負壓傷口療法聯(lián)合藻酸鹽敷料治療慢性傷口有效性的Meta分析

申嘉麗 陳麗娟 江鴻展 林慧慧

慢性傷口是指因各種原因?qū)е聜谟铣^正常愈合曲線，4～8周仍未愈合的傷口，常見的原因包括糖尿病、下肢靜脈潰瘍、壓力性損傷等[1]。隨著人口老齡化的加重，慢性傷口的患病率呈不斷上升的趨勢[2]，據(jù)統(tǒng)計，全球每年受慢性傷口困擾的人數(shù)約占總?cè)藬?shù)的1%[3]。在臨床護理中，慢性傷口經(jīng)常得不到適當(dāng)?shù)奶幚?，其治療有效率只維持在40%～50%[4-5]，因此探索有效處理慢性傷口的方法至關(guān)重要。負壓傷口療法（negative pressure wound therapy，NPWT）是一種新式傷口治療技術(shù)，利用對傷口的持續(xù)負壓吸引減輕組織水腫、促進肉芽組織生長而加速傷口的愈合，但有研究稱NPWT的治療過程有可能加大感染概率，從而影響創(chuàng)面愈合[6]。藻酸鹽敷料可以保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，又可限制細菌生長繁殖，預(yù)防感染[7]。因此有學(xué)者開始探究NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料治療慢性傷口的有效性，但目前NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料治療慢性傷口多為小樣本的臨床研究，缺乏其治療效果的系統(tǒng)評價分析。本研究對NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料治療慢性傷口隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，旨在為NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入條件及排除條件

納入條件：①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象為慢性傷口的患者，包括糖尿病足、下肢靜脈潰瘍、感染性傷口、難愈性燒傷等；③文獻對慢性傷口有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④干預(yù)措施，干預(yù)組實施NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料，對照組采用常規(guī)換藥或僅使用NPWT治療；⑤發(fā)表語言為中文或英文。排除條件：①重復(fù)發(fā)表的文獻；②組間基線資料沒有可比性；③無法全文獲取的文獻；④無完整數(shù)據(jù)或無法利用的文獻。

1.2 療效評價指標(biāo)

①傷口愈合時間；②傷口換藥次數(shù)；③傷口愈合等級；④傷口pH值等。

1.3 文獻檢索

計算機檢索Cochrane Library、Web of Science、Embase、PubMed、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文期刊庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)平臺庫（Wanfang Data）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2021年12月30日。同時，追蹤納入的參考文獻，并檢索灰色文獻進行補充。檢索詞為主題詞和自由詞相結(jié)合。中文檢索關(guān)鍵詞為“負壓”“負壓治療”“負壓引流”“藻酸鹽敷料”“藻酸鹽”“慢性傷口”；英文檢索關(guān)鍵詞為“Negative Pressure Wound Therapy” “alginate dressing”“Chronic wounds”。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

2名研究組人員按照上述納入與排除條件獨立完成文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，再對納入文獻的參考文獻進行追蹤。資料提取內(nèi)容包括作者姓名、文獻名稱、發(fā)表年份、期刊、國家、患者年齡、樣本量、傷口類型、干預(yù)措施、干預(yù)時間、治療頻次、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果等，信息提取完畢，交叉進行核對。出現(xiàn)異議，2名研究組人員討論確定信息或請第3名研究者裁決。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者應(yīng)用Cochrane評價手冊獨立評價納入隨機對照試驗的文獻質(zhì)量,如有分歧，則通過討論或咨詢第3名研究人員予以解決。評估內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、參與者及研究者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報道及其他偏倚來源。評價者需要對每項內(nèi)容做出“低風(fēng)險”“不清楚”和“高風(fēng)險”的判斷。完全滿足各項指標(biāo)，發(fā)生偏倚的可能性低；滿足部分指標(biāo)，發(fā)生偏倚的可能性中等；完全不滿足各項指標(biāo)，發(fā)生偏倚的可能性高，依據(jù)這種評價標(biāo)準(zhǔn)，將文獻質(zhì)量分別評為A級、B級、C級。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.4軟件對納入的文獻進行統(tǒng)計學(xué)分析，使用加權(quán)均數(shù)差值（weighted mean difference,WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（standardized mean difference,SMD）作為計量資料的效應(yīng)統(tǒng)計量，使用優(yōu)勢比（odds ratio,OR）作為二分類資料的效應(yīng)統(tǒng)計量，并計算各效應(yīng)量的95%置信區(qū)間（confidence intervai,CI）。若P＞0.1，I2＜50%可認為異質(zhì)性較小，若P≤0.1，I2≥50%可認為異質(zhì)性較大。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；反之，通過敏感性分析或亞組分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，并選用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

