高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的影響因素分析

熊穎 熊雪蓮 鄒琴燕

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段和下緣，到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，低于胎兒先露部分[1]。前置胎盤具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，如果不及時(shí)治療，將對母嬰的生命構(gòu)成威脅，是妊娠晚期陰道出血的較常見原因，也是妊娠晚期較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。既往研究顯示[3]，造成前置胎盤的因素有多次妊娠、盆腔炎史、多次人工流產(chǎn)以及多次刮宮等，子宮內(nèi)膜受損，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜萎縮性疾病，造成子宮蛻膜發(fā)育不全、供血不足，為了吸收足夠的營養(yǎng)，將胎盤區(qū)擴(kuò)大到子宮下部，部分胎盤絨毛穿透蛻膜侵入子宮肌層形成可植入胎盤。既往研究表明[4]，前置胎盤危害性較大，多數(shù)患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏典型性，隨著孕周的增加，陰道出血、休克、胎兒缺氧發(fā)生率較高。因此本研究對高齡產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析，對不同影響因素采取有效措施，進(jìn)行針對性預(yù)防，以減少高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤，改善妊娠結(jié)局，保障母嬰生命健康。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2019年6月—2021年11月江西省婦幼保健院產(chǎn)科高齡產(chǎn)婦140例為調(diào)查對象，納入條件：①均為高齡產(chǎn)婦；②均能夠積極配合研究相關(guān)內(nèi)容；③所有產(chǎn)婦的臨床資料齊全。排除條件：①伴有惡性腫瘤、凝血功能異常者；②伴有精神疾病、語言功能異常無法正常交流者；③血小板減少、胎盤早剝者。本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20204479Z），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法

通過自制問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷調(diào)查前參與本研究的調(diào)查人員需要接受培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷調(diào)查時(shí)注意說話的方式和方法，嚴(yán)格遵循統(tǒng)一的指導(dǎo)方針，并告知患者本研究僅為科學(xué)研究，完全保密，以減少患者的疑慮，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

搜集前置胎盤高齡產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、BMI、分娩史、流產(chǎn)史、胎次、文化水平、戶口所在地、瘢痕子宮、盆腔炎及孕期并發(fā)癥，單因素分析高齡產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生的相關(guān)因素，再對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析[5]。

1.4 質(zhì)量控制

搜集臨床數(shù)據(jù)前應(yīng)明確本研究的目的及意義，并嚴(yán)格遵循隱私保密的原則，以最大限度地消除研究對象的疑慮，以更真實(shí)、完整地反映患者的情況。資料經(jīng)專人錄入、審核、提交，并進(jìn)行二次錄入和校驗(yàn)。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對各實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的單因素分析

140例高齡產(chǎn)婦中26例發(fā)生前置胎盤，發(fā)生率為18.57%。單因素分析結(jié)果顯示，高齡產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生率與年齡、BMI、流產(chǎn)史、文化水平、戶口所在地及盆腔炎情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分娩史、胎次、瘢痕子宮、孕期并發(fā)癥是高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的單因素分析

續(xù)表

2.2 高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的多因素分析

以高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤為因變量，以分娩史、胎次、瘢痕子宮、孕期并發(fā)癥為自變量，賦值情況見表2，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有分娩史、有瘢痕子宮、有孕期并發(fā)癥是高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤影響因素的賦值情況

表3 高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的多因素Logistic回歸分析

3 討論

前置胎盤是孕婦的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著母嬰的生命安全。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道前置胎盤的發(fā)生率為0.24%～1.57%，國外文獻(xiàn)報(bào)道前置胎盤的發(fā)生率為0.28%～1.97%[6-7]。前置胎盤發(fā)病率高的原因可能與不同地區(qū)和國家缺乏準(zhǔn)確的定義、診斷時(shí)間、分期方法、婚姻統(tǒng)計(jì)和節(jié)育政策，以及同一研究區(qū)域患者的交叉統(tǒng)計(jì)有關(guān)[8-9]。前置胎盤附著于子宮下部，其下緣到達(dá)或覆蓋子宮頸的內(nèi)部開口，該部位肌層薄弱，導(dǎo)致子宮收縮力差，剝離面上的血竇無法收緊閉合[10-11]。前置胎盤容易發(fā)生胎盤粘連、產(chǎn)后出血、貧血和死胎等，增加剖宮產(chǎn)和輸血的概率[12]。因此，前置胎盤必須及早診斷和治療，以減少其對圍產(chǎn)期產(chǎn)婦及嬰兒的不良影響[13]。

