思維導(dǎo)圖式健康教育對患者出院準(zhǔn)備度干預(yù)效果的Meta分析

董靜 陳毓卓 王青 吳燕 季紅

隨著新的醫(yī)療改革方案的實施，醫(yī)療資源利用率提高，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率加快，患者平均住院時長縮短，這使得患者出院時往往還處于恢復(fù)期[1]。有研究表明，出院準(zhǔn)備度可以作為衡量患者是否做好出院準(zhǔn)備，是否掌握自我護理技巧和能力的指標(biāo)[2]。目前，國內(nèi)外研究者通過將思維導(dǎo)圖與健康教育相結(jié)合，打破傳統(tǒng)的健康教育模式，以提高患者的出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量。思維導(dǎo)圖屬于發(fā)散性思維的表達，采用圖文并重的技巧，是一種簡單高效又實用的思維工具，可以應(yīng)用于各個領(lǐng)域，改進后的學(xué)習(xí)能力和清晰的思維方式會改善人的行為表現(xiàn)[3]。思維導(dǎo)圖在護理領(lǐng)域已經(jīng)廣泛應(yīng)用，尤其在患者出院健康宣教中，但由于各研究差異較大，缺乏系統(tǒng)的評價。因此，本研究通過Meta分析的方法，探討思維導(dǎo)圖式健康教育對患者出院準(zhǔn)備情況的應(yīng)用效果，旨在為臨床護理工作中提高患者出院準(zhǔn)備情況提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除條件

1.1.1 納入條件 研究類型:隨機對照試驗；研究對象年齡≥18歲；出院前需要進行健康宣教的住院患者；干預(yù)措施:觀察組接受思維導(dǎo)圖式健康教育；對照組接受常規(guī)健康教育；結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)為出院準(zhǔn)備度；次要結(jié)局指標(biāo)包括出院指導(dǎo)質(zhì)量、護理滿意度、患者自護能力、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.1.2 排除條件 非中、英文；非護理干預(yù)措施的文獻；主要結(jié)局指標(biāo)無出院準(zhǔn)備度的文獻；重復(fù)發(fā)表；提供的數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法納入分析；會議或?qū)W位論文；計劃書、方案書。

1.2 檢索策略

計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、Web of Science、JBI、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索公式遵循自由詞與主題詞相結(jié)合的原則。英文檢索式：（mind mapping OR mind map OR The mind map）AND （Patient education OR Patient education nursing OR Patient teaching OR Nursing intervention） AND （Discharge preparation OR Discharge readiness OR Readiness for hospital discharge ）；中文檢索式：（思維導(dǎo)圖）AND（健康教育OR 健康宣教 OR 健康指導(dǎo)OR護理干預(yù)）AND（出院準(zhǔn)備OR出院準(zhǔn)備度）。檢索時間為自建庫至2022年4月。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立進行文獻篩選并交叉核對。先閱讀摘要初篩，對符合納入和排除條件的文獻進一步閱讀全文復(fù)篩。如遇到分歧，則與第3名研究人員討論。資料提取包括作者、年份、研究類型、樣本量、干預(yù)措施、評價工具、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名研究者采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版推薦的偏倚風(fēng)險工具對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價,如意見不一致由第3名研究者仲裁。評價內(nèi)容包括隨機順序、分配隱藏、盲法、結(jié)果完整性、選擇性報告、其他地方偏倚。每條標(biāo)準(zhǔn)以“風(fēng)險低”“風(fēng)險高”或“不清楚”進行評價。以上各標(biāo)準(zhǔn)完全滿足，則認為發(fā)生偏倚的風(fēng)險低，質(zhì)量等級為 “A”；部分滿足，則認為發(fā)生偏倚的風(fēng)險中等，等級為“B”；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，則認為發(fā)生偏移的風(fēng)險高，等級為“C”。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用Note Express軟件對文獻進行整理, 采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)提取,使用RevMan 5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）、計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或均數(shù)差（MD）、各效應(yīng)量以95%可信區(qū)間（95%CI）表示，取α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。采用χ2檢驗進行異質(zhì)性檢驗。 當(dāng)異質(zhì)性檢驗P＞0.1且I2＜50%時，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，認為異質(zhì)性較高，分析異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行 Meta 分析 。 如果P＜0.1 且無法判斷異質(zhì)性來源，則不進行Meta分析，僅采用描述性分析。當(dāng)納入研究≥10 項時，用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