初步檢索出相關(guān)文獻330篇，其中中文文獻151篇，英文文獻179篇。剔除重復(fù)內(nèi)容文獻102篇，剩余228篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要納入14篇閱讀全文，其中4篇因基線資料無可比性被排除，1篇因結(jié)局指標(biāo)不含本研究評價的結(jié)局指標(biāo)被排除，最終篩選出符合納入、排除條件的文獻共9篇，篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

納入文獻的基本特征見表1。共納入9篇[8-16]文獻，總樣本量662例，其中干預(yù)組333例，對照組329 例。所有研究均對干預(yù)措施、干預(yù)時間進行了詳細描述，且有明確的結(jié)局指標(biāo)，其中9篇文獻的質(zhì)量評價等級均為B級。

表1 納入文獻基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

根據(jù)納入、排除條件共納入9篇[8-16]文獻，納入的傷口均為慢性傷口，由于負壓引流的壓力設(shè)置、吸引時間等具體方案相同，對結(jié)論論證強度有一定影響。在納入的文獻中，9篇[8-16]文獻質(zhì)量均為B級（見表2），總體質(zhì)量中等。9篇文獻中，3篇[9,10,15]文獻說明采用隨機數(shù)表法進行隨機分組，1篇[14]文獻未說明要隨機分組，其余文獻[8,11-13,16]均說明具體采用的隨機分組方法；所以文獻均未提及是否分配隱藏；所有文獻均未說明是否應(yīng)用盲法；在多數(shù)研究實際操作中無法完全做到雙盲，可能會使最終結(jié)果存在一定的偏倚，見圖2。

圖2 納入文獻偏倚風(fēng)險匯總圖

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 傷口愈合情況 納入的9篇[8-16]文獻中有4篇[10,13-14,16]描述了患者給予NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料技術(shù)的傷口甲級愈合情況，各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.99），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，干預(yù)組傷口甲級愈合情況高于對照組[OR=4.69，95%CI（2.56， 8.57）]，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖3。

2.4.2 傷口愈合率 納入的9篇文獻[8-16]中有2篇[9,11]描述了患者給予NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料技術(shù)的傷口愈合率，各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.53），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，干預(yù)組傷口愈合率高于對照組[OR=5.02，95%CI（2.16，11.67）]，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖4。

圖4 NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料對慢性傷口愈合率的影響

2.4.3 傷口愈合時間 納入的9篇[8-16]文獻中有8篇[8-15]描述了慢性傷口的患者的愈合時間，各研究間異質(zhì)性較大（I2=73%，P=0.0005）,故采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組傷口愈合時間短于對照組[WMD=-9.23， 95%CI（-10.11，-8.35）]，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見圖5。

圖5 NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料對慢性傷口愈合時間的影響

亞組分析：本研究納入的文獻異質(zhì)性明顯，以傷口具體類型分為難愈合性燒傷創(chuàng)面和混合慢性感染傷口兩個亞組，結(jié)果顯示，兩組樣本異質(zhì)性明顯降低，提示傷口類型可能為本組異質(zhì)性來源見圖6。

圖6 NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料對慢性傷口愈合時間影響的亞組比較

2.4.4 傷口換藥次數(shù) 納入的9篇[8-16]文獻中有6篇[8-12,15]描述了慢性傷口的患者的換藥次數(shù)，各研究間異質(zhì)性較大（I2=72%，P=0.003）,故采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組傷口換藥次數(shù)少于對照組[WMD=-2.61， 95%CI（-3.06，-2.15）]，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見圖7。

圖7 NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料對慢性傷口換藥次數(shù)的影響

亞組分析：本研究納入的文獻異質(zhì)性明顯，以患者年齡是否＞45歲分為兩個亞組，結(jié)果顯示，兩組樣本異質(zhì)性明顯降低，提示年齡可能為本組異質(zhì)性來源，見圖8。