多因素Logistic回歸分析顯示，有分娩史、有瘢痕子宮、有孕期并發(fā)癥是高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤的影響因素，從本研究結(jié)果看出，高齡產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤受到的影響因素較多，且不同因素能相互作用及影響。①瘢痕子宮。有研究認(rèn)為[14-15]，隨著時(shí)間的推移子宮內(nèi)膜的損傷和女性子宮手術(shù)切口增生性瘢痕的逐漸形成，最終前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率增高。一方面，女性子宮瘢痕的子宮肌層和子宮內(nèi)膜局部組織缺損，如果受精卵的著床位置在缺損處，蛻膜化可能不充分，絨毛會(huì)侵入子宮肌層，從而致使胎盤植入或胎盤粘連。另一方面，再次妊娠的胎盤成熟附著于女性子宮下段或?qū)m頸的增生性瘢痕處，妊娠晚期就不太容易移動(dòng)到宮底，最終造成妊娠中期前置胎盤狀態(tài)，逐漸形成前置胎盤[16-17]。研究表明[18-19]，鑒于瘢痕子宮患者二次妊娠并發(fā)前置胎盤，常伴有胎盤植入、彌漫性血管內(nèi)凝血、難治性產(chǎn)后出血、子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥，以及不良的新生兒結(jié)局。加之全面三胎政策的開放，產(chǎn)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)要嚴(yán)格控制初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征。無剖宮產(chǎn)指征的孕婦應(yīng)盡可能選擇陰道試產(chǎn)，以盡量減少再次分娩時(shí)前置胎盤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而改善母嬰結(jié)局。②分娩史。以往有關(guān)孕婦在剖宮產(chǎn)與前置胎盤及胎盤植入的相關(guān)性分析顯示，在正常孕婦伴有前置胎盤的情況下，存在5%的可能出現(xiàn)胎盤植入的情況；1次剖宮產(chǎn)史再次妊娠合并前置胎盤，存在24%的可能出現(xiàn)胎盤植入的情況，4次或更多的剖宮產(chǎn)史再次妊娠合并前置胎盤，胎盤植入的概率高達(dá)67%[20-21]。可能原因?yàn)?，有分娩史的孕婦，一方面，剖宮產(chǎn)后子宮切口部位的皮膚組織會(huì)自行修復(fù)，造成瘢痕部位的內(nèi)膜層和肌層破壞，而在子宮瘢痕部位，內(nèi)膜和內(nèi)膜腔無法正常生長，由于胎兒未得到充足的供血，胎兒的絨毛和胎盤會(huì)侵入子宮內(nèi)膜，使子宮頸內(nèi)口增大，從而造成胎盤植入及前置胎盤[22-23]；另一方面，由于多次分娩、剖宮產(chǎn)會(huì)對子宮內(nèi)膜造成損害，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)炎癥，或是出現(xiàn)萎縮性疾病，導(dǎo)致受精卵植入時(shí)出現(xiàn)缺血性貧血，而此時(shí)胎盤也會(huì)產(chǎn)生代償?shù)膮^(qū)域，以獲取充足的養(yǎng)分，從而致使前置胎盤[24-25]。③孕期并發(fā)癥。由于妊娠并發(fā)癥發(fā)病的多樣性和復(fù)雜性，各種妊娠并發(fā)癥早期的漏診甚至誤診，在并發(fā)癥多種因素共同作用下，會(huì)造成子宮內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，子宮蛻膜異常生長，受精卵著床時(shí)供血不足，胎盤區(qū)擴(kuò)大到子宮下部，以吸收足夠的營養(yǎng)，導(dǎo)致前置胎盤[26]。因此，本研究應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員依據(jù)引發(fā)高齡產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生的影響因素進(jìn)行針對性干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)孕婦管理，以減少高齡產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生，改善分娩結(jié)局。在前置胎盤和胎盤植入的產(chǎn)前診斷中，特別是大多數(shù)既往有剖宮產(chǎn)史或子宮瘢痕的女性，更應(yīng)注意胎盤植入的發(fā)生。本研究建議有剖宮產(chǎn)史的孕婦，可在孕前行超聲或增強(qiáng)超聲檢查，了解瘢痕愈合情況，及早預(yù)防、診斷和治療，指導(dǎo)再次妊娠時(shí)間，妊娠后應(yīng)定期進(jìn)行超聲檢查，及早診斷，避免母嬰相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)提醒和督促醫(yī)護(hù)人員術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提高手術(shù)技巧。

綜上所述，高齡產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生影響因素較多，應(yīng)根據(jù)不同患者的特點(diǎn)和影響因素進(jìn)行針對性干預(yù)，加強(qiáng)孕婦管理，做到早篩查、早診斷、早治療，減少高齡產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生。但本研究限于時(shí)間問題，納入病例數(shù)較少，再加上處理、錄入時(shí)可能存在人為誤差，需要進(jìn)一步研究與探討。