、生動(dòng)，并充分發(fā)動(dòng)小組討論，易于患者理解接受。同時(shí)，在患者居家自主學(xué)習(xí)期間，對(duì)患者進(jìn)行了3次電話回訪，及時(shí)了解患者的問(wèn)題并給出適當(dāng)建議，促使患者主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而有效提高了糖尿病足知識(shí)水平。

3.2 STEPFUN程序能有效改善糖尿病足危險(xiǎn)人群的足部護(hù)理行為

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，參與STEPFUN程序的患者在干預(yù)6個(gè)月后足部護(hù)理行為得到了改善，與其他研究結(jié)果一致[7,16]。原因可能是STEPFUN程序能夠幫助患者充分認(rèn)識(shí)到自身的疾病狀態(tài)，引起其對(duì)糖尿病足的危險(xiǎn)因素的重視。如本研究問(wèn)卷調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者沒有檢查鞋子的習(xí)慣，還有部分患者對(duì)“洗腳前測(cè)量水溫”的重要性認(rèn)識(shí)不足，通過(guò)STEPFUN程序中的集體理論授課使患者充分認(rèn)識(shí)到以往足部護(hù)理知識(shí)的匱乏，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與到足部護(hù)理行動(dòng)中。同時(shí)，本研究還采取發(fā)放糖尿病足預(yù)防護(hù)理包和電話隨訪的方式，以確?；颊吣軌蜷L(zhǎng)期堅(jiān)持足部自護(hù)，養(yǎng)成良好的自護(hù)習(xí)慣，提高患者堅(jiān)持足部護(hù)理行為的信心。而接受常規(guī)健康教育的患者因缺乏對(duì)足部護(hù)理的全面認(rèn)知，在短時(shí)間內(nèi)沒有看到明顯效果就會(huì)放棄足部的自我護(hù)理行為，因此對(duì)照組患者足部護(hù)理行為改善不明顯。

3.3 STEPFUN程序能改善糖尿病足危險(xiǎn)人群的足部情況

根據(jù)干預(yù)后6個(gè)月的足部評(píng)估表結(jié)果可見，觀察組患者的足部情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明與常規(guī)教育相比，STEPFUN程序在降低足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素和改善足部情況方面，尤其是足部皮膚干燥、開裂、雞眼等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，與其他研究結(jié)果[17-18]相似。原因可能是，STEPFUN程序采取了理論授課與實(shí)踐指導(dǎo)、小組討論互動(dòng)等相結(jié)合的干預(yù)形式，干預(yù)措施具有多樣性和持續(xù)性，充分發(fā)揮自我效能對(duì)患者足部護(hù)理的強(qiáng)化作用，利于糖尿病足危險(xiǎn)人群主動(dòng)采取足部保護(hù)行動(dòng)。此外，本研究通過(guò)糖尿病足預(yù)防護(hù)理包、電話隨訪答疑的方式提供延續(xù)性專業(yè)支持，可在一定程度上避免足部潰瘍危險(xiǎn)因素的發(fā)生。

綜上所述，將STEPFUN程序應(yīng)用于糖尿病足危險(xiǎn)人群，可提高其足部護(hù)理知識(shí)和自護(hù)能力、降低糖尿病足發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究研究對(duì)象局限于城鎮(zhèn)社區(qū)居住的糖尿病足危險(xiǎn)人群，且干預(yù)時(shí)間較短，下一步將擴(kuò)大樣本量和來(lái)源，并延長(zhǎng)研究時(shí)間，繼續(xù)深入研究。