圖8 NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料對慢性傷口換藥次數(shù)影響的亞組比較

2.4.5 傷口pH值 納入的9篇[8-16]文獻中有3篇[10,12,15]描述了患者給予NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料技術(shù)的傷口pH值，各研究間異質(zhì)性結(jié)果顯示（I2=61%，P=0.07），故采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示，干預(yù)組傷口pH值低于對照組[WMD=-0.82，95%CI（-1.08， -0.57）]，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖9。

圖9 NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料對慢性傷口創(chuàng)面pH值的影響

2.5 發(fā)表偏倚風(fēng)險評估

對納入的文獻進行發(fā)表偏倚風(fēng)險評估，漏斗圖結(jié)果顯示散點集中、大致對稱，提示發(fā)表偏倚較低，見圖10。

圖10 漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量中等

本研究納入Meta分析的9篇文獻均為隨機對照試驗，文獻質(zhì)量評價等級均為B級，均明確規(guī)定了研究對象的納入及排除條件，且各研究間干預(yù)措施、干預(yù)時間、治療頻次、結(jié)局指標(biāo)及測量方法較一致，異質(zhì)性低，不存在選擇性報告研究結(jié)果。因此，納入本研究的文獻質(zhì)量中等，Meta分析結(jié)果較為可靠。

3.2 NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料可提高慢性傷口愈合率及傷口愈合效果

慢性傷口常常表現(xiàn)為疼痛、功能喪失、活動能力下降，且傷口遷延不愈，有時長達數(shù)十年，甚至終生，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量[17]。慢性傷口的愈合常與營養(yǎng)、血液供應(yīng)、肉芽組織的生長、傷口的溫度和濕度等因素有關(guān)。NPWT可以加強創(chuàng)面血液循環(huán)，促進肉芽組織生長，促進細胞增殖、組織修復(fù)[18]。藻酸鹽敷料可以機械壓迫止血和促進凝血，減少創(chuàng)面水、鹽與營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，限制細菌在創(chuàng)面上生長繁殖，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進上皮生長[19-20]。本研究Meta分析結(jié)果顯示，NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料可提高慢性傷口愈合率和愈合效果。

3.3 NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料可縮短慢性傷口愈合時間,減少換藥次數(shù)

慢性傷口具有病程長、遷延不愈且容易復(fù)發(fā)的特點，使慢性傷口的治療周期延長，醫(yī)療負擔(dān)沉重，給醫(yī)務(wù)工作者帶來了極大的困擾[21]。因此，加快傷口愈合、減少換藥次數(shù)在慢性傷口的治療中非常重要。本研究Meta分析結(jié)果顯示，NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料治療使慢性傷口愈合時間縮短，換藥次數(shù)減少。

3.4 NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料可降低慢性傷口pH值

有研究表明[22]，弱酸性的傷口環(huán)境有利于抑制細菌生長、刺激組織增殖，從而促進傷口愈合,而引起傷口感染的多數(shù)病原菌生長的最佳pH值為7.2～7.4[23]，前期的預(yù)試驗中也發(fā)現(xiàn)，感染傷口滲液pH值多在7.8～8.8，而傷口生長良好的滲液pH值?！?.0[24]，本研究Meta分析結(jié)果顯示，NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料可以降低慢性傷口pH值，有利于傷口愈合。

4 小結(jié)

相比于常規(guī)的換藥或單獨NPWT治療，NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料技術(shù)更有利于促進慢性傷口創(chuàng)面的愈合，縮短愈合時間，減少換藥次數(shù)，并降低創(chuàng)面的pH值。本研究只檢索中、英文文獻，未檢索其他語種數(shù)據(jù)庫，文獻資料不全面；文獻篩選不可避免地存在選擇誤差、抽樣誤差；納入的文獻雖然均為隨機對照試驗，但研究設(shè)計不夠嚴謹，均未描述盲法及分配方案的隱藏，文獻質(zhì)量中等。因此，今后還需要更多大樣本、多中心、設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照實驗，為NPWT聯(lián)合藻酸鹽敷料治療慢性傷口提供更可靠的證據(jù)支持。