初檢獲得文獻55篇，去除重復(fù)文獻后得到29篇，經(jīng)閱讀文題和摘要排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后獲得文獻16篇，進一步閱讀全文，排除主題不符、數(shù)據(jù)不全等的文獻4篇，最終納入文獻12篇[4-15]，患者共1181例。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

續(xù)表

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane 評價標(biāo)準(zhǔn)對納入的12篇文獻進行評價，7篇文獻質(zhì)量等級為“B”，5篇為“C”；整體文獻質(zhì)量不高。文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 文獻質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對出院準(zhǔn)備度的影響 納入的12項研究[4-15]都將出院準(zhǔn)備度作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間有明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=2.12，95%CI（1.23，3.01），P＜0.00001］，采用思維導(dǎo)圖式健康教育能夠提高患者的出院準(zhǔn)備度，見圖1。

圖1 出院準(zhǔn)備度的Meta分析

2.3.2 對出院指導(dǎo)質(zhì)量的影響 有9項研究[4,5,7-10,12,14-15]將出院指導(dǎo)質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間有明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=93%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計 學(xué) 意 義［SMD=1.66，95%CI（1.09，2.23），P＜0.00001］，運用思維導(dǎo)圖進行健康教育可以提高患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量，見圖2。

圖2 出院指導(dǎo)質(zhì)量的Meta分析

2.3.3 對護理滿意度的影響 有3項研究[6-7,12]將護理滿意度作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間無異質(zhì)性（P=0.99，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=4.42，95%CI（2.20，8.87），P＜0.0001］，采用思維導(dǎo)圖式健康教育可以提高護理滿意度，見圖3。

圖3 護理滿意度的Meta分析

2.3.4 對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 有2項研究[4,13]將患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間無異質(zhì)性（P=0.47，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.63，95%CI（0.27，1.48），P=0.29］，見圖4。

圖4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.3.5 對患者自護能力的影響 有2項研究[12,14]將自護能力作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間有明顯異質(zhì)性（P=0.0003，I2=92%），采用隨機效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=1.56，95%CI（0.08，3.04），P=0.04］，采用思維導(dǎo)圖式健康教育能增強患者自護能力，見圖5。

圖5 自護能力的Meta分析

2.3.6 敏感性分析 患者出院準(zhǔn)備度的Meta分析中有明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），將隨機效應(yīng)模型改為固定效應(yīng)模型進行敏感性分析［SMD=1.69，95%CI（1.54，1.84），P＜0.00001］兩種模型分析結(jié)果無本質(zhì)變化，說明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠，見圖6。其中，在徐麗芬等[9,15]的研究過程中觀察組有脫落病例。

圖6 出院準(zhǔn)備度敏感性分析

患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的Meta分析中存在明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=93%）,將隨機效應(yīng)模型改為固定效應(yīng)模型進行敏感性分析［SMD=1.38，95%CI（1.23，1.53），P＜0.00001］，兩種模型分析結(jié)果無本質(zhì)變化，說明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠，見圖7。

圖7 出院指導(dǎo)質(zhì)量敏感性分析

自護能力的Meta分析中有明顯異質(zhì)性（P=0.0003，I2=92%），將隨機效應(yīng)模型改為固定效應(yīng)模型進行敏感性分析［SMD=1.37，95%CI（0.98，1.77），P＜0.00001］, 兩種模型分析結(jié)果無本質(zhì)變化，說明Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)定可靠，見圖8。

圖8 自護能力敏感性分析

2.3.7 漏斗圖分析 以出院準(zhǔn)備度為例，進行漏斗圖分析，漏斗圖左右分布不對稱，說明存在發(fā)表偏倚的可能性較大。原因可能如下：一是部分研究中的隨機順序、分配隱藏都沒有明確的說明；二是只檢索了中英文文獻，可能因檢索不全面導(dǎo)致發(fā)生發(fā)表性偏倚。見圖9。

圖9 漏斗圖分析

3 討論

3.1 納入文獻方法學(xué)質(zhì)量

共納入12篇文獻,總體文獻質(zhì)量偏低。12篇文獻均報告了觀察組與對照組基線資料比較的結(jié)果,其中10篇文獻提到隨機分配方法；1篇文獻對被干預(yù)者使用盲法；12篇文獻均未提及分配隱藏方案。今后相關(guān)研究需完善方法學(xué)，進一步提高研究質(zhì)量。

3.2 思維導(dǎo)圖式健康教育對患者出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、護理滿意度及自護能力的影響

出院準(zhǔn)備度是本次研究的主要指標(biāo)。Meta分析顯示：應(yīng)用思維導(dǎo)圖對出院患者進行健康教育可以提高患者的出院準(zhǔn)備度［SMD=2.12，95%CI（1.24，3.00），P＜0.00001］、出院指導(dǎo)質(zhì)量［SMD=1.66，95%CI（1.09，2.23），P＜0.00001］、護理滿意度［OR=4.42，95%CI（2.20，8.87），P＜0.0001］、自 護 能 力［SMD=1.37，95%CI（0.98，1.77），P＜0.00001］，說明將思維導(dǎo)圖與臨床出院指導(dǎo)相結(jié)合是一種科學(xué)、有效的方法。有研究表明，出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度有著密切聯(lián)系，出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，患者出院的準(zhǔn)備情況越好[16]。但目前出院指導(dǎo)太過于程序化，健康教育方法也缺乏科學(xué)有效性，出院指導(dǎo)質(zhì)量普遍偏低[17]。臨床實踐中，思維導(dǎo)圖式健康教育也可以采用多種形式，如流程圖版、文字版、圖畫版、視頻版思維導(dǎo)圖，可以顯著提高患者出院指導(dǎo)質(zhì)量以及護理滿意度，是科學(xué)有效的可視化健康教育工具[18]。使用思維導(dǎo)圖可以簡化復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語，利用思維導(dǎo)圖的邏輯思路和樹狀關(guān)系對患者健康宣教，既可以幫助護士理清思路，便于記憶，還可以使用簡易的圖畫及豐富的色彩吸引患者注意力、強化記憶，提高出院后自護能力[19]。建議在臨床工作中實施思維導(dǎo)圖式健康教育時，要根據(jù)患者年齡、文化水平、疾病特點等，采用適合的方式進行。

3.3 思維導(dǎo)圖式健康教育對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

涉及此指標(biāo)的研究只有2篇，可能存在偏倚較大，因此Meta分析顯示：［OR=0.63，95%CI（0.27，1.48），P＞0.05］,應(yīng)用思維導(dǎo)圖對出院患者進行健康教育，對降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著影響。本研究結(jié)果雖并未證明思維導(dǎo)圖能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對于患者康復(fù)有著不利的影響，所以積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥尤為重要。在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上運用圖文并茂的思維導(dǎo)圖，將關(guān)鍵部分清晰展現(xiàn)出來，有利于患者清晰地理解內(nèi)容，提高其對疾病知識的掌握[20]。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥是出院準(zhǔn)備的重要目標(biāo)之一，可以減低患者再入院率，提高患者生活質(zhì)量。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因較為復(fù)雜，可能由多種因素共同作用引起，其中患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)及吸煙飲酒等生活習(xí)慣均是引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的影響因素[21-22]。思維導(dǎo)圖式健康教育對患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響還有待進一步研究。

4 小結(jié)

運用思維導(dǎo)圖對出院患者進行健康教育，可以提高出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、護理滿意度及自護能力，但對降低并發(fā)癥發(fā)生率影響尚不明確。本次Meta分析納入的文獻全為中文，且文獻質(zhì)量偏低，大部分文獻未對干預(yù)者、被干預(yù)者、結(jié)果測評者實施盲法，干預(yù)持續(xù)時間有差異且大部分研究樣本數(shù)量較少，會影響 Meta分析的結(jié)果。因此今后還需進一步開展思維導(dǎo)圖式健康教育對患者出院準(zhǔn)備影響的高質(zhì)量RCT研究，制訂更加規(guī)范的干預(yù)計劃，提供更加科學(xué)、客觀、真實的證據(jù)以為臨床所應(yīng)用。